An analysis of antimicrobial resistance of opportunistic microbiota, causative agents of urethritis of bacterial-chlamydial etiology

Клиническая симптоматика хламидийной инфекции различна – от острой до латентной. Chlamydia trachomatis, являясь одним из этиопатогенов воспаления мочеполовой системы, клинически схожа с неспецифическими проявлениями заболеваний мочеполовых органов.

Инфекции органов малого таза, вызванные C. trachomatis, в основном проявляются в подострой, хронической или персистентной форме, реже отмечаются острые воспалительные процессы. Клинические проявления и патогенез заболевания зависят как от времени с момента инфицирования, дозы патогена, так и от выраженности местных и общих иммунных реакций организма человека. 

Инфекции органов малого таза, вызывающие хронические воспалительные заболевания половой системы, занимают одно из лидирующих положений в инфекционной патологии, оказывающих негативное влияние на репродуктивное здоровье населения

Важную роль в развитии хронических смешанных урогенитальных инфекций играют и вирусы. Так, например, вирус простого герпеса (ВПГ) может быть причиной возникновения уретритов, микст-инфекция вируса простого герпеса с грамотрицательной микробиотой усиливает вирулентные свойства каждого участника инфекционного процесса и является причиной развития устойчивости возбудителей к химиотерапии. По литературным данным отечественных исследователей герпетические поражения уретры обнаруживаются в 42,4-46,6% инфекций у мужчин с рецидивирующим генитальным герпесом

Терапия воспалительных процессов при урогенитальных заболеваниях у мужчин и женщин является актуальной проблемой. Выбор антибиотиков для лечения в основном проводится эмпирически с учетом локальных данных о структуре возбудителей и их антибиотикорезистентности, при этом учитывая тяжесть состояния такой категории больных. Тем не менее без лабораторных данных не следует приступать к лечению пациентов с клиникой инфекционного процесса, в равной мере, как и у больных, относящихся к группе высокого риска, т.к. данный подход может увеличить вероятность развития токсических реакций и суперинфекции с развитием дисбиоза и антибиотикорезистентностью микроорганизмов.

Общеизвестно, что развитие устойчивости к антибактериальным препаратам зависит от штаммов-микроорганизмов, обладающих определенными фенотипическими свойствами и от территории, на которой они циркулируют. По данным ряда авторов, высокую чувствительность в отношении энтеробактерий, кокковых и других инфекционных агентов, вызывающих инфекционные процессы урогенитального тракта отмечена у фторхинолонов. По данным Zhanel и соавт., терапевтический эффект действия отмечают у ципрофлоксацина за изоляты Escherichia coli, Staphylococcus spp. и Klebsiella pneumoniae. Устойчивость к антибактериальным препаратам вышеназванных штаммов микроорганизмов отмечалась в диапазоне от 5,5% до 9,7%. При этом чувствительность выделенных штаммов к ципрофлоксацину превышала 90%. Высокий уровень устойчивости штаммов E. coli, S. aureus и K. pneumoniae к ампициллину, к бета-лактамным антибиотикам и фторхинолонам отмечается в последнее время

Возникновение мультирезистентных штаммов является актуальным вопросом практического здравоохранения. Ряд авторов, проводивших изучение резистентности энтерококков к фторхинолонам, макролидам, тетрациклинам, аминогликозидам и пенициллинам, отмечали высокую частоту выделения изолятов с множественной устойчивостью (62%). К таким антибиотикам как макролиды, фторхинолоны, пенициллины и имипенему мультирезистентные штаммы проявляли умеренную резистентность

В настоящей работе представлены результаты изучения активности антибиотиков в отношении штаммов E. coli, K. pneumoniae и Staphylococcus spp., выделенных из клинического материала у мужчин с бактериально-хламидийным уретритом, а также определены штаммы условно-патогенных микроорганизмов устойчивых к протестированным антимикробным препаратам.

Цель работы: изучение спектра ассоциативной микробиоты при хронических течениях хламидийных уретритов с определением уровня антибиотикорезистентности выделенных штаммов микроорганизмов.

Выделение и идентификацию клинических штаммов проводили согласно действующим рекомендациям (Приказ №535 МЗ РФ, Приказ 464н МЗ РФ от 2021г.) с использованием дифференциально-диагностических сред и микротест-систем для биохимической идентификации выделенных культур производства НПО «Питательные среды» (г. Махачкала) ФГУП «Микроген», на базе лаборатории «Клинической микробиологии» НПП «Питательные среды» г. Махачкала. Определение чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам проводили диско-диффузионным методом согласно методическим указаниям (МУК 4.2.1890-04). В работе использованы диски с антибиотиками производства НИЦФ г. Санкт-Петербург. 

В исследование включены культуры E. coli, K. pneumoniae и Staphylococcus spp., выделенные из клинического материала, взятого у пациентов с уретритами (n = 383), обратившихся в специализированные урологические центры. Средний возраст обследованных мужчин составил 38,5±1,2 лет. С применением качественного и количественного методов (секторный метод Гольда) выделено и изучено 865 штаммов микроорганизмов, выделенных из соскобов уретры, сока предстательной железы и/или первой порции мочи. В изученных образцах мочи была определена степень бактериурии, за инфекционный принимали титр 10-4   КОЕ/мл и выше.

Детекцию ДНК C. trachomatis проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), с определением титра антител в иммуноферментном анализе (ИФА) используя отечественные коммерческие специфические наборы, в соответствии с рекомендациями по применению производителя

Статистическая обработка результатов исследования была проведена с использованием программы Биостат - 4.03. Численные показатели представлены через среднее со стандартными отклонениями (M±m). Для проверки гипотез использован t-критерий Стьюдента. Критическим считался уровень статистической значимости p <0,05.

Установлено, что в подавляющем большинстве случаев у мужчин с диагнозом уретрит хламидийной этиологии C. trachomatis встречалась в виде смешанной – инфекции хламидийно-бактериального (42,6%), хламидийно-вирусного (30,1%) и хламидийно-грибкового (17,4%) характера. Из клинического материала культуральным методом выделялась бактериальная микробиота – K. pneumoniae, E. coli и Staphylococcus spp.

Из образцов мочи было выделено и идентифицировано 345 штаммов, из них K. pneumoniae в 82 (23,8%) случаях, штаммы E. сoli и Staphylococcus spp. обнаруживались в 157 (45,5%) и 66 (19,1%) случаях соответственно. Микроорганизмы других таксономических групп встречались реже – 36 штаммов, что составило 11,3% от выделенных культур. В изученных образцах мочи была определена степень бактериурии, за инфекционный титр принимали 10-4 и выше.

По результатам исследования соскобов из уретры выделено 393 штамма, из них 54 (13,7%) штамма K. pneumoniae, 36 (9,2%) штаммов E. coli и 279 (71,0%) штаммов S. aureus. Другие уропатогены суммарно встречались реже в 6,1% (24 штамма).

Показатели антибиотикограммы уропатогенов выделенных у обследованных мужчин к протестированным антибактериальным препаратам, не выявили статистически достоверных различий (таблица 1).   

Из представленных в таблице 1 данных видно, что наиболее выраженной чувствительностью в отношении изученных штаммов K. pneumoniae, E. coli и S. aureus проявляли препараты ципрофлоксацин и гентамицин. Высокая чувствительность E. coli отмечалась к гентамицину 48,7% и 36,5% штаммов к ципрофлоксацину. В случае с K. pneumoniae 56,9% изолятов были чувствительны к ципрофлоксацину и 46,6% к гентамицину. Штаммы S. aureus обладали чувствительностью к ципрофлоксацину – 59,7% шт. и гентамицину – 53,7% шт. Устойчивость была выявлена к рулиду и доксициклину: K. pneumoniae – рулид 92,9%, доксициклин – 84,4%; E. coli – рулид 93,4%, доксициклин – 74,4%; S. aureus – рулид 90,9%, доксициклин – 66,4% штаммов.

Данные ассоциированной резистентности штаммов E. coli, K. pneumoniae и S. aureus к антибактериальным препаратам представлены в таблицах 2, 3.

Большинство штаммов E. coli устойчивых к ампициллину были не чувствительны к рулиду (98%), а наиболее выраженной чувствительностью обладал гентамицин (28%). Резистентные к рофецину E. coli были чувствительны к гентамицину (27%) и ципрофлоксацину (37%), а устойчивость отмечали к рулиду (98%) и доксициклину (75%). Изоляты, резистентные к доксоциклину и рулиду (86%), были чувствительны к гентамицину (30%). E. coli устойчивые к гентамицину были чувствительны к ципрофлоксацину (47%) и в то же время устойчивы к рулиду (98%) и доксициклину (84%). А не устойчивые к рулиду культуры были отмечены как гентамицин чувствительные (27%) и резистентные к доксициклину (66%). Относительно штаммов E. coli устойчивых к ципрофлоксацину отмечалась умеренная чувствительность к гентамицину в 28% случаев и устойчивость к рулиду у 96% выделенных культур. Ломефлоксацин резистентные штаммы E. coli были чувствительны к гентамицину в 38% и в то же время устойчивы к рулиду  (94%) (таблица 2).

Так, K. pneumoniae устойчивые к ампициллину были также не чувствительны и к рулиду (98%) и к доксициклину (93%). В то же время высокую чувствительность к ампициллину устойчивым штаммам проявлял ципрофлоксацин (29%). K. pneumoniae резистентные же к рофецину и к рулиду (96%) были активны к ципрофлоксацину (24%) и гентамицину (38%). Что касается устойчивых к доксициклину и рулиду (95%) клинических изолятов, наибольшую активность проявляли ципрофлоксацин (26%) и гентамицин (34%). У штаммов, проявлявших резистентность к гентамицину и рулиду (95%) отмечалась чувствительны к ципрофлоксацину (33%). Резистентные к рулиду штаммы были чувствительны к ципрофлоксацину (21%) и гентамицину (33%), устойчивы к доксициклину (84%). Ципрофлоксацин и рулид устойчивые K. pneumoniae показывали чувствительность к гентамицину (44%) и резистентность к доксициклину (94%). Наибольшей активностью в отношении ломефлоксацин и доксициклин (79%) резистентных штаммов обладал ципрофлоксацин (44%) (таблица 3).

Полученные в исследовании данные позволяют сформулировать некоторые положения и практические рекомендации, важные для обоснования эмпирической терапии хламидийных уретритов смешанной этиологии, в патогенезе которых существенную роль играют штаммы E. coli, S. aureus и K. pneumoniae. Согласно полученным результатам, препаратами выбора для лечения указанных инфекций могут стать, по нашим данным, ципрофлоксацин и гентамицин. 

Литературные источники, а также наши наблюдения свидетельствуют о значительной антибактериальной активности фторхинолонов. Результаты по резистентности штаммов E. coli, S. aureus и K. рneumoniae, выделенных на территории Дагестана, к фторхинолонам показывают, что наиболее эффективным ципрофлоксацин был в отношении штаммов S. aureus и K. pneumoniae, в то время как штаммы E. coli были более устойчивы к действию препарата. Выявлена более высокая активность гентамицина в отношении протестированных штаммов E. coli.

Β-лактамные антибиотики были умеренно чувствительны в отношении изолятов. Резистентность к рофецину выделенных культур у мужчин с хламидийными уретритами была достаточно высокая, что согласуется с литературными данными

В результате исследования установлено, что в этиологии и патогенезе хламидийных микст инфекций важную роль играют условно-патогенные представители, среди которых основное место занимают E. сoli, K. pneumoniae, S. aureus. Препаратами выбора при лечении смешанных хламидийных уретритов могут быть антибиотики – ципрофлоксалицин и гентамицин. Представлены результаты региональных исследований, которые коррелируют с литературными источниками по данной проблеме и свидетельствуют о высоком антимикробном действии фторхинолонов и некоторых аминогликозидов. В работе также установлено, что β-лактамные антибиотики проявляли умеренную активность в отношении выделенных изолятов. В случае рофецина, количество штаммов резистентных к антимикробным препаратам было высоким, что также согласуются с данными ряда авторов.