A WAY OF ASSESSING THE SEVERITY OF THE CONDITION AND PREDICTING THE OUTCOME OF THE DISEASE

Оценка тяжести состояния является неотъемлемой задачей врачей для определения необходимого лечебно-диагностического алгоритма оказания полноценной помощи пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, а также для определения эффективности лечебных мероприятий в целом

В настоящее время существуют различные шкалы и индексы оценки общего состояния пациентов. В их основе лежат разнообразные клинические данные и лабораторные показатели. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки. Наиболее часто используемые в клинической практике являются шкалы APACHE II, SAPS II, MODS и SOFA

В частности, недостатками шкалы APACHE II являются:

1) невозможность её использования у пациентов до 18-и лет;

2) состояние здоровья должно оцениваться только у тяжёлых больных, иначе добавление этого показателя ведёт к переоценке состояния;

3) отсутствует оценка состояния до поступления в отделение интенсивной терапии;

4) при частом повторном использовании шкала даёт завышенную оценку.

Кроме того, не предусмотрена возможность определения степени дисфункции отдельных систем и органов

Шкала MODS не позволяет оценить функцию желудочно-кишечного тракта (в частности, возможность стресс-кровотечений и других критериев нарушения функции ЖКТ)

Шкала SOFA зависит от четкого определения всех входящих в нее показателей, при отсутствии одного из них шкала недостоверна.

Шкала SAPS II разрабатывалась с целью упрощения шкалы APACHE и ее модификаций, но главным недостатком, по данным литературы, является использование показателей, не входящих в медико-экономические стандарты диагностики, что, в современных условиях, делает недоступной ее использование

С целью оптимизации и количественного определения тяжести заболевания и вероятности летального исхода проведено настоящее исследование.

Исследование, проведенное на базе отделения реанимации и интенсивной терапии ЧУЗ Клинической больницы «РЖД –Медицина» г. Самара с 1 июня 2019 по 1 сентября 2023, включало 20 пациентов хирургического профиля, поступившие в ОРИТ и находящиеся в нем более двух суток. Возраст больных колебался от 27 до 72 лет. Пациентов мужского пола было 9 (45%) человека, женского пола 11 (55%). Из 20 пациентов 16 было прооперировано. В том числе 2 пациентам выполнена спленэктомия по поводу абсцессов селезенки и распространенным перитонитом, 14 – по поводу разлитого гнойно-фибринозного перитонита (9 человек после перфорацией полого органа, 3 – с тяжелым панкреатитом, осложненным инфицированным панкреонекрозом, 2 – после вскрывшихся поддиафрагмальных абсцессов, возникших на фоне ранее выполненных операций). Консервативную терапию получали 4 пациентов с острым тяжелым панкреатитом. Все пациенты получали лечение, в том числе и в ОАРИТ.

В качестве статистического метода использовали метод вариационной статистики. Результаты получали в виде медианных значений (Me), оценку меры изменчивости проводили через первый и третий квартили (Q1 и Q3).

Для сопоставления медианных показателей, полученных разными методами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий и Z-cтатистика). При уровне значимости р-value <0,05 принималась гипотеза о значимости различий между медианными значениями выборок.

Если уровень значимости был равен 0,05 или 5%, полученные данные признавались значимыми. При малых выборках это признается критерием достаточной надежности результатов исследования.

Предлагаемый способ оценки тяжести состояния и прогнозирования вероятного исхода заболевания, заключается в использовании предложенной собственной шкалы оценки тяжести состояния и прогноза летальности «Assessment of the severity of the condition and prognosis of mortality» (ASCМ), с определением конечного интегрального показателя – индекса оценки тяжести состояния и прогноза летальности IASCM (табл.1). Данный способ основан на анализе наиболее эффективных и простых в исполнении показателей, взятых из четырех известных шкал (SOFA, MODS, SAPS II, APACHE II), при этом были использованы 14 наиболее легко определяемых показателей, с оценкой каждого от 1 до 4 баллов, расчетом IASCM и определения прогноза заболевания в зависимости от количества баллов (уведомление о положительном решении формальной экспертизы заявки на изобретение №2023106201/14(013525) от 29.03.2023) (табл. 1, 2).

Для достижения результата провели оценку общего состояния, степени тяжести у пациентов по шкалам APACHE II, SAPS II, MODS, SOFA и по предложенной нами шкале, c определением IASCM. Интегральные показатели рассчитывали на момент выписки (табл.3) и у пациентов с летальным исходом непосредственно перед смертью (12-24 часа) (табл.4).

Проверка статистической гипотезы о значимости различий медианных вероятностей летального исхода, определенных предложенным нами IASCM и по шкалам APACHE II, SAPS II, MODS и SOFA проводили с использованием t-критерия Стьюдента.

При оценке состояния пациентов на момент выписки из стационара значимых различий в вероятностях летального исхода, определенных разными методами, выявлено не было. Значения p-value при расчете Г-критериев и Z-cтатистик было больше 0,05.

При оценке состояния пациентов за 12-24 часа перед летальным исходом были выявлены значимые различия в вероятностях летального исхода, определенных разными методами, уровень значимости p < 0,0001.

Таким образом, с вероятностью 99,99% можно утверждать, что показатели, полученные предложенным методом, будут отличаться от показателей определенных по шкалам APACHEII, SAPSII.; MODS и SOFA.

При использовании IASCM совпадение оценки тяжести состояния и вероятности летального исхода наблюдали в 86,6%. Оценка тяжести состояния и прогноз летальности был подтвержден клиническим течением и исходом заболевания. При этом совпадение оценки тяжести состояния и вероятности летального исхода по шкалам SOFA, MODS, SAPS II, APACHE II составила, соответственно, 46,6%, 60%, 60% и 46,6%.

Анализируя полученные данные можно констатировать, что более подробную и точную информацию предоставляет именно предложенный нами IASCM, рассчитанный с помощью предложенной шкалы ASCM. Предлагаемый нами способ оценки тяжести состояния и вероятности летального исхода, использующий новую шкалу ASCM и интегральный показатель IASCM, позволяет более точно отразить клиническую картину и прогноз по сравнению со шкалами APACHE II, SAPS II, MODS и SOFA. При этом, при расчете предложенной шкалы, используются легко определяемые показатели, входящие в медико-экономические стандарты диагностики.

Данная шкала в силу своей неспецифичности и простоты расчетов может применяться на этапе оказания высокоспециализированной медицинской помощи при оценке различных тяжелых состояний у пациентов хирургического профиля, как в отделениях интенсивной терапии и реанимации, так и в общехирургических отделениях.