TRAINING OF HEALTH WORKERS ON "COUNSELING ON HIV / AIDSAND REPRODUCTIVE HEALTH OF REPRESENTATIVES OF VULNERABLE GROUPS"

Research article
Issue: № 7 (14), 2013
Published:
08.08.2013
PDF

Протопопова Н.В.1, Одареева Е.В.2

1Доктор медицинских наук, профессор; 2 кандидат медицинских наук; ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования»

ПОДГОТОВКА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПО «КОНСУЛЬТИРОВАНИЮ ПО ВОПРОСАМ ВИЧ/СПИДА И РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ПРЕДСТАВИТЕЛЬНИЦ УЯЗВИМЫХ ГРУПП»

Аннотация

В статье представлен опыт тренингового обучения  медицинских специалистов по консультированию по вопросам ВИЧ/СПИДа и репродуктивного здоровья представительниц уязвимых групп,  проведенного в рамках проектов,  реализуемых в Иркутской области по инициативе Министерства здравоохранения Российской Федерации и Фонда ООН в области народонаселения. Основной целью тренингов явилось повышение качества медицинской помощи путем внедрения навыков и изучения особенностей консультирования представительниц групп, уязвимых к ВИЧ-инфекции. Предоставлена информация о современном состоянии проблемы ВИЧ-инфекции, продемонстрированы возможности консультирования как части медицинской практики и эффективного метода профилактики ВИЧ-инфекции, представлены и отработаны навыки консультирования в целевой группе в составе медицинского компонента комплексной модели профилактики ВИЧ-инфекции среди пациентов с высокой степенью риска.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, профилактика, консультирование, тренинг, уязвимые группы.

Protopopova N.V.1, Odareeva E.V.2

1Doctor in Medicine, Professor; 2Assosiate professor; Irkutsk State Academia of Continuing Medical Education

TRAINING OF HEALTH WORKERS ON "COUNSELING ON HIV / AIDSAND REPRODUCTIVE HEALTH OF REPRESENTATIVES OF VULNERABLE GROUPS "

Abstract

The article presents the experience of learning the training of health professionals in counseling on HIV / AIDS and reproductive health representatives of vulnerable groups held in within projects in the Irkutsk region on the initiative of the Ministry of Health of the Russian Federation and the United Nations Population Fund. The main aim of the training was to increase the quality of medical care through the introduction skills and study the characteristics of counseling representatives of groups vulnerable to HIV infection. Provides information on the current state of HIV infection, demonstrated the possibility of counseling as part of medical practice and effective method of preventing HIV infection, presented and practiced counseling skills in the target group of the medical component of the complex model of preventing HIV infection among patients with a high degree of risk.

Keywords:  HIV infection, preventing,  counseling, training, vulnerable groups.

Сохранение и укрепление здоровья женщин репродуктивного возраста в России является приоритетным направлением, требующим комплексного подхода. В аспекте охраны репродуктивного здоровья чрезвычайно актуальной является профилактика ВИЧ-инфекции, которая несет серьезную угрозу состоянию репродуктивного здоровья нации [2,3,7].

На сегодняшний день эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России характеризуется как стабильно ухудшающаяся. По данным Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИД,   число зарегистрированных инфицированных ВИЧ на декабрь 2012 г. составляет 703781 человек, причем ежедневно регистрируется 160 новых случаев [6,8].  Иркутская область является одним из лидирующих регионов, где на 1 января 2013 года насчитывается более 29 тысяч инфицированных ВИЧ. По данным Иркутского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, в общей структуре заболеваемости постоянно возрастает доля женщин. Из них 91 % - это женщины детородного возраста, среди которых  преобладает половой путь передачи (70,2%). Тем не менее, доля парентерального пути составляет значительную цифру – почти четверть женщин имели опыт приема наркотиков.

Доля ВИЧ-инфицированных из беременных в Иркутской области устойчиво превышает российский показатель в 2,5 раза (0,62 и 1,47 соответственно) и последние 3 года стабильно растет [6,8].

С сожалению, эпидемия развивается быстрее по сравнению  с мерами по противодействию. Рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией  как в России, так и в Иркутской области, обусловлен распространением практики рискованного поведения и недостаточной эффективностью профилактических программ [6,7,8].

Исторически сложилось, что в развитии эпидемии ВИЧ-инфекции наиболее уязвимы группы населения с поведением высокого риска, к которым относятся потребители инъекционных наркотиков; мужчины, практикуюшие секс с мужчинами; женщины, вовлеченные в секс-бизнес; молодежь, мигранты. На современном этапе эпидемия ВИЧ-инфекции в России приобрела качественно новые черты –  перешла от групп высокого риска к общему населению –  неуклонно растет количество инфицированных половым при отсутствии признаков стабилизации эпидемии среди наркопотребителей. При этом традиционные группы поведения высокого риска находятся в центре эпидемиологического очага, обеспечивают сохранение заболеваемости и постоянное появление новых случаев инфекции, т.е.  играют роль «ядерных» групп, через которые эпидемия переходит в общую популяцию [2,5,7].

Эпидемиологическая характеристика групп высокого риска различна в разных регионах. Неблагоприятным является сочетание факторов, увеличивающих уязвимость к  инфицированию ВИЧ внутри ключевых групп (секс-бизнес и употребление инъекционных наркотиков). По оценкам экспертов Фонда ООН в области народонаселения (ЮНФПА), в г. Иркутске среди секс-работниц доля потребительниц наркотиков  составляет 90% [2,7].

Согласно рекомендациям Объединенной программы ООН по СПИДу (ЮНЭЙДС), профилактика ВИЧ-инфекции среди ключевых групп населения признана наиболее эффективным подходом, особенно для стран, в которых эпидемия носит концентрированных характер. Остановка роста эпидемии в ключевом сообществе автоматически ставит перед собой преграду перед дальнейшим распространением ВИЧ в обществе в целом [1,9,10].  

В 2009 году в России профилактическими программами охвачено всего 22% секс-работниц. По международным критериям для достижения эффективных результатов профилактики ВИЧ-инфекции необходимо охватить профилактическими программами не менее 35% представителей данной группы [2,5,10].

Секс-работницы имеют низкие знания относительно ВИЧ и ИППП, практикуют незащищенный секс, чем усиливают распространение ВИЧ в общей популяции. Низкий охват профилактическими программами, практически полное отсутствие доступа в медицинские учреждения из-за недостатка информации, боязни дискриминации со стороны медицинских работников и отсутствия документов, невозможности медицинских специалистов выйти на данную группу, отсутствия у медицинских работников навыков профессионального общения с уязвимыми группами населения [2,7].  

За последнюю декаду в России накоплен опыт по профилактике ВИЧ-инфекции среди секс-работниц  как со стороны международных организаций, так и со стороны государства в рамках национального проекта «Здоровье» [2,4].  

Комплексная модель в реализации программ среди секс-работниц включает следующие компоненты:

  1. Работа на уровне сообщества (аутрич – работа, консультирование «равный – равному»);
  2. Медицинский компонент (консультирование специалистами, тестирование на ВИЧ, доступная квалифицированная медицинская помощь);
  3. Социальное сопровождение.

Одна из основных медицинских услуг, которая должна предоставляться женщинам уязвимых групп на любом этапе оказания медицинской помощи, -  консультирование, как наиболее действенный инструмент первичной профилактики ВИЧ-инфекции [1,2,4,9].

Поскольку, в большинстве случаев, секс-работницы представляют из себя «трудных» пациентов с низкой приверженностью к лечению, страдающие  алкогольной или наркотической зависимостью, процесс консультирования в этих случаях имеет значительные отличия. Серьезным препятствием для проведения качественной профилактической работы являются какие – либо моральные установки и внутренние убеждения врача. В связи с этим, недостаток профессиональных навыков общения и проявления стигматизации в медицинских учреждениях могут привести к отказу женщин от медицинской помощи, в том числе по вопросам репродуктивного здоровья [1,2,4].

В связи с необходимостью решения существующих проблем при оказании медицинской помощи женщинам уязвимых групп становится очевидным поиск особых подходов  к подготовке врачей акушеров-гинекологов. Их обучение  должно проводиться непрерывно на протяжении всего времени работы специалиста.

Модель непрерывного обучения врачей включает не только уже существующие этапы  последипломной подготовки (интернатура, ординатура, циклы повышения квалификации), но и предполагает внедрение новых форм обучения  - проведение краткосрочных семинаров, использование заочных и дистанционных форм, обучение в процессе повседневной деятельности [1,2,4,7].

Своевременной мерой модернизации последипломного образования явились профилактические программы, направленные на обучение медицинского персонала навыкам консультирования в области ВИЧ-инфекции, реализуемые в Иркутской области.

В рамках инициативы Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства, Министерства здравоохранения РФ и Фонда ООН в области народонаселения (ЮНФПА) на территории Иркутской области реализованы 2  проекта:

  •  
  • в 2007 – 2008 годах «Интеграция профилактики ВИЧ-инфекции в службу охраны здоровья матери и ребенка».
  • в  2008 – 2011 годах “Укрепление потенциала государственных и негосударственных организаций по предоставлению комплексных услуг женщинам, вовлеченным в секс-работу/потребителям наркотиков в Иркутской и Челябинской областях».

В 2011 году ЮНФПА инициировал обобщение и оценку всего имеющегося в стране опыта с последующим обсуждением на межпарламентской группе по ВИЧ/СПИДу и предоставлением результатов в Министерство здравоохранения РФ.

Успех программы стал возможен благодаря активной поддержке и широкому вовлечению в реализацию Министерства здравоохранения Иркутской области, Иркутской  государственной медицинской академии последипломного образования, территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом, Иркутского областного отделения «Российский Красный крест».

Результаты

В 2007 - 2008 годах в Иркутской области проведено 7 обучающих семинаров – тренингов в городах Ангарск (2), Братск (2), Уст-Орда, Саянск, Иркутск (двуступенчатый тренинг для преподавателей кафедр акушерства и гинекологии и инфекционных болезней медицинских вузов Читы, Красноярска, Улан-Удэ, Иркутска). В целом, по данной программе обучено 192 акушера-гинеколога и педиатра, подготовлено 32 тренера.

Основной целью организованных тренингов явилось повышение качества медицинской помощи путем внедрения навыков консультирования при ВИЧ-инфекции.

Использованы интерактивные групповые формы обучения (тренинг-метод). Именно тренинг является наиболее эффективной  формой обучения навыкам консультирования, позволяющей максимально использовать потенциал, знания и опыт каждого участника. Тренинг предусматривает не только обучение, но и  обмен опытом, поэтому  наиболее приемлем  для взрослой аудитории.

Набор учебно-методических материалов включал материалы для преподавателей/тренеров, для участников (руководства, брошюры), для пациентов (плакаты, брошюры, буклеты).

 Были выполнены следующие задачи тренинга:

  • предоставлена информация о современном состоянии проблемы ВИЧ-инфекции (презентации, дискуссии, «мозговой штурм»)
  • продемонстрированы возможности консультирования как части медицинской практики и эффективного метода профилактики ВИЧ-инфекции (упражнения, дискуссии, «мозговая атака», демонстрации, анализ конкретных ситуаций);
  • представлены навыки до- и послетестового консультирования среди пациентов с разной степенью риска (работа в малых группах, работа в тройках, в парах);
  • отработаны навыки консультирования (проведение и анализ ролевых игр с моделированием до- и послетестового консультирования пациентов с разной степенью риска).
  • демонстрация и анализ фильма «Консультирование по вопросам ВИЧ\СПИДа», подготовленного Российским Федеральным НМЦ профилактики и борьбы со СПИДом по заказу Проекта «Здоровая Россия 2020».

Программа двуступенчатого тренинга для преподавателей кафедр акушерства и гинекологии и инфекционных болезней медицинских вузов Сибирского региона включала   методологию подготовки и проведения тренингов по консультированию с освоением необходимых навыков.

Наиболее востребованными  темами для участников оказались:

  • эпидемиологическая ситуация во ВИЧ/СПИДу в мире, России, в Иркутской области;
  • медицинские аспекты ВИЧ-инфекции;
  • личная позиция участников по вопросам ВИЧ\СПИД;
  • качество медицинской помощи с точки зрения врача и пациента;
  • понятие о консультировании, как о методе профилактики ВИЧ-инфекции;
  • навыки активного слушания;
  • невербальные аспекты коммуникации.

Наиболее востребованными методиками обучения участников были отмечены:

  • работа в малых группах (отработка навыков активного слушания, невербальной коммуникации) с последующим обсуждением, что дало возможность коллективно принять основной принцип работы – уважение, принятие ВИЧ-положительных пациентов.
  • отработка навыков консультирования через разработку алгоритмов до и после тестового консультирования с последующим моделированием ситуаций.
  • использование ролевых игр с целью закрепления навыков консультирования признано всеми участниками чрезвычайно полезным и эффективным.
  • просмотр и детализированное обсуждение фильмов.

В процессе проведения тренингов были выявлены определенные трудности, связанные с  существованием стигматизации медицинских работников (разница между декларируемым отношением и действительным положением вещей) и недостатком  практических навыков консультирования (трудности при участии в ролевых играх, особенно, при проведении послетестового консультирования).

Согласно анкетированию, проведенному по окончанию тренингов, ожидания участников были оправданы, возрос уровень знаний по ВИЧ-инфекции, изменилось отношение к проблеме, 14% участников рассматривали в последующем возможность работы «доверенным» врачем (табл. 1):

Таблица 1

Отношение к проблеме

%

За время тренинга изменилось отношение к теме/проблеме

100

Систематизировали знания, появилась уверенность в себе, появилась готовность говорить на проблемную тему

89

Изменилось отношение к пациентам, появилась безоценочность в отношении к пациентам

97

Появилось понимание, что проблема может «войти в каждый дом»

50

В последующем смогут справиться с работой «доверенного» врача

14

В 2009 году  накопленный опыт использовался в подготовке медицинских специалистов к работе с секс-работниками путем проведения  семинаров – тренингов. Основная цель тренингов – обучение медицинских специалистов навыкам и особенностям работы с секс-работницами, профилактика синдрома эмоционального выгорания, который нередко сопутствует работе врача с представителями секс-бизнеса/потребителями наркотиков.

Согласно анкетированию, проведенному по окончанию тренингов, участники:

  • стали лучше понимать своих пациентов – представителей уязвимых групп;
  • избавились от страхов перед людьми с ВИЧ – потребителями инъекционных наркотиков;
  • четко осознали собственную роль в противодействии эпидемии ВИЧ-инфекции.

В последующем, в 2009 – 2010 годах, из числа  обученных на втором этапе специалистов  организована работа службы доверенных врачей, обеспечивающей медицинскую составляющую профилактических программ.

В 2010 – 2011 годах комплексная трехкомпонентная модель по профилактике ВИЧ-инфекции среди секс-работниц/потребительниц наркотиков была реализована на территории Иркутской области.

По результатам анкетирования  пациенток (секс-работниц/ потребительниц наркотиков)  пилотных учреждений проекта в Иркутской области, до и после обучения медицинских работников, выявлены:

  •   большая удовлетворенность качеством медицинских услуг в целом
  •   лучшая информированность пациенток по вопросам ВИЧ и ИППП

Важным индикатором работы доверенного врача является степень доверия со стороны целевой группы, выраженная в количестве первичных и повторных обращений.

Объективная оценка эффективности медицинского компонента в городах Иркутской области (г.г. Иркутск, Братск) в рамках проекта осуществлялась по следующим показателям (табл. 2):

Таблица 2

показатель

г.Иркутск

г.Братск

процент секс-работниц, обслуженных тремя компонентами проекта по отношению к оценочной численности целевой группы в городе

67%

82%

процент секс-работниц, обслуженных доверенным врачем проекта (по отношению к числу женщин, обслуженных проектом)

50%

22%

процент секс-работниц, прошедших тестирование на ВИЧ (по отношению к числу женщин, обслуженных проектом)

22%

31%

процент секс-работниц, прошедших тестирование на ИППП (по отношению к числу женщин, обслуженных проектом)

6%

5%

Процент секс-работниц, у которых выявлен ВИЧ (по отношению к числу женщин, прошедших тестирование)

10%

3%

Распространенность ВИЧ среди секс-работниц

217

15

Представленные показатели оценки медицинского компонента свидетельствуют о недостаточном охвате женщин, вовлеченных в секс-бизнес, медицинскими услугами.

Резерв улучшения индикаторных показателей, характеризующих эффективность медицинского компонента комплекса профилактических мероприятий, заложен, в том числе, и в продолжении образовательных программ в виде непрерывного обучения медицинских работников и расширения службы «доверенных» врачей.

Заключение

  •  Разработана и реализована качественно новая модель внедрения тренинговой программы по проблеме ВИЧ/СПИД в системе охраны репродуктивного здоровья. Предложенная модель является конкретным шагом в формировании непрерывной системы подготовки кадров в здравоохранении.
  • Тренинговое обучение специалистов службы охраны здоровья матери и ребенка по вопросам консультирования в области ВИЧ-инфекции является наиболее эффективной формой обучения и может быть использовано для дальнейшего внедрения в практику профилактических программ по ВИЧ-инфекции.
  • Методика обучения консультированию универсальная: медицинские специалисты эффективно используют полученные навыки при работе с общим населением и в иных областях, а не только профилактике ВИЧ.
  • Благодаря методике тренинга можно определить тех участников, которые в последствии справятся с работой «доверенного» врача.
  • Целесообразно продолжить разработку и внедрение стандартов тренинговых программ для системы образования (высшее и среднее специальное медицинское образование, постдипломное образование).
  • Обучение медицинских специалистов навыкам консультирования позволяет изменить негативное отношение медицинских работников к проблеме ВИЧ-инфекции, устранить сложившиеся стереотипы по отношению представительницам уязвимых групп, и, соответственно, повысить качество оказания медицинской помощи в сфере охраны репродуктивного здоровья.

Литература

1. ВОЗ, УНП ООН и ЮНЭЙДС. Техническое руководство для стран по разработке целей в рамках концепции обеспечения универсального доступа к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков. – Всемирная организация здравоохранения, 2009. – 51 с.

2. Женщины, о которых все забыли. Обобщение опыта реализации проектов комплексной профилактики ВИЧ среди женщин, вовлеченных в секс-бизнес в Российской Федерации. [под ред. И.В.Жукова]. – М.: Фонд ООН в области народонаселения, 2011. – 80 с.

3. Инструмент для экспресс-оценки связей в области сексуального и репродуктивного здоровья. Общее руководство. – ЮНФПА, ВОЗ, ЮНЭЙДС, 2009. – 88 с.

4. Консультирование до и после теста на ВИЧ. Пособие для тренеров, работающих в области консультирования по вопросам ВИЧ/СПИД. Фонд ООН в области народонаселения. – М.: Права человека, 2007. – 148 с.

5. Национальный доклад Российской Федерации о ходе выполнения Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, 2010. Отчетный период: январь 2008 – декабрь 2009. – Москва: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, ЮНЕЙДС, 2010. – 80 с.

6. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень № 36. /В.В. Покровский, Н.Н. Ладная, Е.В. Соколова, Е.В. Буравцова. – М.: ФНМЦ СПИД, 2012. – 53 с.

7. Резолюция научно-практической конференции «25 лет борьбы с ВИЧ/СПИДом в России»// Суздаль, 7-9 декабря, 2010 г. http:/www.hivrussia.ru/pub/2011/01.shtml.

8. ФНМЦ СПИД, 2012: Справка «ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в 2012 г.». http:/www.hivrussia.ru/files/stat/2012/spravka.doc

9. HIV prevention in generalized epidemics: optimal interventions for Global Fund applications: recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization, 2011. Available from: whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502467_eng.pdf [accessed 9 August 2012].

10. World Health Organization. Global HIV/AIDS response: epidemic update and health sector progress towards universal access, progress report 2011. Geneva: WHO, 2011. Available from: http://www.afro.who.int/en/clusters-a-programmes/dpc/acquiredimmunedeficiency-syndrome/features/3439-globalhivaids-response-progress-report-2011.html [accessed 9 August 2012].

References