A COMBINED METHOD OF CORRECTION OF FUNCTIONAL INSUFFICIENCY OF ANAL SPHINCTERS IN CHILDREN WITH ANORECTAL MALFORMATIONS

Проблема послеоперационной реабилитации детей с аноректальными пороками развития является значимой задачей детской хирургии и в особенности детской колопроктологии до настоящего времени

Целью проведённой работы является оптимизация методов реабилитации детей с аноректальными агенезиями.

Располагаем опытом проведения реабилитации у 139 детей с различными анатомическими вариантами аноректальных мальформаций. Для сравнения эффективности традиционных методов реабилитации и предложенного комплекса реабилитационных мероприятий были сформированы 2 группы больных идентичных по гендерным показателям и нозологическим формам.

Контрольную группу составили – 65 пациентов. Она была сформирована историческим методом, на основе преимущественно архивного материала ГБУЗ ДККБ (детская краевая клиническая больница). Реабилитация проводилась по традиционным методикам

- диета направленная на купирование проявлений колита;

- общее физиотерапевтическое лечение направленное на купирование воспаления в области оперативного вмешательства и повышение тонуса анальных сфинктеров и мышц промежности;

- лечебная физкультура;

- массаж «трусиковой» зоны;

- по показаниям назначались прокинетики (при проявлении атонии кишечника) или спазмолитики (при выраженном спастическом колите).

Все препараты использовались в возрастных дозировках; тренировочные клизмы – применялись в виде регулярного опорожнения кишечника утром и вечером в строго фиксированное время.

Одной из основополагающих задач медицинской реабилитации и социальной адаптации детей с аноректальными агенезиями является купирование функциональной недостаточности анальных сфинктеров в послеоперационном периоде

Основную группу больных составили 74 ребёнка с различными анатомическими вариантами аноректальных агенезий. При проведении реабилитации, у детей с аноректальными пороками развития и написании данной работы, нами применялась классификация Т.В. Гачечиладзе.

Для проведения эндоректальных стимуляций нами использовались – у детей до 1 года – аппарат «Ультратон»; у больных старше 1 года – «Эндотон 01Б».

Вид используемых эндоректальных электростимуляций зависел от степени функциональной недостаточности анальных сфинктеров. При 3-й степени недостаточности сфинктерного аппарата применялись биполярные электростимуляции. При их проведении один электрод вводился эндоректально, а плоскостной электрод накладывался на переднюю брюшную стенку в проекции сигмовидной кишки и нисходящего отдела ободочной кишки. При проведении коррекции функциональной недостаточности анальных сфинктеров 1-й и 2-й степени использовались монополярные эндоректальные стимуляции.

Индивидуально, в зависимости от клинической картины (наличия или отсутствия) склонности к запору, подходили к выбору эндоректальных электродов для проведения электростимуляций. При наличии клиники запора применялись удлинённые «пальчиковые» электроды. Они оказывали стимулирующее воздействие не только на сфинктерный аппарат анальных сфинктеров, но и стимулировали перистальтику толстой кишки, преимущественно её левых отделов. В случаях отсутствия клиники колостаза и необходимости воздействия только на анальные сфинктеры нами применялись электроды грушевидной формы.

Длительность одного сеанса эндоректальных стимуляций зависела от возраста больного и составляла: у пациентов 1-го года жизни – 10 минут; у детей старше одного года – 15 минут.

Параметры силы тока подбирались индивидуально, в зависимости от порога болевой чувствительности пациента и колебались в границах:

- 10-15 мА – у детей в возрасте до одного года;

- 15-20 мА – у больных старшего возраста.

Аналогичным образом проводился подбор частоты тока при проведении эндоректальных электростимуляций.

Последняя колебалась в пределах:

- 12,5-25 Гц – у детей первого года жизни;

- 25-50 Гц – у больных более старшего возраста.

Продолжительность одного курса эндоректальных электростимуляций составляла -10-15 процедур в зависимости от получаемого эффекта. Частота повторных курсов электростимуляций напрямую зависела от степени выраженности недостаточности сфинктерного аппарата прямой кишки. При недостаточности анальных сфинктеров 3 степени интервал между курсами эндоректальных стимуляций составлял – 2 месяца; при 2-й степени – 3 месяца; при 1-й – 4-5 месяцев.

Общее и местное физиотерапевтическое лечение в обязательном порядке дополнялось комплексом мероприятий направленных на воспитание актов дефекации. Они проводились преимущественно в амбулаторных условиях. К ним относились:

- контрастные ванночки;

- тренировочные клизмы;

- фиксированное по времени высаживание ребёнка на горшок, с постепенным сокращением количества высаживаний.

Кратность проведения мероприятий направленных на воспитание актов дефекации так же зависела от степени функциональной недостаточности анальных сфинктеров.

Контрастные ванночки проводились: при 3-й степени недостаточности анальных сфинктеров – 3 раза в день; при 2-й степени – 2 раза в день; при 1-й степени – 1 раз в день, до полного купирования клинических проявлений функциональной недостаточности анальных сфинктеров.

Методика проведения тренировочных клизм зависела от возраста ребёнка, уровня психо-эмоционального развития и способности выполнять волевые команды. Так у детей первого года жизни использовались очистительные или высокие очистительные клизмы, проводимые в строго фиксированное время. В старшем возрасте ребёнка просили удерживать вводимый в клизме раствор (преимущественно использовался сульфат бария) в положениях: лёжа, сидя, стоя и при ходьбе. Кратность проведения тренировочных клизм, в зависимости от степени недостаточности анальных сфинктеров, была аналогичной схеме проведения контрастных ванночек.

С целью временного воспитания позывов на акты дефекации нами использовалось высаживание больного на горшок в фиксированное время, с ведением таблицы совершённых актов дефекации. Первоначально применялась 3-х часовая схема высаживания пациента на горшок, с постепенным уменьшением количества высаживаний, в часы когда актов дефекации не происходило. Контрольная оценка таблицы проводилась врачом 1 раз в 3 недели, одновременно с увеличением диаметра бужа.

При проведении сравнительной оценки эффективности традиционного и предложенного комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на купирование функциональной недостаточности анальных сфинктеров пациенты с: органическими причинами недостаточности анальных сфинктеров со стороны толстой кишки и промежности; патологией дистального отдела позвоночного столба; больные с психо-неврологической патологией в изучаемые группы не включались.

Случаев неэффективности проводимой реабилитационной терапии в изучаемых группах не было, что говорит о возможности использования различных методов реабилитации детей с аноректальными мальформациями.

Основным критерием эффективности традиционного и предложенного метода лечения функциональной недостаточности является временной интервал необходимый для купирования данного патологического состояния.

Продолжительность общего и местного лечения функциональной недостаточности анальных сфинктеров в: контрольной группе больных составила – 23,48±1,95 месяца; среди детей составивших основную группу – 11,29±1,07 месяца. Данные статистически достоверны Р≤0,001.

Внедрение разработанного комплекса реабилитационных мероприятий в клиническую практику позволило сократить сроки лечения функциональной недостаточности анальных сфинктеров более чем в 2 раза. Об этом достаточно убедительно свидетельствуют: приведённые клинико-статистические данные.