Problems in the Evaluation of Viral Hepatitis C as an Occupational Disease: A Clinical Case
Problems in the Evaluation of Viral Hepatitis C as an Occupational Disease: A Clinical Case
Abstract
The article presents an overview of a clinical case connected with an occupational exposure of a medical worker to hepatitis C. The relevance of the problem, as well the issue of timely referral to the centre of occupational pathology to address the connection of the disease with the profession, with subsequent insurance coverage in the form of payment of additional costs associated with medical, social and professional rehabilitation of the insured are considered.
Establishing a connection between viral hepatitis and the occupation of healthcare workers should be regarded as an urgent indication for prescribing early antiviral therapy at the expense of the Social Insurance Fund, which requires coordination between an occupational pathologist, an infectious disease doctor at an expert-level healthcare facility, and specialists from the medical and social expert examination bureau.
1. Введение
Медицинские работники (МР) имеют серьезный профессиональный риск инфицирования вирусными гепатитами (ВГ), в 7-10 раз превышающий частоту выявления заболевания по сравнению с общей популяцией населения , , , . К 2021 году в структуре профессиональной заболеваемости медработников Республики Татарстан лидируют инфекционные заболевания − туберкулез (51,1%), вирусные гепатиты (16,7%) и новая коронавирусная инфекция (16,1%) . ВГ у медработников имеет важное эпидемиологическое значение при оказании медицинской помощи с возможной реализацией артифициального механизма заражения , , , . Клиническая значимость определяется тяжелыми исходами в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, а инициатива установления диагноза профессионального заболевания становится сложной задачей для медработника.
2. Материалы и методы исследования
Нами проведен анализ амбулаторной карты, стационарных историй болезни, карты эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания и санитарно-гигиенической характеристики условий труда пациентки Б., 1964 года рождения, процедурной медсестры специализированного амбулаторного медицинского учреждения. Пациентка состоит на учете в Республиканском центре профессиональной патологии (РЦПП) Минздрава Республики Татарстан и консультативно-диагностическом отделении Республиканской инфекционной клинической больнице имени проф. А.Ф. Агафонова (КДО РКИБ) г. Казани. Письменное добровольное информированное согласие на публикацию описания клинического случая получено от пациентки 21.11.2022.
Цель работы: актуализировать проблемы вирусного гепатита как профессионального заболевания.
3. Обсуждение
В феврале 2016 года у процедурной медсестры Б. произошла аварийная ситуация – прокол пальца иглой при заборе крови у маломобильного пациента А. с коинфекцией ВИЧ+ХГС (хронический гепатит С) в рамках проведения плановой диспансеризации согласно приказу МЗ РФ от 09.11.2012 №758н . Забор крови медсестра проводила на дому в условиях недостаточной освещенности, в неудобной позе − пациент лежал на самодельной низкой кровати. С первой инъекцией медсестра не смогла забрать кровь, присутствующие близкие родственники пациента негативно комментировали ситуацию. После повторной инъекции забрала пробу крови, передала вокутейнер с кровью второму медработнику-помощнику, удалила иглу из вены. Держа иглу-бабочку в правой руке, Б. при поднятии с колен опиралась левой рукой на постель больного, потеряла равновесие и проколола палец левой руки. Сразу после аварийной ситуации (АС) провела неспецифическую профилактику гемоконтактных инфекций в полном объеме: сняла перчатку рабочей поверхностью внутрь, в ванной комнате промыла руки с мылом, обработала 70% спиртом, повторила обработку мылом и спиртом, заклеила рану лейкопластырем. После возвращения на работу доложила об АС с внесением в специальный журнал и подачей экстренного извещения о взятии на учет пострадавшего в АС, сдала анализы крови на ВИЧ и маркеры вирусных гепатитов, через 2 часа после травмы начала специфическую профилактику ВИЧ-инфекции. Результаты анализов крови на HBsAg, антитела к ВИЧ и вирусу гепатита С, взятые в течение 1 часа после аварийной ситуации, были отрицательными. Медсестра Б. была вакцинирована против гепатита В в 1997 году, с проведением ревакцинации в 2009 году. Уровень анти-HBs никогда не определяли.
В марте 2016 года медсестра Б. была госпитализирована в инфекционный стационар с острым гепатитом С, 3 генотип, желтушная среднетяжелая форма, заболевание развилось через 33 дня после описанной АС, что укладывается в инкубационный период гепатита С (21-140 дней). По результатам эпидемиологического расследования случая острого инфекционного заболевания вероятной причиной рассматривалась производственная травма, аварийная ситуация (прокол пальца) во время забора крови у пациента, больного ХГС, что косвенно подтверждалось совпадением генотипов вируса у медсестры и пациента А., при этом определение генотипа вируса гепатита С у пациента А. медсестра оплатила из собственных средств. В стационаре Б. получила патогенетическое и симптоматическое лечение, противовирусная терапия не проводилась. В выписке из истории болезни инфекционного стационара отсутствовали рекомендации консультации врача-профпатолога, не регламентированная «Стандартом специализированной медицинской помощи при остром гепатите С» (приложение к приказу МЗ РФ от 09.11.2012 г. N 733н) . При этом согласно приказу МЗ РФ №911н от 13.11.2012 г. «...больные с признаками острого профессионального заболевания после оказания специализированной медицинской помощи направляются в центр профессиональной патологии для прохождения экспертизы профпригодности и экспертизы связи заболевания с профессией». При самостоятельном устном обращении к администрации по месту работы по поводу установления диагноза профзаболевания был получен устный отказ.
В ноябре 2016 года инфекционистом по месту жительства Б. направлена в КДО РКИБ имени проф. А.Ф. Агафонова, учреждение экспертного уровня для уточнения диагноза и решения вопроса этиотропной терапии. По данным анамнеза, клинико-лабораторного обследования и эластометрии печени установили диагноз: Хронический гепатит С, 3 генотип, с выраженным воспалительным процессом по АЛТ (до 5 норм), фиброз 2 степени. Сопутствующий диагноз: Эрозивный гастрит. Данные пациентки были внесены в лист ожидания противовирусной терапии (ПВТ) прямыми противовирусными препаратами (ПППД), от доступной на период обращения схемы терапии в виде комбинации пегилированного интерферона с рибавирином Б. решила воздержаться, аргументируя частыми «тяжелыми» нежелательными явлениями и длительностью интерферонотерапии (24 недели). Инфекционистом КДО РКИБ была рекомендована консультация профпатолога в РЦПП, где на основании документов: санитарно-гигиенической характеристики условий труда, карты эпидемиологического обследования, копии трудовой книжки, выписки из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного больного, сведений о результатах периодических медицинских осмотров была установлена связь гепатита С с профессией.
Б. продолжала работать медсестрой. Согласно действующему в тот период приказу Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 года № 302н противопоказаниями к работам в контакте с материалами, зараженными или подозрительными на заражение вирусами гепатитов В и С были «хронические гепатиты с лабораторными признаками выраженной активности, в том числе повышение уровня АЛТ и АСТ в 5 и более раз относительно нормальных значений» .
В соответствии ФЗ от 24.07.1998 №125 после установления связи заболевания с профессией регламентируются различные виды обеспечения по страхованию, в том числе в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая. Фонд социального страхования (ФСС) на период рассмотрения случая о связи заболевания с профессией не имел возможности оплатить дорогостоящее противовирусное лечение препаратами прямого противовирусного действия.
На сегодняшний день экспертиза профпригодности проводится в рамках приказа Минздрава России от 28.01.2021 г. №29н в соответствии с которым «заболевания с выраженным нарушением функции, при неэффективности лечения или отказе от него» являются медицинскими противопоказаниями для допуска на работу.
Пациентка регулярно наблюдалась инфекционистом КДО РКИБ, при осмотре в январе 2018 года сохранялись жалобы на слабость, быструю утомляемость, при диспансеризации выявили увеличение вирусной нагрузки, выраженный воспалительный процесс (повышение уровня АЛТ более чем в 8-15 раз), при эластометрии печени – фиброз 2 степени. Учитывая нарастание активности заболевания, длительный период ожидания терапии прямыми противовирусными препаратами по программе ОМС или за счет средств ФСС, пациентка приняла решение самостоятельно оплатить курс ПВТ ПППД. Проведенный в апреле-июне 2018 года 12-недельный курс ПВТ ПППД позволил получить стойкий вирусологический и биохимический ответ, что принципиально изменило качество жизни и прогноз медработника. В настоящее время Б. продолжает работать на прежней должности, наблюдается инфекционистом, профпатологом с регулярным проведением регламентированных медицинских и социальных реабилитационных мероприятий за счет средств ФСС.
4. Выводы
Представленный клинический случай иллюстрирует следующие актуальные проблемы ВГ как профессионального заболевания:
1) риск инфицирования МР при аварийных ситуациях, связанных с выполнением обычных трудовых обязанностей, чаще в условиях физического и/или психологического дискомфорта, в том числе и при полном исполнении регламентированного алгоритма неспецифической профилактики инфекционных заболеваний;
2) отсутствие планового исследования уровня анти-HBs и ревакцинации против гепатита В в случае выявления уровня антител менее 10 мМЕ/мл;
3) опасения проявления неодобрительного отношения администрации при установлении профессионального заболевания с отстранением от работы или должности, несогласия в оформлении документов и позднее направление в РЦПП, вплоть до самообращения медработника;
4) проведение необходимых диагностических исследований и оплаты дорогостоящих лекарств за счет личных средств МР, отсутствие информированности о мерах медико-социальной помощи в случае установления профзаболевания;
5) недостаточная оценка тяжести исходов хронических вирусных гепатитов оказывает влияние на сроки начала этиотропной терапии, на продолжительность и качество жизни МР;
6) низкая информированность врачей-инфекционистов в вопросах экспертизы связи ВГ с профессией.
5. Заключение
Для решения актуальных клинических и медико-социальных вопросов профессиональных гемоконтактных вирусных гепатитов целесообразно
- внедрить в рутинную практику обследование МР на уровень анти-HBs и последующую ревакцинацию против гепатита В в случае выявления уровня антител менее 10 мМЕ/мл при проведении предварительного и периодических медосмотров;
- внести в стандарт оказания специализированной медицинской помощи при вирусных гепатитах консультацию профпатолога, учитывая возможный профессиональный генез заболевания у медицинских работников;
- включить актуальные вопросы профпатологии, направленные на координацию действий врачей инфекционистов и профпатологов, специалистов бюро медико-социальной экспертизы при маршрутизации пациента-медика с гемоконтактным вирусным гепатитом в дополнительные образовательные программы курсов непрерывного медицинского образования.