Our journals
Submit manuscript Sign in / Sign up
Advanced search
Article sections

CLINICAL PATHOGENETIC SPECIFICSOF ISCHEMIC STROKE IN PATIENTS WITH COVID-19

Research article
Ignat'eva O.I.
Ignat'ev V.N.
Tyurina E.A.
Kul'kov A.A.
DOI:
https://doi.org/10.23670/IRJ.2022.120.6.044
Issue: № 6 (120), 2022
Published:
2022/06/17
PDF

DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2022.120.6.044

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ С COVID-19

Научная статья

Игнатьева О.И.1,*, Игнатьев В.Н.2,Тюрина Е.А.3, Кульков А.А.4

1ORCID: 0000-0002-4058-291X;

2ORCID: 0000-0001-5522-0359;

3ORCID: 0000-0001-8159-2869;

4ORCID: 0000-0001-9847-1385;

1, 2, 3, 4Мордовский государственный университетим. Н.П. Огарёва, Саранск, Россия

* Корреспондирующий автор (ignat-oi[at]yandex.ru)

Аннотация

В статье проведен ретроспективный анализ медицинских карт 70 случаев ишемического инсульта у пациентов на фоне новой коронавирусной инфекции COVID-19, сопровождающейся развитием пневмонии, получавших стационарное лечение в специализированном первичном сосудистом отделении в условиях ковидного госпиталя. Проведена оценка клинико-патогенетических особенностей ишемического инсульта у данных пациентов. Описаны половозрастные характеристики, сроки развития сосудистой катастрофы, степень тяжести и объем поражения легких, распространенность патогенетических подтипов, сопутствующая патология, неврологический дефицит, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, дана оценка информативности некоторых показателей, установлены неблагоприятные предикторы ишемического инсульта.

Ключевые слова: COVID-19, ишемический инсульт, кардиоэмболический подтип, D-димер, неврологические нарушения, сопутствующие заболевания.

CLINICAL PATHOGENETIC SPECIFICSOF ISCHEMIC STROKE IN PATIENTS WITH COVID-19

Research article

Ignat'eva O.I.1,*, Ignat'ev V.N.2,Tyurina E.A.3, Kul'kov A.A.4

1ORCID: 0000-0002-4058-291X;

2ORCID: 0000-0001-5522-0359;

3ORCID: 0000-0001-8159-2869;

4ORCID: 0000-0001-9847-1385;

1, 2, 3, 4,Ogarev Mordovia State University, Saransk, Russia

*Corresponding author (ignat-oi[at]yandex.ru)

Abstract

The article conducts a retrospective analysis of medical records of 70 cases of ischemic stroke complicated with the new coronavirus infection COVID-19, accompanied by the development of pneumonia in patients receiving inpatient treatment in a specialized primary vascular department in a covid hospital. Clinical pathogenic specifics of ischemic stroke in these patients were assessed. The article describes the sex and age characteristics, the period of vascular catastrophe development, the degree of severity and lung damage, the prevalence of pathogenetic subtypes, concomitant pathology, neurological deficiency, the results of laboratory and instrumental research methods; an assessment of the information on some indicators has been made, adverse predictions of ischemic stroke have been established.

Keywords: COVID-19, ishemic stroke, cardio embolic subtype, dimer molecule, neurological disorders, concurrent diseases.

Введение

Пандемия коронавирусной инфекции продемонстрировала не только высокую агрессивность нового инфекционного агента, но и его способность вызывать тяжелые неврологические осложнения [1], [2]. Ишемический инсульт (ИИ) в последние десятилетия является одной из ведущих причин смерти в старших возрастных группах [3, С. 145]. Обобщение первых результатов лечения пострадавших от новой коронавирусной инфекции показало, что развитие ИИ у таких больных весьма вероятно [1], [2]. Эндотелиальная дисфункция при новой коронавирусной инфекции лежит в основе дезорганизации микроциркуляции в целом, однако для паренхимы жизненно-важных органов она играет наиболее значимую роль. Среди неврологических клинически значимых проявлений вирусной инфекции высока доля тромбозов церебральных артерий большого диаметра у пациентов с COVID‑19 [1], [2], [4].

Методы и принципы исследования

Целью исследования стало изучение клинико-патогенетических особенностей течения ишемического инсульта у пациентов с заболеванием COVID-19. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт 70 случаев ИИ у пациентов с COVID-19 со среднетяжелой формой, получавших стационарное лечение в 2020-2021 г.г. в Региональном сосудистом центре г. Саранска, перепрофилированного для приема пациентов с инфекцией COVID-19, имеющего в штате первичное сосудистое отделение. Верификация диагноза, определение подтипа инсульта проводились анамнестически, а также при проведении клинико-неврологических и рентгенологических (компьютерной томографии головного мозга) методов обследования. Оценивали эпидемиологический анамнез, выраженность неврологического дефицита, наличие сопутствующей патологии, результаты инструментальных и лабораторных методов обследования. Использовали статистический метод среднего арифметического значения в выборке.

Основные результаты

Анализ гендерной характеристики пациентов выявил равномерное соотношение мужчин и женщин 1:1,1 (36 мужчин (51%), 34 женщины (49%) соответственно). Возраст больных (см. таблицу 1) варьировал от 47 до 88 лет и в среднем составил 64,3±4,5 лет. Наибольшее количество случаев ИИ на фоне COVID-19 наблюдалось у людей от 60 до 69 лет –30 человек (43%).

Таблица 1 – Распределение пациентов по возрасту

Возрастной диапазон Число пациентов
Абс. %
До 50 лет 5 7
50-59 лет 13 19
60-69 лет 30 43
70-79 лет 14 20
80-89 лет 8 11
Итого 70 100

 

Тяжесть течения основного заболевания и место иммобилизации больных не оказывали существенного влияния на частоту возникновения ИИ. Так, данное ОНМК развивалось как в ковидных госпиталях (54%) у пациентов со среднетяжелой формой COVID-19, так и при нахождении пациентов в амбулаторных условиях (46%) с легким течением. Из 70 пациентов только один вакцинирован от COVID-19.

При переводе из ковидных госпиталей пациенты поступали в специализированное лечебное учреждение в среднем через 11 часов от начала инсульта, с амбулаторного этапа – через два-три дня от развития первых признаков заболевания.

Больным проведена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, в 100% случаев диагностирована двусторонняя полисегментарная пневмония. У большинства (63%) пациентов КТ картина соответствовала легкой степени тяжести, при этом объем поражения легких не превышал 25%. Отмечены также случаи КТ-0 – 3%, КТ-2 – 26%, КТ-3 – 8%,. Сатурация крови кислородом у больных колебалась от 70% до 99%, при этом у 40% пациентов SpO2 находилась в пределах нормальных величин (97-99%). Снижение данного показателя до 91-96% наблюдалось у 48% пациентов, до 81-90% – у 8%, до 70-80% – у 4%.

Инсульт впервые возникший наблюдался у 46 пациентов (66%), у 24 (34%) – повторный. Выявлено три основных патогенетических подтипов ИИ (согласно международной классификации TOAST): атеротромботический у 19 (27%) больных, кардиоэмболический – у 38 (54%), лакунарный – у 13 (19%). Инсульт с установленной редкой этиологией и инсульт с неустановленной этиологией в данной группе не отмечены. Таким образом, преобладание вышеуказанных подтипов обуславливает развитие ИИ на фоне атеросклеротической болезни крупных сосудов, фибрилляции предсердий и микроангиопатии, что совпадает с другими данными [2], [4], [5]. У больных с сосудистыми факторами риска COVID‑19 может увеличивать вероятность его возникновения [6]. Причинами, по которым гриппоподобные болезни приводят к ОНМК, являются действие медиаторов воспаления на эндотелий сосудов и протромботический статус [6], [7].

При сопоставлении подтипов ИИ и сопутствующей патологии прослеживается их патогенетическое подтверждение: практическиу всех пациентов диагностированы гипертоническая болезнь (97%) и церебральный атеросклероз (92%). Показатели систолического и диастолического АД у больных при поступлении соответствовали артериальной гипертензии третьей степени (150-170 и 90-100 мм рт.ст.); три пациента (4%) поступили в состоянии гипертонического криза с показателями свыше 200 и 100 мм рт.ст.

Анамнез отягощен также по хронической ишемии мозга (ХИМ) у 45 больных, ишемической болезни сердца (ИБС) – у 33%, сахарному диабету (СД) – у 26%. При оценке конституции ожирение отмечено у 17 (24%) пациентов (I степени – 9 (53%), II – 5 (29%), III – 3 (18%)). Нормостеническое телосложение имели 37 человек, астеническое – 16. Выявлено так же семь больных (10%) с транзиторными ишемическими атаками (ТИА), которые являются предвестниками атеротромботического ИИ. Реже прослеживались такие заболевания как диабетическая стопа (2 случая), по одному случаю синдрома Лериша и гипотиреоза (см. таблицу 2).

Таблица 2 – Распределение сопутствующей патологии

Сопутствующие заболевания Число пациентов
Абс. %
Гипертоническая болезнь 68 97
Церебральный атеросклероз 64 92
ХИМ 45 64
ИБС 23 33
Сахарный диабет 2 типа 18 26
Ожирение 17 24
ТИА 7 10

Оценка неврологических нарушений показала преобладание двигательных нарушений в виде гемипареза у 36 (51%) пациентов, пирамидной недостаточности – у 10 (14%), что свидетельствует о преимущественном вовлечении в процесс каротидного бассейна. Речевые расстройства в виде сенсо-моторных видов афазии диагностированы у 26 (37%) человек, дизартрии – у 32 (45%). Отмечены также когнитивные нарушения у 14% больных. Семиотика вышеуказанных очаговых симптомов при новой коронавирусной инфекции сочетанной с ишемическим инсультом по данным КТ головного мозга связана с преимущественным поражением внутренней сонной, средней мозговой, позвоночной, основной или задней мозговой артерий [8]. Так же в клинике ИИ наблюдались следующие синдромы: судорожный (3 человека), псевдобульбарный (4), вестибуло-атактический (4), Рамсея-Ханта (1).

При поступлении в стационар оценивались следующие показатели: коагулограмма (МНО, АЧТВ, ПТИ), D-димер, глюкоза, СРБ.

Эндотелиальная дисфункция при COVID-19 сопровождается повышением уровня фибрина, который участвует в образовании тромбов с последующей окклюзией сосудов, в том числе сосудов головного мозга [1], [2], [4], [8]. Значительных нарушений гемостаза, проявляющиеся процессами гиперкоагуляции, с использованием рутинных методов мы не выявили. Анализ коагулограммы показал, что уровень МНО представлен в пределах от 0,80 ед. до 2,3 ед., АЧТВ – от 20 сек. до 49,8 сек., ПТИ – от 79% до 103%.

Более информативным показателем тромбообразования стал D-димер, поскольку механизм его выработки запускается одновременно с процессом формирования тромба. Данный показатель в группе представлен в диапазоне от 100 нг/мл до 1359 нг/мл; у 75% больных повышение наблюдалось в пределах от 251 нг/мл до 1359 нг/мл (со средним уровнем 918,4 нг/мл), в остальных случаях (25%) – ниже нормальных значений (250 нг/мл).

По результатам биохимических исследований не у всех больных имелись выраженные воспалительные изменения: верхняя и нижняя границы СРБ варьировали от 1,3 до 127,9 мг/л, его повышение наблюдалось у 34 (49%) пациентов и в среднем составило 51,1 мг/л. Эти результаты показывают, что активные воспалительные реакции, как и тромбогенные развиваются преимущественно у тяжелых больных [2], [9].

Размах показателей уровня глюкозы натощак в дебюте заболевания составил от 3,0 до 30,0 ммоль/л, при этом нормогликемия отмечена у 30 (43%) человек, гипергликемия у 40 (57%). Наблюдались значения от 6,6 до 10,5 ммоль/л – у 33 пациентов, от 10,6 до 15,5 ммоль/л – у 5; от 15,6 до 30,0 ммоль/л – у 2. В последующем впервые возникший сахарный диабет диагностирован у 2 пациентов (9%). Учитывая отягощенный анамнез по сахарному диабету 2 типа только у 18 (26%) больных, у остальных 20 транзиторную гипергликемию следует рассматривать как стрессовую на фоне COVID-19. Нарушение углеводного обмена ассоциируется по данным литературы [3] с высоким риском развития кардиэмболического инсульта.

При поступлении в стационар ИИ при нейровизуализации подтвержден у 63 (90%) больных, остальным проводилась КТ головного мозга в динамике. По локализации ишемические очаги распределились следующим образом: в левой гемисфере – 37%, в правой – 27%, в обеих гемисферах – 23%. В 13% случаев ИИ при лакунарном подтипе очаги не выявлены. Отмечались также изменения в веществе головного мозга в виде кортикальной атрофии (19%), лейкоареоза (11%) и гидроцефалии (4%), свидетельствующие о наличии хронической ишемии мозга.

Результаты соматического исследования показали вовлечение в патологический процесс крупных магистральных церебральных сосудов и сердечно-сосудистой системы [8]. При анализе ЦДС сосудов головы и шеи выявлено, что у большинства пациентов наблюдался стенозирующий характер церебрального атеросклероза экстра- и интрацеребральных сосудов (72%): превалировало стенозирование в области сонной артерии, в том числе в области бифуркации (40%) и наружного сегмента (14%). При этом гемодинамически значимый стеноз выявлен в 27% случаев.

Стенозирование крупных мозговых артерий сопровождается изменением скоростных характеристик кровотока. Выявлены изменения его показателей в виде снижения скорости кровотока по церебральным артериям у 17 больных (27%), повышения скорости – у 14 (22%), асимметрию – у 7 (11%). Обращает на себя внимание снижение данного показателя в артериях Виллизиева круга у значительного количества обследованных – у 25 (40%), что свидетельствует о нарушении коллатерального кровообращения. Таким образом, характер нарушений церебрального кровотока подтверждает атеросклеротическую болезнь крупных церебральных сосудов, с преимущественным вовлечением в процесс сосудов каротидного бассейна и соединительных артерий, что также отмечено в других исследованиях [4], [5], [8], [10, С. 248–249].

Патология сердечно-сосудистой системы оценивалась по данным ЭКГ и ЭХО-КС. Правильный ритм регистрировался у подавляющего числа пациентов (64%). Аритмический вариант ИБС, как неблагоприятный предиктор ИИ, в виде постоянной формы фибрилляции предсердий выявлен у 14 больных (20%), наблюдался в течение длительного времени – более пяти лет. Именно тахисистолическая форма мерцательной аритмии и нарушение сократительной способности миокарда способствуют развитию кардиоэмболического инсульта [8]. Блокада правой ножки пучка Гиса диагностирована у 5 (7%), синусовая тахикардия – у 4 (6%) больных.

Во время анализа данных ЭХО-КС подтверждены признаки сопутствующей патологии, в частности гипертонической болезни, хронической сердечной недостаточности и коронаросклероза. Выявлены гипертрофия левого желудочка (86%), уплотнение стенок аорты (21%), уплотнение створок аортального клапана (17%), митрального клапана (13%), дилатация левого предсердия (10%), кальциноз створок клапанов (6%). Дилатация правого предсердия, дилатация левого желудочка, легочная гипертензия, фиброз створок аортального клапана, жидкость в перикарде встречались в единичных случаях.

Больные получали лечение в соответствии с клиническим рекомендациями по лечению COVID-19 и ишемического инсульта, исход заболевания – улучшение у всех больных, с последующим переводом на амбулаторное долечивание. Вторичная профилактика инсульта основывается на применении антикоагулянтов, целесообразность назначения которых определяется биомаркерами тромбообразования [2].

Заключение

У больных с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 ишемический инсульт одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин, преимущественно в возрастной категории от 60 до 69 лет. Несмотря на проводимую профилактическую антикоагулянтную терапию, ишемический инсульт может осложнять течение COVID-19 при легких и среднетяжелых формах. Преобладающим патогенетическим подтипом ИИ был кардиоэмболический, наблюдались также атеротромботический и лакунарный. Сопутствующая патология представлена в виде ГБ, атеросклероза крупных церебральных артерий, ХИМ, ИБС, при этом системные изменения церебральных сосудов и сердца подтверждены инструментальными методами исследования. В неврологическом статусе наблюдаются преимущественно двигательные и речевые нарушения. Показатели лабораторных исследований доказывают высокую информативность уровня D-димера для оценки коагулопатии. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования выявили неблагоприятные предикторы развития ишемического инсульта на фоне COVID-19: повышение уровня D-димера, стенозирующий характер эктрацеребральных сосудов в сочетании с нарушением коллатерального кровообращения и длительная (более пяти лет) мерцательная аритмия.

Конфликт интересов Не указан. Conflict of Interest None declared.

Список литературы /References

  1. Вознюк И.А. Ишемический инсульт как клиническая форма и патогенетическая модель в структуре поражения центральной нервной системы при COVID-19 / И.А. Вознюк, О.М. Ильина, С.В. Коломенцев // Вестник восстановительной медицины. – 2020. – № 4(98). – С. 90–98. DOI:38025/2078-1962-2020-98-4-90-98.
  2. Широков Е.А. COVID-ассоциированный ишемический инсульт / Е.А. Широков // Клиническая медицина. – 2020. – № 98(5). – С. 375-377. DOI: 10.30629/0023-2149-2020-98-5-375-377. 2.
  3. Чукаров А.В. Оценка роли сахарного диабета 2-го типа как фактора риска возникновения ишемического инсульта / А.В. Чукаров, О.И. Игнатьева, Н.А. Степашинаи др. // Инфекционно-воспалительные заболевания как междисциплинарная проблема: Материалы II межрегиональной научно-практической конференции, Саранск, 17 мая 2018 года. – Саранск: Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва, 2018. – С. 144–147.
  4. Андреев В.В. Клинико-патогенетические особенности церебрального инсульта у больных с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) / В.В. Андреев, А.Ю. Подунов, Д.С. Лапин и др. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2020. – Т. 19. – № 3(75). – С. 46–56. – DOI: 10.24884/1682-6655-2020-19-3-46-56.
  5. Андреев В.В. Анализ клинических проявлений мозгового инсульта у больных с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) / В.В. Андреев, А.Ю. Подунов, Д.С. Лапин и др. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2020. – № 12. – С. 30–45. – DOI: 10.33920/med-01-2012-03.
  6. Путилина М.В. Острые нарушения мозгового кровообращения, ассоциированные с короновирусной инфекцией SARS-CoV-2(COVID-19) / М.В. Путилина, В.И. Вечорко, Д.В. Гришин и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. – 2020. – Т. 120. – № 12. – С. 109–117. – DOI: 10.17116/jnevro
  7. Путилина M.В. Вторичная профилактика ишемического инсульта в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19: парадигмы и коллизии / M.В. Путилина // Эффективная фармакотерапия. – 2021. – Т. 17. – № 34. – С. 8–14. – DOI: 10.33978/2307-3586-2021-17-34-8-14.
  8. Белопасов В.В.Поражение нервной системы при СOVID-19/ В.В. Белопасов, Я. Яшу, Е.М. Самойлова // Клиническая практика. – 2020. – № 11(2). – С. 60–80. DOI: 10.17816/clinpract
  9. Демьяновская Е.Г. Неврологические аспекты COVID-19. Тактика ведения пациентов неврологом с учетом эпидемиологической ситуации / Е.Г. Демьяновская, С.М. Крыжановский, А.С. Васильеви др. // Лечащий врач. – 2021. – № 2. – С. 54–60. DOI: 10.26295/OS.2021.63.96.011.
  10. Игнатьева О.И. Оценка стенозирования экстра- и интракраниальных сосудов при различных типах инсультов / О.И. Игнатьева, Д.Д. Елдашева // Актуальные проблемы медицинской науки и образования (АПМНО-2019) : сборник статей по материалам VII Международной научной конференции, посвященной 80-летию Пензенской области и 20-летию Медицинского института ПГУ, Пенза, 11–14 сентября 2019 года / под ред. А.Н. Митрошина, С.М. Геращенко. – Пенза: Пензенский государственный университет, 2019. – С. 247–249.

Список литературы на английском языке / References in English

  1. Voznjuk I.A. Ishemicheskij insul't kak klinicheskaja forma i patogeneticheskaja model' v strukture porazhenija central'noj nervnoj sistemy pri COVID-19 [Ischemic stroke as a clinical form and pathogenetic model in the structure of central nervous system lesions in COVID-19] / I.A. Voznjuk, O.M. Il'ina, S.V. Kolomencev // Vestnik vosstanovitel'noj mediciny [Vestnik of rehabilitation medicine]. – 2020. – № 4(98). – Pp. 90–98. DOI: 10.38025/2078-1962-2020-98-4-90-98. [in Russian]
  2. Shirokov E.A. COVID-associirovannyj ishemicheskij insul't [COVID-associated ischemic stroke] / E.A. Shirokov // Klinicheskaja medicina [Clinical Medicine]. – 2020. – № 98(5). – Pp. 375-377. DOI: 10.30629/0023-2149-2020-98-5-375-377. 2. [in Russian]
  3. Chukarov A.V. Ocenka roli saharnogo diabeta 2-go tipa kak faktora riska vozniknovenija ishemicheskogo insul'ta [Evaluation of the role of type 2 diabetes mellitus as a risk factor for ischemic stroke] / A.V. Chukarov, O.I. Ignat'eva, N.A. Stepashina et al. // Infekcionno-vospalitel'nye zabolevanija kak mezhdisciplinarnaja problema: Materialy II mezhregional'noj nauchno-prakticheskoj konferencii, Saransk, 17 maja 2018 goda [Infectious and inflammatory diseases as an interdisciplinary problem: Materials of the II interregional scientific and practical conference, Saransk, May 17, 2018]. – Saransk :National Research Mordovian State University named after N.P. Ogarev, 2018. – Pp. 144–147. [in Russian]
  4. Andreev V.V. Kliniko-patogeneticheskie osobennosti cerebral'nogo insul'ta u bol'nyh s novoj koronavirusnoj infekciej (COVID-19) [Clinical and pathogenetic features of cerebral stroke in patients with new coronavirus infection (COVID-19)] / V.V. Andreev, A.Ju. Podunov, D.S. Lapin et al. // Regionarnoe krovoobrashhenie i mikrocirkuljacija [Regional blood circulation and microcirculation]. – 2020. – Vol. 19. – № 3(75). – Pp. 46–56. – DOI: 10.24884/1682-6655-2020-19-3-46-56. [in Russian]
  5. Andreev V.V. Analiz klinicheskih projavlenij mozgovogo insul'ta u bol'nyh s novoj koronavirusnoj infekciej (COVID-19) [Analysis of clinical manifestations of cerebral stroke in patients with new coronavirus infection (COVID-19)] / V.V. Andreev, A.Ju. Podunov, D.S. Lapin et al. // Vestnik nevrologii, psihiatrii i nejrohirurgii [Bulletin of neurology, psychiatry and neurosurgery]. – 2020. – № 12. – Pp. 30–45. – DOI: 10.33920/med-01-2012-03. [in Russian]
  6. Putilina M.V. Ostrye narushenija mozgovogo krovoobrashhenija, associirovannye s koronovirusnoj infekciej SARS-CoV-2(COVID-19) [Acute cerebral circulation disorders associated with SARS-CoV-2(COVID-19) coronavirus infection] / M.V. Putilina, V.I. Vechorko, D.V. Grishin et al. // Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. C.C. Korsakova [Journal of Neurology and Psychiatry]. – 2020. – Vol. 120. – № 12. – Pp. 109–117. – DOI: 10.17116/jnevro2020120121109. [in Russian]
  7. Putilina M.V. Vtorichnaja profilaktika ishemicheskogo insul'ta v uslovijah pandemii novoj koronavirusnoj infekcii COVID-19: paradigmy i kollizii [Secondary prevention of ischemic stroke in conditions of pandemic new coronavirus infection COVID-19: paradigms and collisions] / M.V. Putilina // Jeffektivnaja farmakoterapija [Efficient pharmacotherapy]. – 2021. – Vol. 17. – № 34. – Pp. 8–14. – DOI: 10.33978/2307-3586-2021-17-34-8-14. [in Russian]
  8. Belopasov V.V. Porazhenie nervnoj sistemy pri SOVID-19 [The lesion of the nervous system in COVID-19] / V.V. Belopasov, J. Jashu, E.M. Samojlova // Klinicheskaja praktika [Clinical Practice]. – 2020. – № 11(2). – Pp. 60–80. DOI: 10.17816/clinpract34851. [in Russian]
  9. Dem'janovskaja E.G. Nevrologicheskie aspekty COVID-19. Taktika vedenija pacientov nevrologom s uchetom jepidemiologicheskoj situacii [Neurological aspects of COVID-19. Management tactics of patients by a neurologist taking into account the epidemiological situation] / E.G. Dem'janovskaja, S.M. Kryzhanovskij, A.S. Vasil'ev et al. // Lechashhij vrach [Treating Physician]. – 2021. – № 2. – Pp. 54–60. DOI: 10.26295/OS.2021.63.96.011. [in Russian]
  10. Ignat'eva O.I. Ocenka stenozirovanija jekstra- i intrakranial'nyh sosudov pri razlichnyh tipah insul'tov [Assessment of extra- and intracranial vessel stenosis in different types of strokes] / O.I. Ignat'eva, D.D. Eldasheva // Aktual'nye problemy medicinskoj nauki i obrazovanija (APMNO-2019) : sbornik statej po materialam VII Mezhdunarodnoj nauchnoj konferencii, posvjashhennoj 80-letiju Penzenskoj oblasti i 20-letiju Medicinskogo instituta PGU, Penza, 11–14 sentjabrja 2019 goda [Actual problems of medical science and education (APMNO-2019) : collection of articles on materials of VII International Scientific Conference devoted to the 80th anniversary of Penza region and the 20th anniversary of PSU Medical Institute, Penza, September 11-14, 2019] / ed. by A.N. Mitroshin, S.M. Gerashhenko. – Penza :Penza State University, 2019. – Pp. 247–249. [in Russian]