A COMPARATIVE EVALUATION, BASED ON OBJECTIVE ACCESSIBILITY CRITERIA, OF COMPLETE AND INCOMPLETE CIRCULAR PERIOMPHALIC ACCESSES USED TO TREAT OVARIAN CYSTS IN NEWBORNS
A COMPARATIVE EVALUATION, BASED ON OBJECTIVE ACCESSIBILITY CRITERIA, OF COMPLETE AND INCOMPLETE CIRCULAR PERIOMPHALIC ACCESSES USED TO TREAT OVARIAN CYSTS IN NEWBORNS
Abstract
The aim of the work is to compare complete and incomplete circular periomphalic accesses used in the treatment of ovarian cysts in newborns using objective quantitative accessibility criteria. Determination of the wound depth, wound depth index, angle of the operative action, angle of inclination of the operative action axis, and accessibility zone was performed in three groups. In the first group (10 newborn corpses), incomplete circular periomphalic access with non-crossed area of the tissues on the right side was performed. In the second group (10 newborn corpses) an incomplete circular periomphalic access with leaving tissue flaps on the left side was made. In the third group (20 newborn corpses), a full circular paraumbilical access was performed. Significance of differences in the data was determined by the Kruskal-Wallis test after detecting differences in the samples using the nonparametric Dunn criterion for multiple comparisons. A full circular periomphalic incision was found to be the most comfortable operative technique in neonatal ovarian cysts. In comparison with the incomplete circular method, it is characterized by better indices of such criteria as the wound depth index, the angle of the operative action, and the zone of accessibility. At the same time, the values of objective access criteria obtained indicate that both variants of the incomplete circular incision can be conveniently used to remove ovarian cysts in newborns.
1. Введение
Овариальные кисты являются довольно частой патологией и встречаются в 1 случае на 2500 новорожденных . Лечение кист яичников у новорожденных является актуальной проблемой современной детской хирургии, прежде всего вследствие нередкой встречаемости патологии, зачастую протекающей с осложнениями и важностью исходов лечения для влияния на репродуктивную функцию будущих матерей .
В настоящее время всё больший интерес появляется к различным вопросам лечебной тактики новообразований яичников у новорожденных и детей первого года жизни . На страницах медицинской литературы представлены различные мнения о целесообразности выполнения при кистах яичников того или иного оперативного доступа, в том числе интерес хирургов вызывает и различные разрезы в пупочной области , , . Анализ литературы показывает что, несмотря на распространенность лапароскопического лечения овариальных кист, в ряде случаев использование лапаротомных разрезов является более адекватным, в связи с чем проблема выбора оптимального доступа по-прежнему актуальна .
Для лечения овариальных кист у новорожденных, используются разработанные нами способы выполнения полного циркулярного параумбиликального доступа и неполного циркулярного параумбиликального доступа с оставлением тканевого лоскута справа или слева .
Цель работы – используя объективные количественные критерии доступности, сравнить применяемые для лечения овариальных кист у новорожденных полный и неполные циркулярные параумбиликальные доступы.
2. Материалы и методы исследования
Для сравнительной характеристики применяемых для лечения овариальных кист у новорожденных, полного циркулярного и неполного циркулярного параумбиликальных доступов использовались количественные объективные критерии доступности, разработанные А.Ю. Созон-Ярошевичем . А именно: глубина и длина раны, индекс глубины раны, угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия и зона доступности. Эти количественные показатели определялись для доступа к яичнику. Изучаемые случаи подразделены на три группы. Первую группу составили 10 трупиков новорожденных, у которых осуществлялся неполный циркулярный параумбиликальный доступ с оставлением не пересеченного участка тканей справа. Во вторую группу вошли 10 новорожденных, которым производился неполный циркулярный параумбиликальный доступ с оставлением не пересеченного участка тканей слева. И третья группа была представлена 20 трупиками новорожденных с выполненным полным циркулярным параумбиликальным доступом.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена с применением программы Statistica 10.0 (США). Количественные данные приводятся в формате Me (LQ-UQ), где Me – медиана, LQ – нижний квартиль, UQ – верхний квартиль. Достоверность различий данных после обнаружения различий выборок с помощью непараметрического критерия Крускала-Уоллиса определяли, используя для множественного сравнения непараметрический критерий Данна. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости принимался, равным 0,05.
Все проведенные нами исследования были разрешены и одобрены на заседании Локального независимого этического комитета ГБОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Выписка из протокола заседания ЛНЭК № 14/15 от 24.09.2015.
3. Результаты исследования и их обсуждение
Проведенное исследование выявило во всех трех группах небольшую глубину раны, позволявшую удобно осуществлять оперативный приём. Для подхода к яичникам у новорожденных глубина раны полного циркулярного параумбиликального доступа составляет 2,5 (2,3-2,7) см. Этот показатель статистически не значимо отличается от глубины раны при выполнении неполного циркулярного параумбиликального доступа с оставлением тканевого мостика слева 2,7 (2,5-2,9) см и от неполного циркулярного параумбиликального доступа с оставлением тканевого мостика справа 2,8 (2,6-3,1) см.
Величина длины раны мягких тканей при полном циркулярном параумбиликальном доступе – 3,6 (3,3-3,9) см. При выполнении неполных циркулярных параумбиликальных разрезов длина разреза мягких тканей несколько меньше. Так, в первой группе этот показатель равен 2,4 (2,2-2,6) см, а во второй группе 2,2 (2,1-2,3) см. В результате таких взаимоотношений исследуемых показателей, индекс глубины раны при выполнении полной циркулярной параумбиликальной лапаротомии для удаления кисты яичника составил 71 (68-74). Эта величина достоверно различается (при оценке критерия Крускалла-Уоллиса и критерия Дана) с показателями индекса глубины раны, установленными в первой 116 (109-124) и во второй 121 (116-127) группах. Причем различия первой и второй групп по индексу глубины раны статистически не значимы. Несмотря на существенную разницу изучаемого критерия в группах, показатели индекса глубины раны во всех трех случаях находятся в пределах, необходимых для не затрудненного манипулирования в ране.
Угол операционного действия в наблюдениях с полным циркулярным параумбиликальным доступом был значительным 103 (94-113)º, что указывает на прекрасную возможность перемещения пальцев хирурга и инструментов в ране. Величина данного критерия значимо превышает (использовался метод Крускала-Уоллиса и критерий Дана) подобные же показатели, зарегистрированные в первой 78 (72-84)º и во второй 77 (70-84)º группах. Вместе с тем выявленные значения в первой и второй группах свидетельствуют об уверенном выполнении пособия в ране. Разница угла операционного действия статистически не значима в первой и второй группах.
Самый большой угол наклонения оси операционного действия зафиксирован при выполнении полной циркулярной параумбиликальной лапаротомии – 71 (62-78)º. Этот же критерий в первой группе составил 54 (47-66)º, а во второй группе 57 (50-68)º. Статистически достоверных различий между группами не выявлено. Полученные величины изучаемого показателя являются благоприятными для выполнения операции.
Учитывая то обстоятельство, что обычно киста яичника у новорожденных выполняет почти всё дно раневой полости, для этого объекта оперативного вмешательства мы оценивали еще один критерий – зону доступности. Зона доступности в случае операции на кисте яичника при полном циркулярном доступе 12,1 (10,1-13,1) см2 значительно больше (р˂0,05) чем при использовании неполных циркулярных параумбиликальных разрезов 9,1 (8,2-10,5) см2 и 9,3 (8,3-11,1) см2. Разница величины зоны доступности статистически не значима в первой и второй группах. Полученные в результате изучения зоны доступности данные удостоверяют, что площадь в глубине раны доступная для манипуляций хирурга особенно велика в третьей группе и имеет приемлемые значения при осуществлении неполных циркулярных параумбиликальных разрезов.
4. Заключение
Анализируя результаты исследований объективных критериев, следует констатировать, что наиболее комфортные условия выполнения оперативных приемов при кисте яичника у новорожденных обеспечивает полный циркулярный параумбиликальный разрез. По сравнению с неполным циркулярным способом он характеризуется лучшими показателями таких критериев как индекс глубины раны, угол операционного действия и зона доступности. Причем сравнение объективных критериев доступности показало отсутствие значимых различий между применяемыми вариантами неполного циркулярного параумбиликального доступа. При этом следует учесть, что полученные величины объективных критериев доступа указывают на возможность удобного применения обоих вариантов неполного циркулярного разреза для удаления кист яичников у новорожденных.