Modern treatment of gunshot wounds of the maxillofacial region

Лечение огнестрельных ранений челюстно-лицевой области (ЧЛО) остаётся одной из сложнейших проблем современной медицины. Огнестрельные ранения ЧЛО характеризуются высокой степенью травматизации мягких тканей, костей и органов, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Данная проблема берет своё начало с момента изобретения пороха в Китае в Х веке, и её актуальность постоянно растёт. Современные принципы и основы лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области в значительной степени являются результатом тщательного экспериментального подхода, охватывающего столетия ведения боевых действий. Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области представляют особую сложность для хирургов, занимающихся реконструкцией лица

В ходе произведенного ретроспективного анализа 5581 раненого с боевой огнестрельной травмой (во время войны в Афганистане (1979–1989 гг.) и внутренних вооруженных конфликтов на Северном Кавказе (1994–1996 гг)) на этапах медицинской эвакуации общий уровень летальности составил 8,1%. Ведущей локализацией повреждений, приведших к летальному исходу, были ранения живота (34,8%) и ранения головы (23,1%)

В отличие от тупых травм лица, данных о лечении огнестрельных ранений в литературе значительно меньше. Стратегии ведения пациентов с огнестрельными повреждениями лица столь же разнообразны, как и сами клинические случаи. Несмотря на постепенный переход от консервативного отсроченного хирургического лечения к ранней одномоментной реконструкции, споры о сроках и объеме вмешательства не утихают. Это связано с тем, что результаты лечения огнестрельных ранений лица остаются неудовлетворительными независимо от выбранной методики. В то же время новые подходы, включая раннюю реконструкцию костных структур с использованием анатомически точной жесткой фиксации (например, костных трансплантатов) и хирургическую обработку мягких тканей с помощью местных или сосудистых лоскутов, позволяют быстрее восстановить пациентов. Такой переход обусловлен широким внедрением методик трансплантации тканей и диагностической компьютерной томографии (КТ)

2.1. Особенности ран, наносимых современным огнестрельным оружием

Тяжесть баллистической травмы напрямую связана с формой и размером снаряда, его сформированной кинетической энергией при ударе, что зависит от расстояния, которое он преодолел. Высокоскоростные пули, выпущенные из штурмовых винтовок приобретают специальные баллистические свойства, включая высокую кинетическую энергию около 3250 футов/с, что создает переходное кавитационное пространство с небольшой входной раной и большим выходным отверстием. Этот тип перфорирующей травмы обычно рваные и наносит огромный повреждение мягким и твердым тканям лица

Низкоскоростные ракетные травмы совершенно разные так как снаряды обладают лишь третью кинетической энергии по сравнению с высокоскоростными снарядами.

Такие ракеты обычно вызывают проникающие травмы, которые ведут к множественным переломам и разрывам кожи и редко включает в себя разрыв тканей.

Характерными признаками высокоскоростных баллистических ранений лица являются сильно оскольчатые переломы лицевого скелета и отрывные повреждения мягких тканей лица, а также внутриротовой области вдоль основной траектории полета поражающего снаряда. Сопутствующие травмы часто включают вторичные переломы, вызванные распространением ударной волны. Другие вторичные повреждения могут включать аваскулярный некроз, вызванный повреждением интимы кровеносных сосудов, что приводит к образованию лоскутов и разрывов внутренней оболочки, часто удаленных от основной траектории

Другими факторами, влияющими на клиническую картину, являются калибр пули или размер и форма снаряда, дальность полета, начальная начальная скорость и баллистические свойства снаряда и, конечно, анатомическая природа места повреждения. Места повреждения могут различаться анатомически и могут состоять из крепких костных структур (таких как нижняя челюсть), слабых костных структур (например, средняя часть лица) и мягких тканей, таких как шея

2.2. Современное лечение огнестрельных ран ЧЛО

В настоящее время лечение огнестрельных травм включает в себя следующие этапы (Рис.1):

1. Догоспитальную помощь.

2. Консервативное лечение с последующей стабилизацией перелома и первичным закрытием.

3. Раннее замещение отсутствующих твердых и мягких тканей.

4. Антибиотикотерапия для профилактики инфекции.

5. Послеоперационная физиотерапия и психиатрическая помощь.

6. Коррекция остаточной деформации

Рисунок 1 - Алгоритм лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области

DOI:10.60797/IRJ.2025.155.89.1

Догоспитальная помощь и первичная медицинская помощь в стационаре

Анатомические особенности челюстно-лицевой области (обильное кровоснабжение, близость к структурам черепа и шеи) обуславливают трудности в оказании первой помощи при огнестрельных ранениях

Неотложная медицинская помощь включает в себя:

контроль за дыхательными путями:

- Поддержка проходимости дыхательных путей, используя тройной прием Сафара. Необходимо обращать внимание устранение риска обтурации дыхательных путей языком, сломанным зубом, зубным протезом и т.п.; сохранение иммобилизации шейного отдела позвоночника

При ранении ЧЛО необходимо исключить риск шести основных причин нарушения дыхания:

1. Обструкцию верхних дыхательных путей.

2. Напряженный пневмоторакс.

3. Открытый пневмоторакс.

4. Клапанный пневмоторакс.

5. Массивный гемоторакс/

6. Тампонаду сердца

Устранение кровотечения производится путем прямого давления на рану, применения местных гемостатических средств, поддержки костных отломков и при необходимости применением временной иммобилизации. Также необходимо осуществить адекватное обезболивание, немедленно начать инфузионную терапию

Защита шейного отдела позвоночника:

• Накладывание шейного воротника до клинического и рентгенологического подтверждения отсутствия повреждений.

• Комплексное неврологическое обследование, включая оценку нарушения функций черепно-мозговых нервов.

• Обследование на наличие ринореи с выделением спинномозговой жидкости

Оценка неврологического статуса

Информация о возможности повреждения головного мозга влияет на стратегию лечения при травмах ЧЛО

- Размеров зрачков и их реакции на свет.

- Реактивности: ориентирован ли пациент в собственной личности, месте, времени, реагирует ли на словесные стимулы, на боль или не реагирует вообще.

- Шкалы комы Глазго (GCS). Оценка по шкале GCS, равная 15, отражает ориентированность, готовность к взаимодействию и выполнение пациентом инструкций врача. GCS 8 баллов и менее свидетельствует о тяжелой черепно-мозговой травме

Первичная медицинская помощь в стационаре и использование системы ATLS (advanced trauma life support):

Аirway with cervical spine control: обеспечение проходимости дыхательных путей с защитой шейного отдела позвоночника.

Вreathing with ventilation: оценка состояния дыхания и вентиляции легких.

Сirculation and hemorrhagic control: контроль системы кровообращения и гемостаз. На этапе стационарного лечения возможно осуществить ушивание рваных ран ЧЛО, перевязку или электрокоагуляцию сосудов.

- При носовом кровотечении передняя или задняя тампонада носа.

Disability management (neurological): оценка неврологического статуса.

Еxposure with environment control: полный осмотр пациента и контроль окружающей среды

Регулярная переоценка перечисленных пунктов необходима для совершенствования медицинской помощи

Алгоритм лечения травм:

- Первичный осмотр по правилам оказания травматологической помощи.

- Реанимация: стабилизация жизненных показателей для подготовки к немедленному вмешательству.

- Вторичное обследование: тщательный осмотр пациента, включая оценку по шкале комы Глазго (GCS).

- Дальнейшее наблюдение: устранение всех выявленных травм и применение долгосрочных стратегий лечения

2.3. Консервативное лечение

Консервативное лечение направлено на стабилизацию жизненно важных

показателей. Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области сопровождаются шоковым состоянием различных степеней из-за массивной потери крови

Важнейшим этапом терапии в острый период травмы является нормализация гемодинамики и сатурации крови. Для этого как можно скорее необходимо обеспечить внутривенный доступ. Тактика ведения пациента основывается на оценке шокового индекса Алговера (ШИ) шкале комы Глазго. При оценке в 8–10 баллов до остановки кровотечения рекомендуется поддержание гипотензии с целевым систолическим АД 70–80 мм рт. ст. или средним АД 50–60 мм рт. ст.

Во избежание дилюционной коагулопатии, дилюционной анемии и накопления жидкости в организме необходимо ограничить применение коллоидных растворов во время массивного кровотечения

Чтобы избежать дальнейшего кровотечения из-за развитии коагулопатии потребления рекомендуется как можно раньше ввести транексамовую кислоту (ТК) (в течение 3 часов) с последующим в/в дозированным введением 1000 мг в течение 8 ч.

У пациентов с травмой ЧЛО с гиповолемическим шоком необходимо избегать гипоксемии путем интубации трахеи или за счет альтернативного обеспечения проходимости дыхательных путей

Также важным этапом лечения является профилактика раневой инфекции

Огнестрельные раны считаются высоко-контаминированными

2.4. Хирургическое лечение

В настоящее время мнения о тактике ведения больных с огнестрельными ранениями ЧЛО в разных странах разделились. Многочисленные исследователи высказали мнение, противоречащее традиционному протоколу отсроченного хирургического вмешательства, и предложили комплексное раннее первичное хирургическое лечение

Сторонники отсроченной реконструкции обычно утверждают, что период отсрочки снижает уровень инфицирования, уменьшает количество некротических тканей, способствует разрешению отека и уменьшению воспаления для правильной оценки состояния тканей

2.5. Применение реваскуляризованных аутотрансплантатов

Эффективность медицинской помощи раненым предполагает применение методов лечения, которые направлены не только на спасение жизни, но и на восстановление ее качества до максимально возможного уровня. В период с 1 марта по 1 ноября 2022 года в отделениях центра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко были выполнены 54 реконструктивно-восстановительные операции: 47 операций с использованием 49 реваскуляризированных трансплантатов. Приживление реваскуляризированных трансплантатов произошло в 94% случаев, частичный некроз трансплантата был отмечен у двоих (3%) пациентов, а еще у двоих (3%) пациентов трансплантат погиб полностью, что потребовало повторной операция с его заменой

Cравнение некровоснабжаемых и кровоснабжаемых костных трансплантатов в реконструктивной хирургии нижней челюсти, выполненное R.D. Foster и соавторами, показало приживление в 69% случаев некровоснабжаемых трансплантатов и в 96% — кровоснабжаемых

Оценивая результаты этих работ, можно уверенно констатировать эффективность использования реваскуляризированных трансплантатов для устранения огнестрельных дефектов в области головы

Не рекомендуется использовать регионарные ткани для устранения огнестрельных дефектов. Связано это в первую очередь с тем, что их не хватает для полноценного устранения дефекта, и в то же время это приводит к нарушению анатомии и еще большей деформации окружающих дефект мягких тканей

На данный момент свободные костные трансплантаты с немедленной реваскуляризацией являются «золотым стандартом» в реконструктивной хирургии нижней челюсти

Преимущества малоберцового трансплантата:

1) сегментарное кровоснабжение малоберцовой кости позволяет выполнять его остеотомию;

2) малоберцовая кость предоставляет в распоряжение хирургу большое количество плотной, хорошо кровоснабжаемой кости на надежной сосудистой ножке;

3) уникальная пластичность;

4) кость длиной 22–26 см позволяет устранять протяженные дефекты — от угла до угла;

5) трубчатое строение кости дает возможность устанавливать дентальные имплантаты

При необходимости закрыть мертвое пространство на шее или дна полости рта может быть забран длинный сгибатель большого пальца стопы. В случае недостатка объема мягких тканей в дополнение к малоберцовому трансплантату может быть использован лоскут предплечья, переднелатеральный лоскут, прямая мышца живота. Для сквозных дефектов можно формировать двудольный кожный островок малоберцового трансплантата

Существенно упрощают процесс формирования трансплантата и его фиксацию применение виртуального планирования, прототипирования хирургических шаблонов и моделей, индивидуальных реконструктивных пластин

В настоящее время в нашей стране используется схема оперативного изготовления пластиковых биомоделей. Это позволяет получить желаемый косметический результат

Damage control стратегия: включает в себя комплекс реанимационных не хирургических мероприятий и оперативных приемов для раннего окончательного хирургического вмешательства (закрытое вправление и фиксация). Ее преимущества заключаются в том, что за счет немедленного устранения некротизированных тканей улучшается иммунореактивность, поступает больше питательных веществ, необходимых для заживления, ткани становятся более эластичными и податливыми, и наконец, количество повторных вмешательств сокращается. Применяется открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF). Выбираются жизнеспособные отломки костей, моделируются с использованием проволоки и пластин толщиной 2,0 мм, а затем укрепляются жесткими мини-пластинами толщиной 2,4 мм лио 3мм. Методика предпочтительна при стабильных показателях гемодинамики пострадавших

Регенерация тканей нижней челюсти на основе гидрогеля перспективное направление реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области. Гидрогелевые системы обладают рядом преимуществ:

1) большая биосовместимость с традиционными материалами для остеосинтеза, что позволяет избежать воспалительных реакций;

2) молекулярный состав геля, имитирующий внеклеточный матрикс, размер пор и их сообщение между собой способствует проникновению клеток, адгезии, пролиферации, дифференцировке;

3) возможность пропитывать антибактериальными препаратами, биологически активными факторами потенциирует остеогенез, ангиогенез и оказывает терапевтический эффект, снижается риск инфекционных осложнений;

4) контролируемая биоразлагаемость, синхронизируемая с остеогенезом, что исключает повторное хирургическое вмешательство;

5) возможность изменять структурную стабильность и механическую прочность;

6) простота в моделировании гидрогеля позволяет комбинировать различные методики реконструкции нижней челюсти.

Но также есть существенные недостатки метода:

1) высокая биосовместимость противоречит механической прочности. Поэтому области нижней челюсти, которые испытывают наибольшую нагрузку нуждаются в дополнительном укреплении;

2) неконтролируемое высвобождение препаратов, которыми может быть пропитан гидрогель;

3) токсичность полимеров, добавляемых для улучшения механических свойств.

На данный момент гидрогелевые системы могут использоваться только в дополнение к основным методикам реконструкции челюстно-лицевой области

Трехмерная печать — это технология, основанная на 3D-цифровом моделировании и послойном нанесении материалов с последующей постобработкой для создания конечного продукта. Этот процесс широко используется в предоперационном планировании, а также для создания трансплантатов и протезов. Благодаря значительному снижению сложности операции, сокращению времени ее проведения и обеспечению желаемого эффекта, 3D-печать помогает хирургам точно реализовывать хирургические планы

2.6. Осложнения челюстно-лицевых травм

Челюстно-лицевая травма может привести к многочисленным осложнениям:

- Дефекты лица и рубцы.

- Хронический синусит

- Повреждение черепно-мозговых нервов приводит к потере чувствительности, подвижности, зрения или ухудшению обоняния и вкуса.

- Неправильный прикус

- Другие возможные осложнения включают:

- Кровотечение.

- Асимметрию лица.

- Инфекции (парамандибулярный абсцесс, флегмоны, инфицированные гематомы).

- Неврологические проблемы, психические травмы.

- Онемение или слабость лица.

- Потеря зрения или двоение в глазах

В проведённых статистических исследованиях частота непосредственных осложнений в группе раненых солдат, получивших ранения высокой скорости/ высокой энергии, составила 22% и включала один случай местной раневой инфекции и один случай расхождения лоскутов

2.7. Опыт СВО

В ходе специальной военной операции (СВО) было выявлено, что значительную часть боевых травм составляют обширные огнестрельные ранения костей и мягких тканей лица. Современные средства индивидуальной защиты, такие как бронежилеты и каски, эффективно предохраняют грудь, живот и череп, однако лицо остается уязвимым. Это подчеркивает необходимость разработки специальных решений для защиты челюстно-лицевой области (ЧЛО)

Важно отметить, что успешное хирургическое лечение таких ранений возможно только при строгом соблюдении всех диагностических и лечебных протоколов, что реализуемо исключительно в условиях специализированного челюстно-лицевого отделения. Для этого требуется внедрение дополнительных организационных мер, направленных на совершенствование системы оказания специализированной помощи раненым с травмами ЧЛО

Широкое использование ударных дронов (FPV и др.), БПЛА и Барражирующих боеприпасов, тяжёлой и реактивной артиллерий, мин и других средств поражения живой силы стало характерной чертой СВО и других современных вооруженных конфликтов и частой причиной минно-взрывных ранений, включая тотальные и субтотальные повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области и костей лицевого черепа. Однако, наряду с новыми видами вооружений появились и принципиально новые методы лечения таких ранений, ранее не применявшиеся. Среди них — эндопротезирование височно-нижнечелюстного сустава, остеосинтез с использованием реконструктивных титановых пластин, применение стержневых аппаратов внешней фиксации, свободных реваскуляризированных костных трансплантатов, индивидуальных титановых имплантатов, созданных с помощью 3D-печати, современные методы дентальной имплантации, VAC-системы и множество других технологий. Все это требует пересмотра и адаптации существующих рекомендаций по оказанию медицинской помощи таким пациентам с учетом современных реалий

В современном масштабном военном конфликте высокой интенсивности неотложная специализированная хирургическая помощь (СХП) оказывается в трех вариантах (моделях): этапная эшелонированная система лечебно-эвакуационных мероприятий, модель ранней СХП (исключение этапа КХП за счет быстрой эвакуации раненых в учреждение 3-го уровня) и модель неотложной СХП (усиление передовых медицинских частей специалистами). При реализации 2-й и 3-й модели раненые получали неотложную СХП значительно быстрее. 2. Реализация единой схемы оказания неотложной СХП невозможна и нецелесообразна. Организация хирургической помощи должна определяться условиями военного конфликта, оперативной и медико-тактической обстановкой

Этапная эшелонированная система лечебно-эвакуационных мероприятий:

I эшелон (МОСН, гарнизонные военные госпитали) — проводятся следующие медицинские мероприятия: остановка кровотечения, коррекция неправильно наложенных жгутов и повязок, предотвращение асфиксии; устранение очагов одонтогенной инфекции; иммобилизация переломов; проведение первичной хирургической обработки ран (ПХО); остановка кровотечения из области перелома челюстей; профилактика дислокационной асфиксии (репозиция и фиксация отломков челюстей с использованием шин или внутрикостных винтов-фиксаторов с межчелюстной резиновой тягой); наложение пластиночных швов для разобщения полости рта при дефектах мягких тканей

II эшелон (военно-медицинские организации военного округа, на территории которого ведутся боевые действия, и близлежащих округов) — оказывается квалифицированная хирургическая помощь: дренирование флегмон, остеосинтез, пластические операции для закрытия дефектов, удаление инородных тел глубоких клетчаточных пространств

III эшелон (Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова Минобороны России, главные и центральные военные госпитали) - оказывается специализированная хирургическая помощь: проводятся сложные хирургические вмешательства с привлечением высококвалифицированных специалистов и использованием современного оборудования

Среди многочисленных рекомендаций по улучшению результатов хирургического лечения авторы выделяют целесообразность преобразования первичной хирургической обработки (ПХО) челюстно-лицевых ран в первично-восстановительную операцию. Такой подход позволил значительно снизить последствия посттравматических деформаций лица, минимизировать послеоперационные дефекты, а также уменьшить количество эстетических и функциональных нарушений у пациентов

Многолетний опыт авторов в работе с обширными огнестрельными ранениями челюстно-лицевой области (ЧЛО) свидетельствует о том, что поврежденные ткани далеко не всегда пригодны для использования в местной пластике или свободного перемещения лоскутов (трансплантатов). Это связано с наличием размозженных тканей с нарушенным кровоснабжением, значительным загрязнением раневых поверхностей и ограниченными возможностями для широкого иссечения краевых участков

В связи с этим становится крайне важным определение оптимального количества этапов реконструктивного хирургического лечения при устранении обширных дефектов мягких тканей ЧЛО, вызванных огнестрельными ранениями

Первым этапом стало воссоздание преддверия полости рта путем трансплантации расщепленного свободного кожного лоскута, взятого с передней поверхности бедра и помещенного в сформированное преддверие полости рта.

Вторым этапом стала реконструкция нижней губы по методике Карапанджича

Восстановление функции приёма пищи у больного, свидетельствует о положительном влиянии данной методики. Метод этапного лечения больных с огнестрельными ранениями ЧЛО рекомендован как метод выбора в военно-полевой хирургии.

Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области остаются одной из наиболее сложных проблем современной медицины, требующей комплексного подхода к лечению. Современные методы, включая раннюю реконструкцию костных структур, использование реваскуляризированных трансплантатов, регенерация тканей нижней челюсти на основе гидрогеля и другие методики описанные в статье значительно улучшили результаты лечения. Однако, несмотря на прогресс, сохраняется необходимость дальнейшего совершенствования диагностических и лечебных протоколов, особенно в условиях современных военных конфликтов. Успешное лечение таких ранений возможно только при строгом соблюдении всех этапов медицинской помощи, начиная с догоспитального этапа и заканчивая длительной реабилитацией.