DENTAL SYNDROME IN GERD. FROM DENTIST TO GASTROENTEROLOGIST
DENTAL SYNDROME IN GERD. FROM DENTIST TO GASTROENTEROLOGIST
Abstract
Dental syndrome is one of the least studied syndromes of GERD, due to the nonspecificity of symptoms in the early stages and their similarity to manifestations of other oral diseases, as well as the multifactorial nature of the clinical picture — one of the main reasons for the difficulties in the research of this syndrome. The aim of this study was to detect GERD in dental outpatients and to evaluate the oral health of these patients. The diagnosis of GERD was made at the initial admission based on clinical symptoms and GERDQ questionnaire. The results showed that 63% of the study subjects had symptoms of GERD. Thus, it can be concluded that this problem is interdisciplinary, which requires close integration of efforts of gastroenterological and dental services.
1. Введение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является одной из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которая заметно ухудшает качество жизни пациентов по мере прогрессирования симптомов. В последние годы гастроэнтерологи и ученые многих стран мира проявляют повышенный интерес к проблеме ГЭРБ. Врачи за последнее десятилетие прослеживают тенденцию к уменьшению случаев язвенной болезни желудка и увеличению заболеваемости ГЭРБ, поэтому данное заболевание считают заболеванием ХХI века. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь характеризуется регулярным забросом желудочного содержимого, а иногда и дуоденального в пищевод, приводя к повреждению слизистой оболочки пищевода и возникновению характерных симптомов. В РФ распространенность ГЭРБ варьирует от 11,3 до 23,6%, а описанные факторы риска характерны и для мировой популяции , . Важно понимать, что помимо эзофагеальной симптоматики, клиническая картина ГЭРБ представлена и внепищеводной симптоматикой. Это «маски» ГЭРБ, к числу которых относят легочную, кардиологическую оториноларингологическую и стоматологическую маски, что затрудняет диагностику заболевания и не дает возможности назначить своевременное лечение. Это ведет к ухудшению качества жизни больных, нарушает их привычный ритм и негативно сказывается на прогнозе заболевания.
2. ГЭРБ снимает «маску»
Стоматологический синдром является одним из наименее изученных внепищеводных симптомов ГЭРБ, что обусловлено несколькими факторами. Во-первых, на ранних этапах заболевания клинические изменения в полости рта могут быть незначительными, легко маскируясь под другие заболевания полости рта. Во-вторых, ряд факторов, не связанных с ГЭРБ, также могут вызывать схожие поражения тканей полости рта, что ещё больше усложняет диагностику. В литературе описаны различные поражения полости рта при ГЭРБ, которые можно разделить на три основные группы: поражения мягких тканей, твердых тканей и изменение состава ротовой жидкости . Эрозия зубов была определена Пиндборгом как «поверхностная потеря твердых тканей зубов химическим процессом, который не связан с действием бактерий» . Впервые эрозии зубов были связаны с ГЭРБ в отчетах Бодекера, Баргена и Остина, а также Холста и Ланге, в которых авторы предположили связь между эрозией зубов и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью , , . В рамках Монреальского консенсуса, 44 врача из 18 стран проголосовали за утверждение, что «распространенность эрозий зубов, особенно на язычных и небных поверхностях зубов увеличивается у пациентов с ГЭРБ» . «Полностью согласились» с утверждением только 42% врачей, 35% «согласились, но с небольшими оговорками» и 19% «согласились, но с большими оговорками».
3. Патогенез деминерализации эмали при Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Поражения твердых тканей зубов при ГЭРБ прежде всего связаны с деминерализацией эмали. Постоянный контакт зубной эмали с кислым желудочным содержимым приводит к снижению рН слюны ниже 6,0. Это создает условия для вымывания из эмали минеральных компонентов, таких как кальций, фосфор, натрий и калий . Важно отметить, что процесс деминерализации происходит не только за счет низкого рН, но и из-за снижения секреции защитных факторов слюны, таких как муцин, эпидермальный фактор роста (EGF) и простагландин E2 (PgE2). Эти компоненты слюны играют ключевую роль в реминерализации эмали, защите от повреждений и поддержании целостности тканей. Снижение их секреции значительно снижает защитные возможности полости рта. Кроме того, кислая среда в полости рта стимулирует рост и активность патогенных микроорганизмов, в частности, Streptococcus mutans. Эти бактерии продуцируют молочную кислоту в процессе метаболизма углеводов, что еще больше усиливает процесс деминерализации эмали и приводит к образованию кариозных полостей. Считается, что скорость слюноотделения и pH оказывают важное влияние на возникновение и тяжесть эрозий, а также кариеса. Поскольку эрозии зубов часто являются многофакторным явлением, дополнительное воздействие низкой буферной способности слюны у пациента с ГЭРБ, вероятно, вызовет более серьезные и быстро возникающие эрозионные поражения, чем это было бы в противном случае. Согласно исследованиям, пациенты с Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью жалуются на неприятный запах и сухость во рту в 5 раз чаще здоровых людей , . Кроме того, патология пародонта диагностируется у 92% людей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта .
В исследовании Wilder-Smith C. H et all, продемонстрировали краткосрочное подавление активной эрозии зубов после лечения подтвержденной ГЭРБ ингибитором протонной помпы (ИПП). В этом двойном слепом исследовании у 14 взрослых пациентов, принимавших Эзомепразол, наблюдалась значительно меньшая потеря толщины эмали (среднее значение = 7,20 мкм), чем у 15 взрослых пациентов, принимавших плацебо (среднее значение = 15,25 мкм). Доказательством легкой реминерализации зубов у пациентов, принимавших Эзомепразол, было снижение оптической отражательной способности на глубине 25 мкм .
Цель исследования: выявить в амбулаторных условиях у стоматологических больных ГЭРБ по клиническим симптомам и опроснику GERDQ и оценить состояние полости рта у данных пациентов.
4. Материалы и методы
В исследовании участвовали 55 добровольцев в возрасте от 18 до 65 лет (29 мужчин и 26 женщин). Средний возраст обследованных составил 30,5 ± 12,6 лет. Критериями исключения являлись «красные флаги»: наличие лихорадки, развитие симптомов впервые в пожилом возрасте, немотивированная потеря массы тела, наличие крови в кале, анемия, воспалительные изменения в общем анализе крови, отягощенный семейный анамнез. Пациенты были распределены в две группы: основная группа и группа контроля. В контрольную группу вошли 15 человек без клинических симптомов ГЭРБ и анамнеза заболеваний ЖКТ. Обе группы были проанкетированы опросником GERDQ, который используется на первичном этапе в установлении диагноза ГЭРБ. Были изучены истории болезни данных пациентов, а также упор при расспросе был сделан на выявлении таких жалоб как: изжога, отрыжка, тошнота и дисфагия. Стоматологический осмотр проводился у пациентов обеих групп, где оценивались состояние пародонта, твердых тканей зубов и слизистой оболочки.
5. Результаты исследования
Исследование выявило существенную корреляцию между ГЭРБ и заболеваниями твердых тканей зубов (ТТЗ). По данным анкетирования у 35 человек (63%) были выявлены симптомы ГЭРБ (у 15 мужчин (44%) и у 20 женщин (56%)). Наиболее частым симптомом была изжога — у 95%, отрыжка была у 53% пациентов, а тошнота имела место у 18% больных У пациентов с ГЭРБ наблюдалась значительно более высокая распространенность различных стоматологических заболеваний по сравнению с контрольной группой. Так, эрозии ТТЗ были выявлены у 72% больных ГЭРБ, тогда как в контрольной группе этот показатель составил всего 4% (p<0,05). Кроме эрозий, у пациентов с ГЭРБ значительно чаще наблюдались ксеростомия и хейлит, которые были диагностированы у 36% больных ГЭРБ против 5% в контрольной группе (p<0,05). Патологическая стираемость твердых тканей зубов зафиксирована у 19% пациентов с ГЭРБ и у 4% здоровых добровольцев (p<0,05). Хронический пародонтит имел место у 63% больных ГЭРБ, а в группе сравнения — только у 11,7% пациентов(p<0,05). Пациенты, набравшие 8 и более баллов по опроснику GERDQ были направлены к гастроэнтерологу для дальнейшего обследования и лечения. Лечение проводилось ингибиторами протонной помпы и антацидами. Пациентам с положительным результатом на Helicobacter pylori была назначена эрадикационная терапия. Исследуемые с выявленным ГЭРБ поставлены на учет у врача-гастроэнтеролога для дальнейшего наблюдения. Стоматологические профилактические осмотры у данных пациентов проводятся раз в полгода для оценки состояния полости рта.
6. Заключение
Таким образом, полученные данные убедительно демонстрируют тесную связь между ГЭРБ и развитием различных стоматологических заболеваний. Это подчеркивает необходимость междисциплинарного подхода к диагностике и лечению этих патологий. Лечение ИПП и антацидами является надежным и эффективным методом лечения стоматологического синдрома ГЭРБ, так как интенсивность повреждений твердых тканей зуба коррелирует с повышением уровня pH желудочного содержимого. Взаимодействие гастроэнтерологической и стоматологической службы является ключевым моментом для разработки индивидуальных планов лечения, которые включают в себя не только лечение ГЭРБ, но и профилактику и лечение стоматологических осложнений. Только такой комплексный подход позволит добиться наиболее эффективных результатов и улучшить качество жизни пациентов.