ON THE PREVENTION OF ASEPTIC INSTABILITY IN HIP REPLACEMENT SURGERY

В настоящее время отмечается значительный рост патологии скелета, одной из которой является дегенеративно-дистрофическое заболевание тазобедренного сустава — коксартроз, при котором происходит дегенерация суставного хряща головки бедра и вертлужной впадины

Коксартроз является причиной выраженного болевого синдрома, ограничения функциональной активности пациента, значительного снижения качества жизни и в конечном итоге — инвалидизации. К сожалению, консервативное лечение коксартроза эффективно при начальных стадиях заболевания и при должном подходе позволяет замедлить прогрессирование заболевания. Одним из вариантов оперативного лечения данной патологии является эндопротезирование тазобедренного сустава

Задачей данного исследования явилось улучшение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с коксартрозом за счёт рационального выбора тактики подготовки к хирургическому вмешательству.

Нами были изучены итоги эндопротезирования тазобедренного сустава при артрозе тазобедренного сустава у 154 пациентов, получающих лечение на базе одного из лечебных учреждений г. Воронежа 1 с 2019 по 2021 гг, у которых предоперационная подготовка проводилась по авторской разработке. Среди пациентов было 61% женщин и 39% мужчин в возрасте от 45 до 78 лет (средний возраст — 63,7 лет).

В рамках авторской разработки предложен протокол предоперационной подготовки пациентов, находящихся в реестре эндопротезирования тазобедренного сустава. Перед операцией пациентам проводилась денситометрия, ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей; подбор необходимой схемы приема нестероидных противовоспалительных препаратов и пр. Сонография вен нижних конечностей позволяет диагностировать нарушение венозного оттока, что потенциально создает предпосылки для возникновения инфекционных осложнений после планируемой операции. При выявлении нарушений венозного оттока пациентам назначались флеботоники на основе диосмина, наружные формы венотоников на основе рутина, проводилась эластическая компрессия вен нижних конечностей. При значительной варикозной трансформации вен нижних конечностей, а также при рефлюксе крови в поверхностных венах, у больных осуществлялось оперативное лечение варикозной болезни вен нижних конечностей по общепринятым методикам.

Также пациентам при планировании оперативного лечения проводилась рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимальной части бедренной кости. При интерпретации данных денситометрии оценивался Т-критерий: T-критерий -1,0 и выше — норма; T-критерий от -1,0 до -2,5 — остеопения; T-критерий -2,5 и ниже — остеопороз. Необходимо отметить, что в настоящее время нет четко разработанных схем коррекции остеопении, не определены наиболее эффективные комбинации лекарственных средств, показания для их применения. В рамках данной работы пациентам с верифицированной остеопенией (T-критерий от -1,0 до -2,5) за 8-12 месяцев до предполагаемого оперативного лечения назначалась комбинация препаратов кальция и витамина D. Препараты кальция назначались в дозировке не менее 1200 мг/сут. Также, с целью увеличения абсорбции кальция мы считаем необходимым назначение витамина D и(или) его аналогов: кальциферол (не менее 1000 МЕ/сут), альфакальцидол (0,5–1 мкг/сут). Дозу устанавливали индивидуально, с учетом количества витамина D, поступающего с пищей. Препараты витамина D увеличивают абсорбцию кальция, улучшают его баланс и повышают минеральную плотность костной ткани. По нашему мнению, препараты, содержащие активные метаболиты витамина D, имеют преимущества перед кальциферолом: устойчивость, предсказуемость эффектов, короткий период полувыведения, а следовательно, меньшая частота и выраженность побочных действий.

Наличие в анамнезе нефролитиаза являлось противопоказанием для назначения такой терапии. В некоторых случаях назначалась заместительная гормональная терапия совместно с рекомендациями гинеколога-эндокринолога. При выявлении у пациентов остеопороза (T-критерий -2,5 и ниже), помимо вышеуказанных препаратов кальция (в указанные сроки) совместно с витамином D назначались и специфические антиостеопорозные препараты. В рамках предлагаемой методики мы рекомендовали прием препаратов алендроновой кислоты (70 мг/нед), золедроновой кислоты (5 мг внутривенно однократно). При постменопаузальном остеопорозе считаем целесообразно назначать деносумаб (60 мг п/к 1 раз в 6 месяцев). Учитывая, что эндопротезирование тазобедренного сустава при коксартрозе проводится в плановом порядке, имеется некоторый запас времени, позволяющий провести коррекцию нарушений минеральной плотности костной ткани и нарушений венозного и лимфатического оттока.

Всем пациентам после операции выполнялись рентгенограммы тазобедренного сустава в прямой и боковой проекциях. Также рентгенография оперированного тазобедренного сустава проводилась и оценивалась спустя 1 год и 3 года после проведенной операции. При анализе результатов рентгеновского исследования тазобедренного сустава после эндопротезирования нами оценивались сроки возникновения клинических (боль в области предшествовавшего оперативного вмешательства, возникающая при нагрузке; нарушение опорной функции конечности, симптом «поршня» и др) и рентгенологических показателей, характерных нестабильности компонентов протеза тазобедренного сустава (асимметрия вкладыша эндопротеза, зона остеолиза более 2 мм в месте соприкосновения кости с протезом, склероз прилежащей кости).

Результаты эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов оценивались через 1 и через 3 года после проведенного оперативного лечения. Нами были получены следующие результат. Через 1 год после операции признаки нестабильности не были выявлены ни у одного пациента; спустя 1 год после эндопротезирования болевой синдром сохранялся у 12 (7,8%) пациентов. У 23 (15%) пациентов отмечалось использование трость при ходьбе спустя 1 год после операции.

Через 3 года после проведенной операции у 2 пациентов (1,3%) была верифицирована нестабильность бедренного компонента эндопротеза. Гнойных осложнений зарегистрировано не было.

Через 3 года после проведённой операции жалоб на боль в области предшествовавшего оперативного вмешательства у пациентов не выявлено. Опороспособность оперированной конечности спустя 3 года после операции у пациентов была полностью восстановлена.

Данная методика предоперационной подготовки находится в стадии разработки. И, возможно, в дальнейшем в нее будут внесены некоторые коррективы. Но промежуточные результаты позволяют сделать следующие выводы. Предоперационная подготовка пациентов по предлагаемой методике позволяет снизить риск инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава; определить тактику послеоперационной реабилитации пациентов, и таким образом снизить длительность и выраженность болевого синдрома.

Опираясь на изложенное, можно считать, что дооперационная подготовка пациентов в рамках предлагаемой методики позволяет оптимизировать план подготовки пациентов с рассматриваемой патологией к оперативному вмешательству, что позволяет снизить частоту развития возможных осложнения (инфекционные осложнения, нестабильность компонентов эндопротеза, длительный болевой синдром и др.), и повысить удовлетворённость жизнью пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава.