TOPOGRAPHIC AND ANATOMICAL CRITERIA FOR OBJECTIVE EVALUATION OF COMPLETE CIRCULAR PARAUMBILICAL AND INCOMPLETE CIRCULAR PARAUMBILICAL ACCESS DURING PYLOROMYOTOMY
TOPOGRAPHIC AND ANATOMICAL CRITERIA FOR OBJECTIVE EVALUATION OF COMPLETE CIRCULAR PARAUMBILICAL AND INCOMPLETE CIRCULAR PARAUMBILICAL ACCESS DURING PYLOROMYOTOMY
Abstract
The aim of the work is to make an objective evaluation and comparative characteristic of complete and incomplete circular paraumbilical accesses used in pyloromyotomy with the use of topographic and anatomical criteria for quantitative assessment of surgical approaches. Determination of the wound depth, wound depth index, angle of the operative action and angle of inclination of the operative action axis was carried out in three groups. In the first group (10 newborns corpses), incomplete circular paraumbilical access with leaving an uncut section of tissues on the right side was carried out. In the second group (10 newborn corpses) incomplete circular paraumbilical access with leaving a tissue flap on the left side was performed. In the third group (20 neonatal cadavers), a full circular paraumbilical access was performed. The significance of differences in the data after detecting differences in the samples using Kruskal-Wallis test was determined using Dunn's nonparametric criterion for multiple comparisons. A full circular paraumbilical laparotomy was shown to provide a more comfortable operating environment. However, this type of incision differs statistically significantly from the incomplete circular paraumbilical access with the left flap left only in terms of the wound depth index. At the same time, the values of access criteria to the pylorus of the stomach during incomplete circular paraumbilical access with leaving the flap on the right side indicate good conditions for performing pyloromyotomy. Thus, incomplete circular paraumbilical incisions with leaving a tissue bridge on the left or right side as well as a full circular paraumbilical incision create favourable conditions for access to the gastric outlet.
1. Введение
Врожденный гипертрофический пилоростеноз (ВГП) – один из наиболее часто встречающихся пороков развития у детей первых месяцев жизни. Частота данного заболевания составляет 2-5 случаев на 1000 детей . Из-за довольно высокой частоты заболевания и быстрого ухудшения состояния пациента лечение врожденного гипертрофического пилоростеноза является одной из актуальных проблем современной детской хирургии .
Для лечения ВГП выполняется пилоромиотомия , осуществляемая как из открытого, так и из лапароскопического доступов . В настоящее время в медицинской литературе активно обсуждаются сравнительные преимущества и недостатки различных как открытых, так и лапароскопических доступов для пилоромиотомии , , . Поиск новых оперативных доступов к пилорическому отделу желудка и их объективная оценка является актуальной задачей. Особенно значимой в этом плане является характеристика доступа, полученная на основании определения топографо-анатомических количественных критериев доступности.
Существующая для лечения ВГП техника выполнения полного циркулярного параумбиликального разреза, обеспечивающая действенное выполнение операции, во всех случаях предусматривает рассечение кожи по всей окружности вокруг пупка. Поэтому поступление крови в поверхностные слои, ограниченного разрезом участка, осуществляется лишь из глубоких слоёв благодаря оставшимся после разреза анастомозам между поверхностной и глубокой пупочной сетью. При этом не наблюдается развитие краевых некрозов, но вследствие нарушения притока в поверхностную пупочную кровеносную сеть из-за кругового повреждения питающих её сосудов, происходит удлинение сроков репаративной регенерации ишемизированных тканей.
Для того чтобы свести к минимуму сосудистые расстройства, наблюдаемые в поверхностных слоях тканей, расположенных внутри параумбиликального разреза, нами предложено выполнение неполного параумбиликального доступа с оставлением тканевого мостика слева или справа . В этом случае кровь в поверхностную пупочную сеть будет попадать не только через глубокую сеть, но и через мостик неповрежденных тканей, содержащих ветви сосудов одной из сторон.
Цель работы – используя топографо-анатомические критерии количественной оценки оперативных доступов, осуществить объективную оценку и сравнительную характеристику применяемых при пилоромиотомии полного и неполного циркулярных параумбиликальных доступов.
2. Материалы и методы исследования
Для объективной оценки и сравнительной характеристики, применяемых для пилоромиотомии полного циркулярного и неполного циркулярного параумбиликальных доступов использовались классические топографо-анатомические критерии, разработанные А.Ю. Созон-Ярошевичем . А именно: глубина и длина раны, индекс глубины раны, угол операционного действия и угол наклонения оси операционного действия. Эти количественные показатели определялись для доступа к передней стенке привратника желудка.
Изучаемые случаи подразделены на три группы. Первую группу составили 10 трупиков новорожденных, у которых осуществлялся неполный циркулярный параумбиликальный доступ с оставлением непересеченного участка тканей справа. Во вторую группу вошли 10 новорожденных, которым производился неполный циркулярный параумбиликальный доступ с оставлением непересеченного участка тканей слева. И третья группа была представлена 20 трупиками новорожденных с выполненным полным циркулярным параумбиликальным доступом.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена с применением программы Statistica 10.0 (США). Количественные данные приводятся в формате Me (LQ-UQ), где Me – медиана, LQ – нижний квартиль, UQ – верхний квартиль. Достоверность различий данных после обнаружения различий выборок с помощью непараметрического критерия Крускала-Уоллиса определяли, используя для множественного сравнения непараметрический критерий Данна. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости принимался, равным 0,05.
Все проведенные нами исследования были разрешены и одобрены на заседании Локального независимого этического комитета ГБОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Выписка из протокола заседания ЛНЭК № 14/15 от 24.09.2015.
3. Результаты
Для полного и неполных параумбиликальных доступов были изучены объективные критерии доступности объекта оперативного вмешательства. При выполнении пилоромиотомии таким объектом являлась передняя стенка выходного отдела желудка. Для объекта оперативного вмешательства, представленного передней стенкой привратника, глубина раны при всех изучаемых видах разрезов была почти одинакова (р>0,05). Так этот показатель для циркулярного параумбиликального разреза составил 2,5 (2,2-2,7) см, для неполного циркулярного параумбиликального с оставлением тканевого мостика слева 2,5 (2,3-2,7) см и для доступа, предусматривающего оставление тканевого мостика справа 2,5 (2,3-2,8) см. Такая глубина раны позволяет без затруднений осуществить необходимые хирургические манипуляции.
Длина раны мягких тканей при выполнении циркулярного параумбиликального разреза 3,6 (3,4-3,9) см была больше чем при проведении неполных циркулярных доступов: 2,4 (2,2-2,6) см в первой группе и 2,2 (2,0-2,3) см во второй группе.
В связи с этим индекс глубины раны в третьей группе минимален и составил 70 (65-73), что статистически значимо меньше (р˂0,05 при использовании метода Крускала-Уоллиса и критерия Дана) чем во второй группе 98 (89-107) и в первой группе 100 (92-109). Причем показатели индекса глубины раны во второй и первой группе между собой достоверно не разнятся. Данный показатель во всех группах находится в пределах достаточных для комфортного проведения оперативного приема.
Величина угла операционного действия при всех изучаемых видах разрезов свидетельствует о хорошем доступе к передней поверхности выходного отдела желудка. Так угол операционного действия при выполнении пилоромиотомии из полного циркулярного доступа составил 109 (99-119)º. Этот же критерий в первой группе зафиксирован в размере 80 (74-87)º, а во второй группе достиг 91 (83-99)°. При сравнении полученных данных по Крускаллу-Уоллису выявлено статистически значимое различие величины угла операционного действия в исследуемых группах. Использование критерия множественного сравнения Данна выявило достоверную (р˂0,05) разницу величин угла операционного действия в группах 1 и 3. Между первой и второй группами, как и между второй и третьей группами по углу операционного действия различия групп статистически не значимы.
Благоприятным для оперирования являлась величина угла наклонения оси операционного действия определяемая во всех изучаемых группах. Так угол наклонения оси операционного действия при выполнении циркулярной параумбиликальной лапаротомии для пилоромиотомии равнялся 73 (65-81)°, при неполной циркулярной с оставлением лоскута слева 61 (56-67)° и при неполной циркулярной с оставлением лоскута справа 58 (55-64)°. Статистически значимой разницы по этому показателю между группами не выявлено.
4. Заключение
При сравнении объективных критериев доступности передней поверхности привратника из рассматриваемых доступов выявлено, что полная циркулярная параумбиликальная лапаротомия обеспечивает более комфортные условия выполнения основных оперативных приемов. Однако этот вид разреза от неполного циркулярного параумбиликального доступа с оставлением лоскута слева статистически значимо отличается лишь по индексу глубины раны. Остальные показатели у этих двух разрезов достоверно не разнятся. Показатели первой и третьей группы статистически значимо разнятся по индексу глубины раны и углу операционного действия. Вместе с тем, величины критериев доступа к передней поверхности пилорического отдела желудка при осуществлении неполного циркулярного параумбиликального доступа с оставлением лоскута справа, свидетельствуют о хороших условиях для выполнения оперативного вмешательства.
Таким образом, неполные циркулярные параумбиликальные разрезы с оставлением тканевого мостика слева или справа, а также полный циркулярный параумбиликальный разрез создают благоприятные условия для доступа к выходному отделу желудка.