DIAGNOSIS AND TREATMENT OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE SYNDROME

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Научная статья

Магомедов М.М.^1, *, Хамидов М.А.², Магомедов Х.М.³

Дагестанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, Махачкала, Россия

* Корреспондирующий автор (muxuma[at]mail.ru)

Аннотация

В работе проанализированы результаты диагностики и лечения 146 пациентов с синдромом механической желтухи доброкачественного генеза, находящихся на лечении в ЦЭСМП г. Махачкала с 2014 по 2017 годы. В зависимости от уровня билирубина как интегрального показателя (длительности механической желтухи) пациенты были распределены на три группы. В комплексной диагностике функционального состояния печени у всех 146 пациентов использовали УЗИ, MCKT, МРТ, а также газожидкостную хроматографию и спектрометрию. Основное внимание было уделено использованию малоинвазивных методов декомпрессии билиарной системы в лечении пациентов с синдромом механической желтухи. Несмотря на устранение желчной гипертензии у пациентов 3 группы в послеоперационном периоде отмечалось усугубление синдрома цитолиза и эндотоксикоза. Из этой группы умерло 2 пациента с нарастающей гепатоцеребральной недостаточностью. Представленные данные показывают необходимость дальнейших разработок диагностики и лечения пациентов с тяжелой формой синдрома механической желтухи.

Ключевые слова: синдром механической желтухи, малоинвазивные вмешательства, печеночная недостаточность.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE SYNDROME

Research article

Magomedov M.M.^1, *, Khamidov M.A.², Magomedov Kh.M.³

Dagestan State Medical University, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Makhachkala, Russia

* Corresponding author (muxuma[at]mail.ru)

Abstract

The article analyzes the results of diagnosis and treatment of 146 patients with obstructive jaundice syndrome of benign origin who were treated at the Scientific Centre for Expert Evaluation of Medicinal Products in Makhachkala in the period from 2014 to 2017. The patients were divided into three groups based on the level of bilirubin as an integral indicator (duration of obstructive jaundice). In all 146 patients, Ultrasound, Multislice CT, MRI as well as gas-liquid chromatography and spectrometry were used in the complex diagnosis of the functional state of the liver. Particular attention was paid to the use of minimally invasive methods of decompression of the biliary system in the treatment of patients with obstructive jaundice syndrome. Despite the elimination of bile hypertension in the postoperative period of the group 3 patients, there was an aggravation of cytolysis syndrome and endotoxicosis. 2 patients in this group died with increasing hepatocerebral insufficiency. The presented data demonstrate the need for further development of the diagnosis and treatment of patients with severe obstructive jaundice.

Keywords: obstructive jaundice syndrome, minimally invasive interventions, liver failure.

Введение

Прогресс билиарной хирургии еще не пришёл к полному пониманию патогенезу разладов и патологических состояний в организме в связи с нарушением оттока желчи из желчных путей. Проблема эффективного лечения пациентов с механической желтухой остается актуальной, несмотря на впечатляющие результаты билиарной хирургии [1], [2]. Основной причиной летальности у пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза является прогрессирование печеночной недостаточности после выполнения хирургического вмешательства на желчных путях [3], [4]. Из множества методов предупреждения прогрессирования печеночной недостаточности большое значение в настоящее время придаётся наружному дренированию желчных путей [5], [6]. Оперативные вмешательства, предпринимаемые на фоне механической желтухи, у большинства пациентов не могут быть выполнены радикально и сопровождаются развитием осложнений в 47–68% случаев [7]. Несмотря на современные достижения борьбы с механической желтухи, летальность печеночной недостаточности, необратимых нарушений функции гепатоцитов, остается высокой 5,6–6,3% [8]. Широкое распространение в лечении таких пациентов получила двухэтапная тактика, на первом этапе проводится декомпрессия желчных протоков, на втором – паллиативное или радикальное хирургические вмешательства [9]. Подобная тактика позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений на 17,0%, а летальности до 2,8% [10].

Цель исследования: изучение функционального состояния печени у пациентов с синдромом механической желтухи неопухолевого генеза на основании анамнеза, инструментальных и кли­нико-лабораторных данных.

Материалы и методы исследования

За период с 2014 по 2017 г. на базах ЦЭНМП г. Махачкала, находилось на лечении – 146 пациентов с холедохолитиазом, осложненным синдромом механической желтухи. В зависимости от уровня билирубинемии, как интегрального показателя (длительности желтухи) пациенты были разделены на три группы: 1 группа – 48 (32,8%) пациентов, у которых уровень билирубина не превышал 100 мкмоль/л (в среднем 88,6 мкмоль/л) и с длительностью желтухи не более 5 сут. Вторая группа – 46 (31,5%) пациентов с уровнем билирубина пределах 100–200 мкмоль/л (в среднем 188,1 мкмоль/л), длительностью механической желтухи не более 10 сут. Третья группа – 50 (34,2%) пациентов, у которых уровень билирубина и длительность желтухи превышали соответственно 200 мкмоль/л и 12 сут. Средний уровень билирубина крови в 3 группы составил 256 мкмоль/л.

В комплексной диагностике функционального состояния печени у всех 146 пациентов использовали УЗИ газожидкостную хромантографию, а также спектрофотометрию. Пациентам в исследуемых группах оценивали показатели трасаминазной активности, динамику концентраций средних молекул, уровень желочной фосфотазы, холестерина и билирубина.

Тяжесть механической желтухи устанавливали на основании клинико-лабораторных данных и результатов инструментальных исследований: ультразвукового исследования брюшной полости; обзорной рентгенографии органов груди и брюшной полости; мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости с контрастированием; магнитно- резонансной холангиопанкреатикографии; эзофагогастродуоденоскопии. По показаниям проводили холангиоскопию, эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию, чрескожную чреспечёночную холангиографию, видеолапароскопию, дуоденоскопию, фистулографию, рентгеноконтрастное исследование органов желудочно-кишечного тракта.

У 146 пациентов применяли различные варианты билиарного дренирования: чрескожную чреспечёночную холангиостомию – у 45; эндоскопическую – 45; папиллосфинктеротомию с назобилиарным дренированием – у 58; назобидиарное дренирование – у 18, чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование - у 17; эндоскопическую папиллосфинктеротомию – у 37; стентирование – у 9. Всем пациентам выполнялось бактериологическое исследование желчного содержимого на аэробную и анаэробную флору с определением чувствительности к антибиотикам. При проведении ЭЭГ на пациента надевается шапочка с электродами, сигналы от головного мозга передаются через электроды на прибор – энцефалографа.

Исследования проводили на ЭЭГ (Neurotravel SMART и GEM 100).

Электроэнцефалографию пациентам проводили для верификации степени гепатоцеребральной недостаточности. Показания ЭЭГ служило билирубин > 300 мкм/л, психомоторные возбуждения, расстройства сна, таких пациентов было 8.

Статическая анализ

Статические данные были проанализированы с использованием t-теста, теста Пирсона x² и точного теста Фишера. Данные были проанализированы с помощью SPSS для Windows версии 17.0 (SPSS Inc.,США) p<0,05 считается значимым.

Результаты исследования и их обсуждение

На момент поступления у пациентов 1 группы с длительностью желтухи до 5 сут., согласно клиническим и лабораторным данным, имелись признаки гепатопатии легкой либо средней степени тяжести: уровень би­лирубина в крови в среднем 88,6 мкмоль/л, умеренная гиперферментемия – AcAT 0,6–0,8 мкмоль/чл, АлАТ – 0,6–0,8 мкмоль/чл, ЛДГ – 9,4–9,8 мкмоль/чл, умеренная гипопротеинемия (общий белок 56–60 г/л). Осталь­ные биохимические показатели без отклонения от нормы. У пациентов отсутствовали признаки гепатоцеребральной недостаточности, патологических изменений на энцефалограммах не обнаружено. Послеоперационный период у пациентов 1 группы протекал без осложнений. Общее состояние на 3-4 сут. оценивалось как относительно удовлетворительное. Кож­ные покровы приобретали естественную окраску на 4-5 сут. после устранения препятствия току желчи, биохимические показатели приближались к значениям, близким к норме, на 5–6 сут. послеоперационного периода. Применение миниинвазивных атреградных методов лечения позволило в 100% случаев выполнить декомпрессию билиарной гипертензии. У пациентов 2 группы уровень билирубина на момент поступления в среднем был 188 мкмоль/л, по­казатели AсАT и АлАТ составляли соответственно 2,6–3,7 мкмоль/чл и 1,9–2,9 мкмоль/чл, ЛДГ – 17,6–20,6 мкмоль/чл, отмечалась умеренная гипопротеинемия (общий белок 54–59 г/л), по сравнению с первой группой (p<0,05). Наряду с этим у пациентов 2 группы имелись признаки эндотоксикоза: токсичность крови по парамецийному тесту составляла в среднем 16,7 мин., уровень средних молекул составил 0,56–0,69 у.е. У всех пациентов 2 группы на момент поступления отсутствовали явные клинические признаки гепатоцеребральной недостаточности, однако после проведения тестов писчей пробы и теста обратного счета у 8 (5,5%) пациентов были обнаружены признаки энцефалопатии. Проведенная ЭЭГ у данных пациентов свидетельствовала о наличии гепатоцеребральной недостаточности 1 степени – неравномерность альфа-ритма, негрубые, но устойчивые бета- и дельта-волны. Использование ретроградных методик синдрома механической желтухи был эффективен в 89,6% случаев, в 10,4% случаев приходилось проводить традиционную холецистолитотомию вследствие крупных конкрементов холедохе. В 14,2% случаях прибегли к сочетанному дренированию желчных путей. После проведения оперативного вмешательства на 2–4 сут. послеоперационного периода у 6 пациентов 2 группы на фоне нарастания билирубина более 300 мкм/л, усугубления эндотоксикоза (токсичность крови по парамецийному тесту до 13 мин., уровень средних молекул составил 0,79–0,86 у.е.) (r=0,8; p<0,001; n =8) и отмечались эмоциональные ,психические расстройства, проявляющиеся быстрой сменой настроения, депрессией либо эйфорией, инверсией сна, го­ловной болью. Данные изменения характерны для гепатоцеребральной недостаточности 1–2 степени, что подтверждалось характерными изменениями на ЭЭГ.

На момент поступления у больных 3 группы с длительностью желтухи более 12 сут., согласно клиническим и лабораторным данным, имелись признаки гепатопатии (тяжелой) степени (p=0,004): уровень билирубина в крови был в среднем 256 мкмоль/л, выраженная гиперферментемия: АсАТ — 3,6–3,8 мкмоль/чл, АлАТ — 3,16–4,0 мкмоль/чл, ЛДГ – 29,7–30,1 мкмоль/чл, умеренная гипопротеинемия (общий белок 54–58 г/л) (p=0,08). Уровень холестерина составил в среднем 7,9 ммоль/л, мочевины – 14,3 ммоль/л, щелочной фосфатазы – 4,8 мкмоль/л, токсичность крови по парамецийному тесту составляла в среднем 10,8 мин., уровень средних молекул составил 0,8–0,9 у.е. Пациенты 3 группы в сравнении с исследуемыми 1 и 2 группами имели наиболее тяжелый соматический статус: длительная механическая желтуха, холангит, отягощались наличием сопутствующей патологии. В 3-й группе использование ретроградных методик синдрома механической желтухи был эффективен в 65,6% случаев, в 20,8% случаев приходилось проводить традиционную холедохолитотомию, вследствие крупных конкрементов общего желчного протока и симптома Меризи (p=0,001). В 13,6% случаях провели сочетанное дренирование желчных путей по типу "Рандеву" вследствие невозможности адекватного дренирования желчевыводящих путей ретроградным путем.

Несмотря на устранение желчной гипертензии, у этих больных в ближайшем послеоперационном периоде отмечалось усугубление синдрома цитолиза, эндотоксикоза. Показатели АлАТ, концентрация средних молекул превышали исходные уровни до операции, отмечалась длительная гипербилирубинемия – 38 (26,0%) пациентов в исследуемой группе с признаками нарастающей пе­ченочной недостаточности, симптомами гепатоцеребральной недостаточности – умерло 2(5,3%).

Выводы

1. Применение ретроградных вмешательств позволили повысить эффективность лечения механической желтухи доброкачественного генеза с 75,5% до 89,6% (p<0,001).
2. Быстрая декомпрессия желчных путей приводит к развитию реперфузионного синдрома, что является одной из причин печеночной недостаточности.
3. Этапы декомпрессии желчных ходов, снижение уровня интоксикации у пациентов с печеночной недостаточностью на фоне механической желтухи требуют дальнейших разработок.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Гальперин Э.И. Недостаточность печени / Э.И. Гальперин, М.И. Семендяева, Е.А. Неклюдова– М.: Медицина -1978. – С 380.
2. Хоронько Ю.В. Синдром « быстрого» билиарной декомпрессии при лечении механической желтухи / Ю.В. Хоронько, В.Л. Коробка, В.С. Грушилин и др. // Анналы хирургической гепатологии.-2019-Том 24 - №4 - С.24-29.
3. Карпов О.Э. Сочетанное применение миниинвазивных технологий в лечении механической желтухи / О.Э. Карпов, П.С. Ветшев, С.В. Бруслик и др. // Анналы хирургической гепатологии.- 2019.-Том 24. - №2. C. 100-104.
4. Ветшев П.С. Миниинвазивные чрескожные технологии: История, традиции,негативные тенденции и перспективы / П.С. Ветшев, Г.Х. Мусаев, С.В. Бруслик // Анналы хирургической гепатологии.-2014: - Том 9. - №1 - C. 12-16.
5. Котовский А.Е. Ретроградное эндопротезирование желчных протоков при доброкачественных заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / А.Е. Котовский, К.Г. Глебов, Т.Г. Дюжева и др. // Анналы хирургической гепатологии.-2019. - Том 24. - №1 - С.61-70.
6. Пархисенко Ю.А. Современные взгляды на диагностику и хирургическое лечение механической желтухи / Ю.А. Пархисенко, А.И. Жданов, В.Ю. Пархисенко и др. // Украинский журнал хирургии. - 2013. - Том 22. - №3-C.202-214.
7. Zissin R. Case report: broken intracholedochal stent / R. Zissin, В. Novis // Radi ol. – 1992– vol.45. - №1 – pp.46–47.
8. Wang L. Obstructive jaundice and perioperative management / L. Wang, W.F. Yu // Acta Anaesthesiol. Taiwan. -2014-vol.52-№1-pp.22-29.
9. Pavlidis E.T. Pathophysiological consequences of obstructive jaundice and perioperative management / E.T. Pavlidis, T.E. Pavlidis // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. -2018. - vol. – 17. - №1-pp.17-21.
10. Choi J.H. Percutaneous transhepatic cholangioscopy : does its role still exist? / J.H. Choi, S.K. Lee // Clin. Endosc. – 2013 - vol. 46. - №5. - pp.529-536.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Galperin E. I. Nedostatochnost' pecheni [liver Failure] / E. I. Galperin, M. I. Semendyaev, E. A. Neklyudova M.: Medicine -1978. – 380. [in Russian]
2. Horonko V. Sindrom « bystrogo» biliarnoj dekompressii pri lechenii mehanicheskoj zheltuhi [Syndrome of "fast" biliary decompression in the treatment of obstructive jaundice] / Horonko Yu, V. L. Carton, V. S. Greselin et al. // Annaly hirurgicheskoj gepatologii [Annals of surgical Hepatology]. - 2019-Volume 24-No. 4-p. 24-29. [in Russian]
3. Karpov O.E. Sochetannoe primenenie miniinvazivnyh tehnologij v lechenii mehanicheskoj zheltuhi [Combined application of minimally invasive technologies in the treatment of mechanical jaundice] / O. E. Karpov, P. S. Vetshev, S. V. Bruslik et al. // Annaly hirurgicheskoj gepatologii [Annals of Surgical Hepatology].- 2019.- Volume 24. - No. 2. pp. 100-104. [in Russian]
4. Vetshev P. S. Miniinvazivnye chreskozhnye tehnologii: Istorija, tradicii,negativnye tendencii i per-spektivy [Miniinvasive percutaneous technologies: History, traditions, negative trends and prospects] / P. S. Vetshev, G. H. Musaev, S. V. Bruslik // Annaly hirurgicheskoj gepatologii [Annals of surgical hepatology]. - 2014: 9. - №1 - P. 12-16. [in Russian]
5. Kotovskaya, A. E. Retrogradnoe jendoprotezi-rovanie zhelchnyh protokov pri dobrokachestvennyh zabolevanija organov gepatopankreatoduodenal'noj zony [Retrograde replacement of biliary ducts in benign diseases of hepatopancreatoduodenal zone] / A. E. Kotovsky, K. G. Glebov, T. G. Dyuzheva, et al. // Annaly hirurgicheskoj gepatologii [Annals of surgical Hepatology].-2019. - Volume 24. - No. 1-p. 61-70. [in Russian]
6. Parkhisenko Yu. A. Sovremennye vzgljady na diagnostiku i hirurgicheskoe lechenie mehanicheskoj zheltu-hi [Modern views on the diagnosis and surgical treatment of mechanical jaundice] / Yu. A. Parkhisenko, A. I. Zhdanov, V. Yu. Parkhisenko et al. // Ukrainskij zhurnal hirurgii [Ukrainian Journal of Surgery]. - 2013. - Volume 22. - No. 3-pp. 202-214. [in Russian]
7. Zissin R. Clinical case: a broken intraholedochal stent / R. Zissin, V. Novis // Clin. Radiol. - 1992-vol. 45. - No. 1-pp. 46-47.
8. Wang L. Obstructive jaundice and perioperative treatment / L. Wang, V. F. Yu // Acta Anaesthesiol. Taiwan. - 2014-volume 52-No. 1-p. 22-29.
9. Pavlidis E. T. Pathophysiological consequences of obstructive jaundice and perioperative management / E. T. Pavlidis, T. E. Pavlidis / / Hepatobiliary Pancreatic Dis. Int. -2018. - Vol.-17. - No. 1-p. 17-21.
10. Choi J. H. Percutaneous transhepatic cholangioscopy : is there still a role for it? / J. H. Choi, S. K. Lee // Klin. Endosc. - 2013-vol. 46. - No. 5. - pp. 529-536.