ASSESSMENT OF PAIN IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH PACHOVYMI HERNIAS

Алиуллова Р. Р.

Заочный аспирант кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, Казанская государственная медицинская академия; врач-хирург ГАУЗ «Менделеевская ЦРБ»

ОЦЕНКА БОЛИ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ

Аннотация

В статье рассмотрено применение различных вариантов местной анестезии, для оптимизации выбора обезболивания с целью улучшения качества жизни пациентов после паховой герниопластики. Показана эффективность применения современных местных анестетиков при эндопротезировании.

Ключевые слова: паховая грыжа, местный анестетик, боль.

Аliullova R. R.

Postgraduate student; endoscopy general and endoscopic surgery sub-faculty, «Kazan State Medical Academy»; surgeon of  hospital in Mendeleevsk

ASSESSMENT OF PAIN IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH PACHOVYMI HERNIAS

Abstract

The article deals with the application of different options of local anesthesia, in order to optimize the choice of anesthesia in order to improve the quality of life of patients after inguinal hernia repair. The efficiency of modern local anesthetics with endoprosthesis.

Keywords: inguinal hernia, a local anesthetic, pain.

Актуальность проблемы продиктована сохранением болевого синдрома в паховой области, у 5-20% оперированных пациентов, что приводит к удлинению периода реабилитации, снижению качества жизни пациентов [5]. Широкое применение герниопластики в хирургических отделениях общего профиля и в развивающихся стационарах краткосрочного пребывания, и появление современных эффективных препаратов для местной анестезии является предпосылками к пересмотру тактики выбора способа обезболивания. Формирование очага боли меньше при использовании местного обезболивания, а возможность ранней двигательной активности пациентов после операции способствует всасыванию и местного анестетика в раневой зоне и инактивации раневых стимуляторов боли [3,6].

Результаты исследования базируются на сравнении эффективности применения различных вариантов местной анестезии при хирургическом лечении 162 пациентов с паховыми грыжами. Отобранные пациенты мужчины 39-60 лет, грыженосительством 3-18 месяцев, без отягощенного анамнеза,  грыжи по классификации Nyhus I, II, простые прямые IIIA. Оперированы в плановом порядке в условиях ГУ МКДЦ г. Казани с 2012 по 2014 г. по технике Лихтенштейна с применением полипропиленовой сетки Hermesh4 («Herniamesh» Италия), под местной анестезией.

 Методом ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому 0,25% раствором новокаином (прокаином) оперировано 10 (6,2%) пациентов (n=н). Местная (локальная) анестезия 0,5% раствором лидокаина (n=л) использована у 24 (14,8%) пациентов, 0,25%-бупивакаин (маркаина) (n=б)-12(7,4%), 0,2%-ропивакаин (наропина) (n=р)-14 (8,6%) и комбинации лидокаина с ропивакаином (n=к)-102 (63%) пациента. Пациентам за 30 минут до операции использовалась стандартная примедикация в составе 0,1% раствора атропина-0,5 мл, 1% раствора димедрола-1 мл и 2% раствора кеторола-2 мл. Продолжительность операции при местной анестезии составила 47,8´±1,1мин., среднее время активизации пациентов 4,0´±1,2 ч.

Аналгетический эффект местных анестетиков зависит от индивидуальных свойств самого препарата, применяемой концентрации, объема, способа и места его введения (влияние местного кровотока). Лидокаин начинает действовать быстрее, за счет более низкой степени ионизации pK=7,7 к pK =8,1 ропивакаина, при своей малой активности (жирорастворимости 2,9 к 14 соответственно). Но более продолжительного действия  ропивакаина, за счет большей способности связывания с белками 94% к 60-80% лидокаина [1,4]. Ропивакаин обладает собственным вазоконстрикторным эффектом, поэтому длительность его действия не зависит от добавления вазоконстрикторов извне [2]. Так же добав­ление адреналина к бупивакаину прак­тически не влияет на его продолжительность действия и обусловлено высокой степенью связывания его с бел­ками плазмы 96%. Современные местные амидные анестетики более устойчивы и менее аллергогенны, в отличие от препаратов эфирной связью (новокаин) [1].

Для новокаина характерно быстрое наступление анестезии, но короткая продолжительность действия (30-60ˈ), расход препарата составлял 150-300 мл. При локальном введении бупивакаина аналгезия развивается через 2-20ˈ и продолжается 4-7 часов, ропивакаина начало аналгезии через 10-15ˈ, а продолжительность действия 2-6 ч., расход препарата до 100 мл. У лидокаина латентный период (5-7ˈ), действие 60-90ˈ, применялось 60-80 мл препарата. Такой объем достаточен для герниопластики при использовании комбинации 10% лидокаина (4 мл) с 0,75% ропивакаином (20 мл) в разведении  60 мл 0,9% раствора натрия хлорида наступление аналгезии достигалось через 5-8ˈс сохранением эффекта до 6 ч. в послеоперационном периоде.  

Качество анестезии по субъективной оценке пациента во время операции и визуально аналоговой и цифровой ранговой шкалам (ВАШ и ЦРШ) после операции. Недостаточная анестезия в виде дискомфорта и чувства боли  во время операции отмечена в 50% (n=н) у 5 пациентов, что требовало дополнительного введения препарата на этапах операции или при наложении кожных швов. В 12,5% (n=л)-3 пациента,по 1 пациенту n= б-8,3% и n=р-7,1%, n=к -2,9%.

 Сравнение эффективности обезболивания оценено по объективной потребности в болеутоляющих препаратах после операции. Потребность в обезболивании за первые сутки возникла у 81% пациента. При применении новокаина в обезболивание после операции в среднем через 30ˈ, n=л через 2,2± 0,3часа, n=б и n=р в среднем через 4,7±0,5часа и n=к через 5,4± 0,4часа. Кратность введения анальгетиков в 100% n=н составила каждые 6-8 часов, двукратно в 50% n=л, в 74% и 72% применения n=б и n=р, соответственно, а при комбинированной анестезии за первые 12 часов к обезболиванию прибегло 65% пациентов и 35% за 24 часа.

Качество анестезии по ЦРШ показало наименьшую боль в покое (3 балла) и при движении (4балла) у пациентов, оперированных с применение смеси анестетиков и наибольшую при использовании новокаина. Интенсивность боли до 8 баллов в первые сутки зафиксирована пациентами, оперированными с новокаином, в  других группах оценена в 5-6 баллов. Снижение боли до 3-4 баллов к 3 суткам одинаково во всех группах.

 Отметим, что при равных условиях так же имеет значение и боль от операционной травмы. Депо амидного анестетика при подкожном введении при герниотомии^А длительно блокирует боль [2,7, http://www.cochrane.org/ ^А].

Сравнительная оценка боли у пациентов с паховыми грыжами, оперированных с использованием местной анестезии показала наилучший аналгетический эффект при совместном применении ропивакаина и лидокаина. Комбинированная местная анестезия позволяет использовать наименьшие эффективные дозы и количество препаратов во время операции, что отдаляет и сокращает прием болеутоляющих препаратов в послеоперационном периоде.

Таким образом, результаты исследования способствуют улучшению хирургического лечения, оптимизации подходов к выбору рационального способа обезболивания при паховой герниопластике сетчатым эндопротезом  и могут быть полезными для хирургов стационаров любого профиля.

Литература

1. Майкл Малрой. Местная анестезия /Майкл Малрой.-М.: БИНОМ, 2005г.-301 с.
2. Овечкин А.М. Наропин (ропивакаин) в лечении боли: идеальный выбор? /А.М. Овечкин, А.М. Гнездилов //Вестник интенсивной терапии.- 2000.-№3.-С.54-59.
3. Ростамошвили Е. Т. Особенности анестезиологического обеспечения при лечении больных с паховыми грыжами в условиях дневного хирургического стационара /Е.Т. Ростамошвили, К.В. Новиков// Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии.-2011.- №2(42).- С.34-38.
4. Славин Л.Е. Осложнения хирургии грыж живота /Л.Е. Славин, И.В. Федоров, Е.И. Сигал. - Профиль. Москва.2005.-167с.
5. Шалашов С. В. Болевой синдром после паховой герниопластики /С.В. Шалашов, Л.К. Куликов, О.А. Буслаев, А.Л. Михайлов [и др.] // Герниология. -2009.- №2 (22).- С. 31-34.
6. Halasa S, Haddaden W Hernia repair under local anesthesia //Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2009.-P.246-251.
7. Erichsen CJ , Vibits H , Dahl JB and Kehlet H Wound infiltration with ropivacaine and bupivacaine for pain after inguinal herniotomy //Acta anaesthesiologica Scandinavica, 1995, 39(1), 67 Publication Year: 1995.
8. Dhankhar DS, Sharma N, Mishra T, Kaur N, and all Totally extraperitoneal repair under general anesthesia versus Lichtenstein repair under local anesthesia for unilateral inguinal hernia: a prospective randomized controlled trial // Surg Endosc. 2014 Mar; 28(3): 996-1002.

References

1. Majkl Malroj. Mestnaja anestezija /Majkl Malroj.-M.: BINOM, 2005g.-301 s.
2. Ovechkin A.M. Naropin (ropivakain) v lechenii boli: ideal'nyj vybor? /A.M. Ovechkin, A.M. Gnezdilov //Vestnik intensivnoj terapii.- 2000.-№3.-S.54-59.
3. Rostamoshvili E. T. Osobennosti anesteziologicheskogo obespechenija pri lechenii bol'nyh s pahovymi gryzhami v uslovijah dnevnogo hirurgicheskogo stacionara /E.T. Rostamoshvili, K.V. Novikov// Ambulatornaja hirurgija. Stacionarozameshhajushhie tehnologii.-2011.- №2(42).- S.34-38.
4. Slavin L.E. Oslozhnenija hirurgii gryzh zhivota /L.E. Slavin, I.V. Fedorov, E.I. Sigal. - Profil'. Moskva.2005.-167s.
5. Shalashov S. V. Bolevoj sindrom posle pahovoj gernioplastiki /S.V. Shalashov, L.K. Kulikov, O.A. Buslaev, A.L. Mihajlov [i dr.] // Gerniologija. -2009.- №2 (22).- S. 31-34.
6. Halasa S, Haddaden W Hernia repair under local anesthesia //Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2009.-P.246-251.
7. Erichsen CJ , Vibits H , Dahl JB and Kehlet H Wound infiltration with ropivacaine and bupivacaine for pain after inguinal herniotomy //Acta anaesthesiologica Scandinavica, 1995, 39(1), 67 Publication Year: 1995.
8. Dhankhar DS, Sharma N, Mishra T, Kaur N, and all Totally extraperitoneal repair under general anesthesia versus Lichtenstein repair under local anesthesia for unilateral inguinal hernia: a prospective randomized controlled trial // Surg Endosc. 2014 Mar; 28(3): 996-1002.