Forensic and pathomorphological characteristics of a fatal case of carbon monoxide poisoning

Актуальность исследования. Отравление угарным газом (CO) — серьезная медико-социальная проблема. Согласно отчёту GBD 2021, в 2021 году непреднамеренное отравление угарным газом стало причиной 28 900 смертей (95% ДИ: 21 700–32 800). Уровень смертности составил 0,366 на 100 000 населения, при этом на долю мужчин пришлось 70% всех летальных исходов, а наиболее уязвимой группой стали лица в возрасте 85 лет и старше. Самые высокие показатели зафиксированы в Молдове, Монголии и России, что связано с суровыми зимами и использованием альтернативных источников обогрева на фоне перебоев с электричеством

При ретроспективном анализе летальных исходов от острых отравлений за 2008–2017 года по Астраханской области, отравления угарным газом, приведшие к летальному исходу, стоят на втором месте, и составляют 965 случаев (28,4%)

Согласно данным ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Алтай» за первое полугодие 2023 года, отравление угарным газом заняли второе место среди острых бытовых отравлений, доля которых составила 31,6% от общего числа. Отмечается что в сравнении с прошлыми годами, частота подобных отравлений снизилась в 1,4 раза, однако случаи отравления с летальным исходом выросли в 2 раза

К примеру в Самаркандской области Узбекистана в 2014–2023 годах смертельные отравления СО составили 7,3% (626 из 9054 случаев насильственной смерти). Угарный газ (СО) стал основной причиной среди всех отравлений — 51% (319 случаев), что составляет 3,5% от общего числа насильственных смертей. Как отмечается в исследовании, большая доля  летальных отравлений угарным газом происходила зимой (60%), весной — 24%, осенью (только в ноябре) — 11%, летом — 7%. В других областях Узбекистана прослеживается похожая картина: Навоийская — 51,3%, Джизакская — 76,3%, Сырдарьинская — 34,3%, Ташкентская — 57,2%

По данным ВОЗ, ежегодно сотни тысяч людей подвергаются его воздействию. В США отравление CO приводит к множеству смертей и обращений за медицинской помощью. В России показатель смертности от угарного газа, особенно возрастает зимой, из-за отопления и плохой вентиляции

CO опасен отсутствием запаха, цвета и вкуса, затрудняющим обнаружение. Вдыхание газа при недостаточной вентиляции вызывает гипоксию, что может привести к летальному исходу. Медицинские и судебные аспекты отравления CO важны при расследовании смертей в замкнутых пространствах

CO — гемический яд, блокирующий гемоглобин и образующий карбоксигемоглобин (HbCO), что препятствует транспортировке кислорода. По данным исследованиям EMBASE и Cochrane Library подтверждают, что его аффинность к гемоглобину в 200–250 раз выше, чем у кислорода, вызывая гипоксию тканей, поражая ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Даже кратковременное воздействие CO вызывает нейротоксические эффекты 

Цели и задачи исследования: настоящая работа ставит своей целью изучение механизмов токсического воздействия угарного газа, морфологических и биохимических изменений на примере конкретного случая смерти от оксида углерода II. Специфическими задачами являются: анализ патогенетических механизмов воздействия угарного газа, патофизиологические, патоанатомические изменения в тканях и органах человека, а также их судебно-медицинское значение. 

В написании данной работы использованы результаты судебно-медицинского исследования трупа с применением морфологического метода, а именно секционного и гистологического

На судебно-медицинское исследование представлен труп гр-ки К*, 68 лет, который обнаружен по мету жительства. Для осмотра трупа на месте его обнаружения пребыла следственно-оперативная группа, в состав которой входил врач-судебно-медицинский эксперт. Задача врача-судебно-медицинского эксперта являлась констатация факта наступления смерти, диагностика наличия телесных повреждений у трупа.

Прибыв на место происшествия следственно-оперативная группа преступила к работе. Следователь проводил осмотр трупа с участием специалиста в области судебной медицины. Данный специалист описав позу, трупные явления покойного, обратил внимание, что трупные пятна имеют красно-розовый оттенок. На момент осмотра труп женщины располагался на кровати и был накрыт одеялом. Труп был без одежды. Из объяснений родных стало известно, что перед смертью женщина жаловалась на повышение артериального давления и давящие боли за грудиной. В процессе осмотра, врач-судебно-медицинский эксперт стал задавать вопросу родным о том, как именно было обнаружено тело. Родственники пояснили, что гр-ка К*, 68 лет, была обнаружена в бане, где проводила регулярные гигиенические мероприятия. Данная ситуация требовала осмотра помещения бани. Следственно-оперативная группа после преступила к осмотру данного помещения.

Данное помещение бани представляло деревянное строение размером 5,6х2,6 см. Вход осуществлялся через деревянную дверь в помещение предбанника, размером 2,5х2,3 см. Из данного помещения осуществлялся вход в парную, размером 2,3х3,1 см, которая являлась также моечной, где располагался деревянный полок и дровяная печь. Родственники пояснили, что обнаружили тело гр-ки К*, 68 лет, на полу в данном помещении. При осмотре помещения парной, а именно дровяной печи, установлено, что металлическая основная заслонка печи закрыта. Данные обстоятельства подтвердили мысль врача-судебно-медицинского эксперта, что возможно смерть наступила в результате токсического действия угарного газа.

После проведенного осмотра трупа на месте его обнаружения тело было направлено в морг бюро судебно-медицинской экспертизы для проведения медицинской судебной экспертизы.

В процессе экспертизы трупа было установлено, что трупные явления характерны первым суткам наступления смерти.  Трупные пятна имеют красно-розовый характер, интенсивные. Видимые слизистые оболочки имеют такой же характерный цвета.

При внутреннем исследовании трупа обращало на себя внимание, что выражено полнокровие внутренних органов, присутствует жидкий характер крови. Кровь имела ярко алый оттенок. При внутреннем исследовании выявлено наличие отека мозга и легких, дряблость сердечной мышцы.

В легких при исследовании обнаруживались эритроцитарные тромбы в сосудах, лейкостазы в капиллярах. Вены и артерии легких были полнокровны, а также обнаруживалась в бронхах копоть. Полнокровие сосудов практически всех внутренних органов (особенно артерий сердца, капилляров и центральных вен печени, коры почек), выраженность геморрагического синдрома (многочисленные и крупные кровоизлияния в легкие, диапедезные кровоизлияния в миокард, в центр долек печени, в капсулы клубочков почек, в вещество мозга), образование гиалиновых тромбов в венулах мозга, отсутствие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (иногда встречаются локальные эритроцитарные микротромбы в легких). Наиболее тяжело поражается головной мозг, что проявляется фибриноидным некрозом сосудов, деструктивным отеком, очагами базофильной дегенерации белого вещества и образованием острых микрокист. Для отравления угарным газом характерны также наличие первичной мочи в капсулах клубочков (признак быстрой смерти и отсутствия шоковой перестройки кровотока), пигментные цилиндры в просветах канальцев почек (вероятно, в связи с позиционными некрозами мышц) и слущивание альвеолярных макрофагов в просвет альвеол.

Концентрация карбоксигемоглобина в крови составляла 75,3%. Этиловый алкоголь в крови и моче трупа был не обнаружен.

Угарный газ (CO) представляет собой чрезвычайно токсичное соединение, связывающееся с гемоглобином крови и образующее устойчивый комплекс карбоксигемоглобина (HbCO). Это значительно снижает способность крови к переносу кислорода. Аффинность гемоглобина к CO в 200–250 раз выше, чем к кислороду, что вызывает выраженную гипоксию, особенно поражая центральную нервную систему и миокард. Одним из ключевых механизмов токсического действия является ингибирование митохондриальных ферментов, таких как цитохром-с-оксидаза, что приводит к окислительному стрессу, накоплению свободных радикалов и активации клеточной гибели

Острое отравление CO сопровождается гипоксическими изменениями, которые проявляются макроскопически и микроскопически. В головном мозге наблюдается выраженный отек, обесцвечивание серого вещества, а также некротические повреждения в гиппокампе и базальных ядрах, особенно в бледном шаре. Из-за нехватки кислорода могут возникать кровоизлияния и микроваскулярные изменения

Судебно-медицинская экспертиза играет важную роль в подтверждении диагноза отравления CO, особенно в случаях внезапной смерти. Хроническое или острое воздействие газа вызывает выраженную гипоксию, метаболический ацидоз и серьезные повреждения митохондриального аппарата клеток. Нейротоксические и кардиотоксические эффекты приводят к необратимым изменениям в мозге и сердечной ткани, что подтверждается патологоанатомическим анализом. Основные маркеры отравления угарным газом включают вишнево-красные пятна на коже и слизистых оболочках, отек мозга, некроз миокарда и гиперемию легких. Эти находки остаются ключевыми в судебной практике для установления причины смерти при подозрении на воздействие CO.

В процессе производства медицинской судебной экспертизы трупа, а также грамотно проведённой осмотра трупа на месте происшествия с участием специалиста в области судебной медицины позволило установить причину смерти.

С учетом высокого уровня смертности от отравления угарным газом важно проводить профилактические мероприятия, особенно в зимний период, когда возрастает риск несчастных случаев, связанных с использованием отопительного оборудования в замкнутых помещениях. Установление и поддержание стандартов для вентиляции и использования детекторов угарного газа может значительно снизить смертность и заболеваемость от CO-интоксикации.

Таким образом, данный случай демонстрирует практическую значимость своевременного выявления признаков гипоксии и применения мер предосторожности для предотвращения подобных исходов.