FROM ARTHROSIS TO ARTHRITIS

ОТ АРТРОЗА К АРТРИТУ

Научная статья

Кравцова О.Н. ^1, *, Сагитова Э.Р. ²

¹ORCID: 0000-0001-8114-7159;

²ORCID: 0000-0001-6492-0824;

^{1, 2}Оренбургский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Оренбург, Россия

* Корреспондирующий автор (kravcova-olesya[at]mail.ru)

Аннотация

В статье описан клинический случай диагностики и лечения ревматоидного артрита (РА), который дебютировал на фоне длительного остеоартрита (ОА) у пожилой пациентки. Известно, что от момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза часто проходит длительное время. В данной возрастной группе это может быть также связано с коморбидностью. При обследовании геронтологических больных зачастую диагностируется более 3 заболеваний, взаимное влияние которых может изменять клинику, течение патологии суставов, ухудшать качество жизни и прогноз. Симптомы одного хронического заболевания могут совпадать с клиникой другой патологии, проявляющейся суставным синдромом, соответственно пациент длительное время не будет получать адекватное лечение.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, остеоартрит, пожилой пациент.

FROM ARTHROSIS TO ARTHRITIS

Research Article

Kravcova O.N. ^{1, *}, Sagitova E.R. ²

¹ORCID: 0000-0001-8114-7159;

²ORCID: 0000-0001-6492-0824;

^{1, 2} Orenburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Orenburg, Russia

* Corresponding author (kravcova-olesya[at]mail.ru)

Abstract

The paper describes a clinical case of the diagnosis and the treatment of rheumatoid arthritis (RA), which has appeared against the background of prolonged osteoarthritis (OA) in an elderly female patient. In it a known fact that it often takes a long time from the moment when the first symptoms of the disease appeared to a final diagnosis. In this age group, this may also be due to comorbidity. More than three diseases are often diagnosed when examining gerontological patients; their mutual influence can change the clinic, the course of joint pathology, and worsen the quality of life as well as a prognosis. Symptoms of one chronic disease may coincide with the clinic of another pathology, manifested by articular syndrome, respectively, q patient will not receive adequate treatment for a long time.

Keywords: rheumatoid arthritis, osteoarthritis, elderly patient.

Введение

РА – одно из наиболее тяжелых аутоиммунных ревматических заболеваний человека с многолетним персистированием воспаления и деструкцией суставов. Ревматоидный артрит поражает около 1% населения пожилого и старческого возраста, отличается особенностью клиники в дебюте заболевания у данной возрастной категории граждан. Начало РА в пожилом возрасте может характеризоваться острым началом суставного синдрома с выраженным экссудативным компонентом, либо постепенным началом заболевания с низкой степенью активности воспалительного процесса.

Основные результаты

Пациентка, 1943 г.р. (76 лет), обратилась 20.10.2019 г. за консультативной помощью на кафедру поликлинической терапии с жалобами на интенсивные боли в суставах: коленных, лучезапястных, мелких суставах обеих кистей (I – V проксимальных межфаланговых и I – V пястно-фаланговых), выраженное ограничение движений в данных суставах, скованность в течение всего дня, повышение температуры до субфебрильных цифр.

Из анамнеза заболевания известно, что с 2007 года пациентка страдает генерализованным остеоартритом, по поводу которого получала лечение (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), хондропротекторы), назначенное терапевтом по месту жительства. В течение последних 1,5 - 2 лет стала ощущать выраженные боли и ограничение движения в суставах кистей рук. При появлении новых жалоб пациентка к врачу за помощью не обращалась, лечилась самостоятельно вышеуказанными средствами. Значительное ухудшение самочувствия появилось в октябре 2019 года после переохлаждения, когда к болям присоединились отек кистей, утренняя скованность в течение 3-4 часов и субфебрильная температура (37,2 - 37,4 ⁰ С).

Из анамнеза жизни известно, что обследуемая страдает ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения и артериальной гипертонией более 15 лет. В 2007 году лечилась по поводу эрозивного гастрита, дуоденита. В 2010 году была проведена холецистэктомия. По РА наследственность не отягощена.

Результаты объективного обследования: общее состояние удовлетворительное, температура 36,7°С. Рост 163 см, вес 82 кг. Кожный покров физиологической окраски, без патологических высыпаний. Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены, безболезненны. При осмотре выявлена припухлость пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей (кисти полностью не сжимаются в кулак), лучезапястных и коленных суставов. Отмечается ограничение объема движений вышеуказанных суставов; выраженная болезненность при пальпации данных суставов, положительный симптом бокового сжатия пястных костей обеих кистей. Число болезненных суставов - 24, число припухших суставов - 24.

Грудная клетка цилиндрической формы, частота дыхания 18 в минуту. Перкуторно − ясный легочный звук по всем полям. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные с частотой 80 ударов в минуту, на верхушке − систолический шум. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 80 ударов в минуту. Артериальное давление - 140/80 мм рт.ст. на обеих руках.

Язык влажный, слегка обложен у корня. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает из − под края реберной дуги на 1 см, край плотный. Почки и селезенка пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

При параклиническом обследовании в анализах крови: ускоренная СОЭ - 46 мм/ч, лейкоцитоз - 11,56 х 10⁹/л, тромбоцитоз без изменения тромбоцитарных индексов (тромбоциты - 323 х 10⁹/л), лейкоцитоз с изменением показателей лейкоформулы (нейтрофилы - 75%, лимфоциты -12%), СРБ - 127,86 мг/л (норма 0 - 6); РФ - 13,2 МЕ/мл (норма ‹ 14), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) - 1,68 Ед/мл (норма 0 - 5).

Общий анализ мочи без патологии.

Электрокардиография − синусовый ритм с ЧСС 72 удара в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево.

При ультразвуковом исследовании внутренних органов определяются ЭХО − признаки гепатомегалии, диффузные изменения печени, поджелудочной железы, почек.

Эзофагогастродуоденоскопия - признаки поверхностного гастрита.

Рентгенография органов грудной клет­ки − легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок прослеживается во всех отделах. Корни структурны. Плевральные полости свободны. Сердце по средней линии.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы − признаки диффузно − узловых изменений щитовидной железы.

При ультразвуковом исследовании коленных суставов выявлены признаки синовита с обеих сторон; артроза.

На рентгенограммах коленных суставов определяется диффузный остеопороз. Суставные щели умеренно сужены ≈ на 1/3 от Н высоты. Субхондральный склероз и небольшие краевые остеофиты суставных поверхностей полюсов надколенников.  Деформированы и заострены межмыщелковые возвышения. Заключение: 2-хсторонний гонартроз II ст., диффузный остеопороз.

Рентгенография кистей фиксирует умеренную латеральную девиацию кистей. Диффузный остеопороз. Единичные кистовидные просветления в эпифизах фаланг до 0,3. Значительно сужены суставные щели в межфаланговых суставах, в остальных суставах кистей степень сужения меньше. Грубые краевые остеофиты суставных поверхностей дистальных межфаланговых суставов. Краевые узурации не определяются. Заключение: артроз суставов кистей II-III ст. в сочетании с РА II ст.

Магнитно-резонансная томография правой кисти с лучезапястным суставом: МР-картина множественных зон отека и узураций костных структур кисти, неравномерно выраженного синовита, на некоторых участках с признаками наличия мягкотканных компонентов (возможно паннусов) - наиболее вероятно, проявления ревматоидного артрита (сочетать с клинико-лабораторными данными). Остеоартроз суставов кисти, лучезапястного сустава. Достаточно выраженный тендовагинит на исследуемом уровне, больше поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Дегенеративное повреждение связок лучезапястного сустава, треугольного мениска.

На основании критериев ACR/EULAR 2010 г. выставлен диагноз: Ревматоидный артрит серонегативный, развернутая стадия, высокой степени активности (DAS28 - 7,9), эрозивный (II рентгенологическая стадия), АЦЦП -негативный, функциональный класс III. Диффузный остеопороз. Генерализованный остеоартрит с поражением пястно − фаланговых и межфаланговых суставов кистей (II - III рентгенологическая стадия), лучезапястных суставов, коленных (II рентгенологическая стадия).

Сопутствующие заболевания: ИБС, стабильная стенокардия напряжения ФК II. Гипертоническая болезнь II стадии, 2-й степени, риск 3.

Имеющаяся коморбидная патология (диффузный остеопороз и артериальная гипертония) явилась противопоказанием к интенсивной глюкокортикоидной терапии. Пациентке была назначена базисная терапия метотрексатом в стартовой дозе 10 мг в неделю с постепенным увеличением до 15 мг, фолиевая кислота - 1 таблетка 1 раз в день на протяжении 6 дней (кроме дня приема метотрексата), аэртал в дозе 100 мг 2 раза в сутки курсами и однократная внутрисуставная инъекция дипроспана в коленный сустав для купирования суставного синдрома. Для предупреждения возникновения НПВП − гастропатии назначен омепразол по 20 мг 2 раза в сутки.

В течение последующих 5 месяцев наблюдения пациентке ежемесячно проводилось клиническое, лабораторное обследование (включая определение АЛТ, АСТ, креатинина и ОАК). Нежелательные явления от применения медикаментозных препаратов не были клинически отмечены. На фоне проводимой терапии состояние больной заметно улучшилось: уменьшились боли в коленных, лучезапястных суставах и в кистях, исчезла отечность этих суставов, продолжительность утренней скованности сократилась до 1 часа, индекс активности ревматоидного артрита DAS 28 снизился до 5,2.

В связи с полученным удовлетворительным эффектом от назначенного лечения, пациентке рекомендовано продолжить прием метотрексата в дозе 15 мг/неделю, НПВП (аэртал) в дозе 100 мг 1-2 раза в сутки ситуационно, омепразола 20 мг 2 раза в сутки курсами, контроль ОАК, ОАМ и БАК (АЛТ, АСТ, креатинин) каждые три месяца, наблюдение у ревматолога по месту жительства.

Заключение

Таким образом, данный клинический случай является редко встречающимся дебютом ревматоидного артрита в пожилом возрасте.

Следует констатировать, что у данной пациентки дебют РА носил маломанифестный характер, а лишь спустя несколько лет появилась клиника обострения РА с выраженной степенью активности, которая была спровоцирована переохлаждением.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

 

Список литературы / References

1. Алексеева Л.И. Остеоартрит: эпидемиология, классификация, факторы риска и прогрессирования, клиника, диагностика, лечение / Л.И. Алексеева, Е.А. Таскина, Н.Г. Кашеварова // Современная ревматология. - 2019. – 13 (2). - С. 9-21.
2. Ведение больных с остеоартритом и коморбидностью в общей врачебной практике: клинические рекомендации консенсуса экспертов Российской Федерации. – М. - 2015. – 41с.
3. Гордеев А.В. Концепция мультиморбидности в ревматологической практике / А.В. Гордеев, Е.А. Галушко, Е.Л. Насонов // Научно-практическая ревматология. - 2014.- 4. - С. 362-365.
4. Калюта Т.Ю. Дебют ревматоидного артрита в старческом возрасте / Т.Ю. Калюта, Е.Л. Артанова, Я.А. Кац // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 5-1. - С. 36-43.
5. Каратеев А.Е. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации / А.Е. Каратеев, Е.Л. Насонов, В.Т. Ивашкин и др. // Научно-практическая ревматология. - 2018. - 56 (Прил 1). С. 1-29.
6. Насонов Е.Л. Лечение ревматоидного артрита // Клиническая фармакология и терапия. - 2017. - № 26 (1). - С. 4-10.
7. Насонов Е.Л. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Москва: ГЭОТАР-Медиа. - 2017. - 446 с.
8. Панафидина Т.А. Коморбидность при ревматоидном артрите / Т.А. Панафидина, Л.В. Кондратьева, Е.В. Герасимова и др // Научно-практическая ревматология. - 2014. - 3. - С. 283-289.
9. Раскина Т.А. Ревматоидный артрит у пожилых пациентов / Т.А. Раскина, О.С. Малышенко, С.Ю. Панкратова и др. // Современная ревматология. - 2017. - (11)1. - С. 33-37.
10. Филатова Е.С. Комплексная терапия хронического болевого синдрома у пациентов с остеоартритом коленных суставов / Е.С. Филатова, Е.Ф. Туровская, Л.И. Алексеева // Эффективная фармакотерапия. - 2018. - (19). С. 18-25.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Alekseeva L.I. Osteoartrit: epidemiologiya, klassifikatsiya, faktory riska i progressirovaniya, klinika, diagnostika, lecheniye [Osteoarthritis: epidemiology, classification, risk and progression factors, clinic, diagnosis, treatment] / Alekseeva L.I., Taskina E.A., Kashevarova N.G.// Sovremennaya revmatologiya [Modern rheumatology]. – 2019. – 13 (2). – P. 9-21. [In Russian]
2. Vedeniye bol'nykh s osteoartritom i komorbidnost'yu v obshchey vrachebnoy praktike: klinicheskiye rekomendatsii konsensusa ekspertov Rossiyskoy Federatsii [Management of patients with osteoarthritis and comorbidity in general medical practice: clinical recommendations of the consensus of experts of the Russian Federation]. – M. – 2015. – 41 p. [In Russian]
3. Gordeev A.V. [Concept of multimorbidity in rheumatological practice] / Gordeev A.V., Galushko E.A., Nasonov E.L.// [Scientific and Practical Rheumatology]. – 2014. – 4. – P. 362-365. [In Russian]
4. Kalyuta T.Yu. Kontseptsiya mul'timorbidnosti v revmatologicheskoy praktike [Debut of rheumatoid arthritis in old age] / Kalyuta T.Yu., Artanova E.L., Katz Y.A.// Nauchno-prakticheskaya revmatologiya [Fundamental research]. – 2012. – No. 5-1. – P. 36-43. [In Russian]
5. Karateev A.E. Ratsional'noye ispol'zovaniye nesteroidnykh protivovospalitel'nykh preparatov. Klinicheskiye rekomendatsii [Rational use of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clinical recommendations] / Karateev A.E., Nasonov E.L., Ivashkin V.T. // Nauchno-prakticheskaya revmatologiya [Scientific and practical rheumatology]. – 2018. – 56 (Appendix 1). – P. 1-29. [In Russian]
6. Nasonov E.L. Lecheniye revmatoidnogo artrita [Treatment of rheumatoid arthritis] // Klinicheskaya farmakologiya i terapiya [Clinical Pharmacology and Therapy]. – 2017. – No. 26 (1). – P. 4-10. [In Russian]
7. Nasonov E.L. Rossiyskiye klinicheskiye rekomendatsii. Revmatologiya [Russian clinical recommendations. Rheumatology]. Moscow: GEOTAR-Media. – 2017. – 446 p. [In Russian]
8. Panafidina T.A. Komorbidnost' pri revmatoidnom artrite Comorbidity in rheumatoid arthritis] / Panafidina T.A., Kondratieva L.V., Gerasimova E.V. et al // Nauchno-prakticheskaya revmatologiya [Scientific and practical rheumatology]. – 2014. – 3. – P. 283-289. [In Russian]
9. Raskina T.A. Revmatoidnyy artrit u pozhilykh patsiyentov [Rheumatoid arthritis in elderly patients] / Raskina T.A., Malyshenko O.S., Pankratova S.Yu. et al. // Sovremennaya revmatologiya [Modern rheumatology]. – 2017. – (11) 1. – P. 33-37. [In Russian]
10. Filatova E.S. Kompleksnaya terapiya khronicheskogo bolevogo sindroma u patsiyentov s osteoartritom kolennykh sustavov [Combined therapy of chronic pain in patients with osteoarthritis of the knee] / Filatova E.S., Turovskaya E.F., Alekseeva L.I. // Effektivnaya farmakoterapiya [Effective pharmacotherapy]. – 2018. – (19). – P. 18-25. [In Russian]