УСПЕШНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ В УСЛОВИЯХ ИНФИЦИРОВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Зверев О.А.,  Тукпанова Т.Б.

КГП  «Областной кардиохирургический центр»

РГП «Карагандинский Государственный Медицинский Университет»

УСПЕШНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ В УСЛОВИЯХ ИНФИЦИРОВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Ключевые слова: ранения, протезирование , артерия, аутовена.

Key words:   injury,  internal carotid artery, graft, infected.

Проблема повреждений магистральных сосудов шеи в экстренной хирургии занимает особое место в силу тяжести и стремительности развития осложнений, а также сложности диагностики  и оказания помощи. Подход разных хирургов к лечению ранений магистральных сосудов шеи значительно отличается во многих принципиальных моментах. Существует два основных направления имеющих своих сторонников: 1)Тактика обязательной хирургической ревизии всех ран шеи проникающих за m.platisma, 2) Тактика избирательного консервативного ведения пациентов с глубокими ранениями шеи. [1,2] Тактические концепции, а так же вопросы формулирования показаний к лигированию артерий и вен требует уточнения. Дополнительные сложности существуют в виде хирургической неравнозначности различных областей шеи, что требует различных подходов и оперативной техники.

Таким образом, лечение пациентов с ранениями магистральных сосудов шеи по-прежнему является важной и актуальной проблемой современной хирургии

Частота ранений шеи, сопровождающихся повреждением магистральных сосудов. Причем на ранения магистральных артерий, участвующих в кровоснабжении головного мозга, приходится 2,6%.

Повреждение общей и внутренней сонной артерий, как правило, приводит к нарушению кровоснабжения головного мозга, тяжелым неврологическим расстройствам и часто может явиться причиной летального исхода [3].

В настоящее время методом выбора в большинстве случаев реконструктивных вмешательств на артериях среднего и малого калибра считают,  пересадку аутовенозного трансплантата аутоткань с биологической точки зрения является идеальным материалом.  Поэтому, не случайны  попытки использовать для замещения артерии вену [Gaylis H. et. aL 1959], кожу [Perasalo О., Halonen P., 1957; Wagner M., 1967], сегменты тонкой кишки [Szolbossy L., Bartos G., 1958; Matsumoto M., 1966], мышечные лоскуты с фасцией и брюшиной, включая диафрагму [Скобелкин О. К., 1959—1962], широкую фасцию бедра [Крупышев Г. В., 1974, и др.] .  Однако единственным широко применяющимся аутопластическим материалом для реконструктивной хирургии сосудов являются аутотрансплантаты из вены. Разработанный A.. Carrel и С. Guthrie (1906) метод пересадки вены в дефект артерии нашел много последователей.
В последующие годы постоянно появлялись экспериментальные работы по замещению артерий венозными аутотрансплантатами и различным способам вшивания вен в артерии. Накопленные отдаленные результаты по замещению артерий показали, что наилучшие результаты восстановительных операций на периферических сосудах обеспечивает венозный аутотрансплантат [Христич А. Д., 1960; Филатов А. П., 1961; Шалимов А. А., Дрюк Н. Ф., 1979; Dardik H. et aL, 1975]. Аутологичная вена успешно применяется не только при повреждении артерии, но и для замещения облитерированных, склеротических артерий [Христич А. Д., 1953, I960; Филатов А. Н., 1961; Ю. С. Бондарь и др., 1977; Б. В. Петровский и др.. 1971; Kaminski D. et al., 1972; Reichart B. et al., 1974, и др.].
В 1970 г. В. Steenaert с соавторстве сообщили о венозной аутотрансплантации бедренной артерии, которая за период с 1961 по 1967 г. была осуществлена в хирургическом университетском госпитале Nijemegen (Голландия) у 450 больных. Лишь у 4 больных спустя 29—49 мес. после операции возникли аневризмы, которые были резецированы и замещены дакроновыми или тефлоновыми протезами. При гистологическом исследовании обнаружены фрагментация венозной стенки, исчезновение в ней эластических волокон; интима трансплантата была атеросклеротически изменена подобно интиме пораженных атеросклерозом артерий.
Развитие атеросклероза в стенке венозных трансплантатов отмечают целый ряд авторов как одну из отрицательных сторон венозной аутопластики [Wyatt A., Gonzales I., 1969; Wagner W. et al., 1975; Curtis L, 1975; Bulkley В., Huhins G., 1977, и др.].
Многочисленные сторонники аутовенозной трансплантации артерий справедливо считают, что свежая вена — материал, не нуждающийся ни в стерилизации, ни в консервации. Приживление ее происходит быстрее и совершеннее других сосудистых трансплантатов[4].

В качестве примера хотелось привести случай из клинической практики. Больной К., 35 лет, упал в канаву в темное время суток 2.05.2010г, за медицинской помощью сразу не обратился,  8.05.2010г., обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на наличие раны на передней поверхности шеи (в области щитовидного хряща) со скудным геморрагическим отделяемым. Госпитализирован в общехирургическое отделение, при осмотре дежурным хирургом – рана, размерами до 0,5см в диаметре, на передней поверхности шеи влево от средней линии  (в области щитовидного хряща). В условиях перевязочной начата первичная хирургическая обработка раны. Зондом проведена ревизия раны. Выявлено инородное тело (сухая ветка полыни), удалено. По удалении инородного тела, сразу получено пульсирующее артериальное кровотечение, временная остановка кровотечения пальцевым прижатием, и тампонированием. Имеется повреждение магистральной артерии. По линии «Медицины катастроф» вызван ангиохирург. На момент осмотра, клинка повреждения сонной артерии слева, очаговой неврологической симптоматики нет. В экстренном порядке показана ревизия сонной артерии слева. Произведена ревизия сонной артерии слева, типичным доступом,  выявлено повреждение внутренней сонной артерии (по задней стенке) и наружной сонной артерии (по передней стенке), отмечается выраженная инфильтрация окружающих тканей, (давность травмы 6 суток).  Повреждение внутренней сонной артерии является показанием к её реконструкции.  Наружная сонная артерия перевязана, взят аутовенозный трансплантат из большой подкожной вены левого бедра, края общей сонной артерии и внутренней сонной артерии рыхлые, воспаленные, легко прорезываются, иссечены до состоятельных тканей, диастаз составил около 4 см. Произведено аутовенозное протезирование внутренней сонной артерии. Время пережатия общей сонной артерии около 35 минут. Интраоперационная защита головного мозга производилась, повышением артериального давления до 180мм.рт.ст, применялась фармакологическая защита. Многократная санация раны антисептиками, активное дренирование раны по Редону. Послеоперационный период протекал гладко, на  4 сутки больной переведен из отделения реанимации в хирургическое отделение. Неврологического дефицита нет. Рана состоятельна.  Выписан в удовлетворительном  состоянии на 9 сутки.

Выводы

1. Любая рана шеи, проникающая за m. platisma, должна расцениваться как потенциальное возможное ранение с повреждением магистральных сосудов.
2. Для достижения хороших ближайших и отдалённых результатов протезирования внутренней сонной артерии при ранениях, т.е. в условиях возможного нфицирования, целесообразно применение аутовенозного материала для протезирования.
3. Пациенты, перенесшие протезирования внутренней сонной артерии в послеоперационном периоде нуждаются в длительном применении дезагрегантов: ацетилсалициловая кислота 100 мг/сутки
4. Основное внимание следует уделять диагностике возможного острого неврологического дефицита  первых 6-8 часах после реконструкции, обусловленного тромбозом оперированного сегмента,    .

Литература

1.  И.М. Самохвалов с соавт., 1997; В.Л. Леменёв с соавт., 1998; M.J. Fogelman et ah, 1956; J.A. Asensio et ah, 2001,
2.  P.J. Golucke et ah, 1984; J.P. Meyer et ah, 1987; L.R. Atteberry et ah, 1994; A.Stein, F. Kalk, 1974; D. Demetriades et ah, 1997.
3. Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии. М., 1961. С. 11–478.7
4. Основные биологические материалы, применяемые для пластики артерий. Кафедра госпитальной хирургии ЧелГМА.
5. Фокин, A.A. Тактико-технические аспекты и результаты протезирования сонных артерий / А.А.Фокин, Д.В.Роднянский, В.В.Владимирский, К.А. Киреев, В.А.Кругляков // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (приложение).-2009.-Т. 10, №3.- С.93.