Re-implantation of an Express Mini Bypass in the Treatment of Refractory Glaucoma. A Clinical Case

Short communication
DOI:
https://doi.org/10.23670/IRJ.2023.132.93
Issue: № 6 (132), 2023
Suggested:
03.05.2023
Accepted:
07.06.2023
Published:
16.06.2023
883
2
XML
PDF

Abstract

Currently, surgery remains the main effective treatment for refractory glaucoma. Rapid scarring and dilatation of the aqueous outflow pathway created by standard filtering surgery reduces the hypotensive effect of surgery. In such cases, drainage devices are most commonly implanted to provide an alternative aqueous outflow pathway.

This article presents a clinical case of a patient with glaucoma resistant to conventional surgery. A second Express mini bypass was implanted in one eye in a patient with refractory, repeatedly operated glaucoma at the Eye Microsurgery Institute in Moscow. As a result of the treatment, we were able to compensate for intraocular pressure levels for up to 12 months after surgery.

1. Введение

Рефрактерная глаукома (РГ) объединяет многообразие различных клинических форм глауком, характеризующихся упорным противодействием проводимому лечению. Отличительной особенностью РГ является повышенная фибропластическая активность тканей глаза, приводящая к облитерации созданных в ходе стандартных фистулизирующих операций путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ). Борьба с избыточным рубцеванием, нормализация офтальмотонуса и стабилизация зрительных функций являются ключевыми задачами хирургии РГ

,
. Радикальным способом лечения этой патологии является оперативное вмешательство
,
. Наиболее перспективным в лечении РГ в настоящий момент считается применение различных дренажных устройств, позволяющих установить относительно контролируемый уровень внутриглазного давления (ВГД) после операции за счет создания дополнительного пути оттока водянистой влаги из передней камеры (ПК)
. Одним из таких устройств является мини-шунт Express (МШ), который представляет собой биосовместимую трубку из инертной нержавеющей стали длиной 2,64 мм со скошенным заостренным концом, наружный диаметр которого составляет 400 мкм, а внутренний – 50 мкм. На проксимальном конце шунта находится шпора, обеспечивающая локальную фиксацию, на дистальном – шляпка, препятствующая дислокации устройства. Имплантация происходит под поверхностный склеральный лоскут в предварительно сформированное иглой 27 G отверстие в ПК
,
.

Цель работы – на примере клинического случая показать результаты лечения пациента с рефрактерной, неоднократно оперированной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

2. Материалы и методы

Пациент П., 76 лет, из анамнеза известно, что в поликлинике по месту жительства (МЖ) в феврале 2011 года был выставлен диагноз ПОУГ обоих глаз, в связи с чем пациент был направлен в МНТК «Микрохирургия глаза» г. Москвы (МНТК) для проведения хирургического лечения. В МНТК в 2011г было проведено этапное оперативное вмешательство в объеме непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) левого, затем правого глаза. В апреле 2011 года по МЖ была проведена факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы левого глаза. В период с 2011 по 2019 г. пациент продолжал наблюдаться по МЖ, где в 2015 г. была проведена НГСЭ левого глаза и лазерная иридэктомия правого глаза. В 2019 г. зафиксирован подъем ВГД обоих глаз, в связи с чем пациент был вновь направлен в МНТК с целью решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. В 2019 г. В МНТК в левый глаз был имплантирован МШ, через неделю после этого на правом глазу была проведена НГСЭ с дренированием Healaflow. В 2020 г. по МЖ была проведена лазерная гониодесцеметопунктура правого глаза. В 2021 г. из-за декомпенсации ВГД левого глаза по МЖ были назначены гипотензивные препараты: тимолол + бримонидин +дорзоламид + латанопрост, отмечена стабилизация офтальмотонуса в течение 6 месяцев. В феврале 2022 г. по МЖ был зафиксирован подъем ВГД до 32 мм рт. ст.(по Маклакову) левого глаза на максимальном гипотензивном режиме и ухудшение зрительных функций, в связи с чем пациент был вновь направлен в МНТК, где была рекомендована повторная имплантация МШ в левый глаз в смежный сегмент.

3. Основная часть

3.1. Обследование на момент обращения

Острота зрения OD 0,4 sph -1,0 cyl -1,0 Ax 113 =0,6 OS 0,01н/к ВГД (пневмотонометрия) на гипотензивных каплях (тимолол + бримонидин +дорзоламид + латанопрост): OD 18 мм рт. ст., OS 33 мм рт. ст. Ультразвуковое исследование (В-скан): OU-оболочки прилежат, зона диска зрительного нерва (ДЗН) изменена по типу экскавации (OS > OD). Эхобиометрия (А-метод): глубина ПК OS 3,53 мм, длина передне-задней оси глаза (ПЗО) OS 23,67, глубина ПК OD 3,33 мм, длина ПЗО OD 23,27. При проведении компьютерной периметрии выявлено, что поле зрения левого глаза соответствует III, правого – II стадии глаукомы. Status oculorum OD (Рис.1) при биомикроскопии: придаточный аппарат без особенностей, глаз спокоен, фильтрационная подушка на 12ч плоская, на 11ч – выраженная, роговица прозрачная, ПК средней глубины, влага прозрачная, радужка субатрофична, лазерная колобома на 12ч, зрачок круглый, псевдоэксфолиации по зрачковому краю, в хрусталике – помутнение в области ядра и кортикальных слоях. При офтальмоскопии: ДЗН бледный, границы четкие, экскавация ДЗН 0,8. Калибр артерий и вен 2:3. Макулярная область без особенностей.
Биомикроскопия переднего отрезка правого глаза

Рисунок 1 - Биомикроскопия переднего отрезка правого глаза

Status oculorum OS (Рис. 2) при биомикроскопии: придаточный аппарат без особенностей, глаз спокоен, фильтрационные подушки на 11:30ч, 12ч и 13ч – плоские, роговица прозрачная, ПК средней глубины, влага прозрачная, в углу передней камеры (УПК) на 13ч визуализируется металлический шунт, радужка субатрофична, зрачок круглый, псевдоэксфолиации по зрачковому краю, интраокулярная линза в капсульном мешке. При офтальмоскопии: ДЗН бледно-серый, границы четкие, экскавация ДЗН 0,9, детали за флером. При проведении гониоскопии на узкий зрачок с помощью 3-зеркальной линзы Гольдмана выявлено: OD- УПК открыт, узкий, шире в области лазерной колобомы на 12ч, на 12ч зона НГСЭ, блокированная синехиями, на 11ч зона НГСЭ свободна, трабекуло-десцеметова мембрана перфорирована, пигментация 3 степени. OS – УПК открыт, средне-широкий, в зонах НГСЭ на 11:30 и 12ч – синехии, на 13ч – металлический шунт, пигментация 3 степени.

По результатам стандартного и специализированного офтальмологического обследования установлен диагноз: «OD: ПОУГ 2А оперированная. Осложненная катаракта. OS ПОУГ 3С трижды оперированная. Артифакия OU Псевдоэксфолиативный синдром». Учитывая резистентность к традиционному лечению, декомпенсацию ВГД на максимальном гипотензивном режиме и прогрессирующее снижение зрительных функций, была определена предпочтительная тактика в объеме повторной имплантации МШ в левый глаз в смежный сегмент.

3.2. Результаты

В феврале 2022 г. в МНТК пациенту с РГ был имплантирован второй МШ в один глаз (рис. 3).

Фото левого глаза после имплантации второго МШ

Рисунок 2 - Фото левого глаза после имплантации второго МШ

Послеоперационный период прошел без особенностей, на третьи сутки пациент был выписан с ВГД (пневмотонометрия) 10 мм рт. ст. На повторных осмотрах в МНТК через 3, 6 и 12 месяцев ВГД 15 мм рт. ст., 13 мм рт. ст., и 16 мм рт. ст., соответственно, без инстилляции гипотензивных капель. Острота зрения и поле зрения соответствуют результатам дооперационной диагностики.

4. Обсуждение

Представленный клинический случай иллюстрирует тяжелый путь борьбы за зрение у пациентов в РГ. Мы полагаем, что эффективность применения МШ обусловлена равномерной фильтрацией через внутренний просвет устройства, который является минимальным по величине и достаточным по функциональным характеристикам, что препятствует развитию ранней послеоперационной гипотонии и способствует плавному снижению офтальмотонуса. Более предсказуемые результаты операции, в сравнении с трабекулэктомией, обусловлены минимизацией риска геморрагических и воспалительных осложнений из-за отсутствия необходимости проведения иридэктомии

,
,
.

Исследования отечественных коллег свидетельствуют о благоприятных результатах имплантации МШ, что подтверждает наши результаты. Бикбов М.М. с соавт. оценили гипотензивный эффект антиглаукомных операций с использованием МШ и обнаружили стабилизацию ВГД в 78,2% случаев в артифакичных глазах в сроки наблюдения до 3‐х лет

.

5. Выводы

В настоящее время лечение пациентов с РГ все чаще сопровождается применением различных дренажных устройств, поскольку традиционные хирургические вмешательства не приводят к достижению стабильной компенсации ВГД. В нашем клиническом случае представлен один из вариантов лечения многократно оперированной глаукомы. При декомпенсации ВГД после первой имплантации МШ у пациентов с РГ на артифакичных глазах с открытым УПК операцией выбора может быть повторная установка МШ с целью нормализации офтальмотонуса, стабилизации глаукомного процесса и сохранения зрительных функций.

Согласие пациента: от пациента получено письменное согласие. Список общепринятых офтальмологических сокращений: OD – правый глаз, OS – левый глаз, OU – оба глаза, sph – сферическая линза, Ах(по) – положение оси корригирующего астигматизм цилиндра, cyl – цилиндрическая линза.

Article metrics

Views:883
Downloads:2
Views
Total:
Views:883