IMPROVING THE ORGANIZATION AND MANAGEMENT QUALITY OF AMBULANCE

Мохнюк С.В. ¹, Духанина И.В. ²

¹Заведующий подстанцией ССиНМП им. А.С. Пучкова, г. Москва; ²доктор медицинских наук, профессор кафедры финансов и инвестиций ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Аннотация

В статье рассмотрены вопросы совершенствования организации и управления скорой медицинской помощью на основе реструктуризации клинико-организационного процесса. Дополнительным компонентом управления стала новая форма контроля: аудит труда. Качество труда персонала скорой медицинской помощи рассматривается как фактор, определяющий удовлетворенность пациентов оказанной помощью.

Ключевые слова: скорая медицинская помощь; качество труда персонала; удовлетворенность пациентов.

Mohnuk S. V. ¹, Dukhanina I.V. ²

¹Head of the substation of emergency medical service by A.S. Puchkov, Moscow; ²Doctor of medical Sciences, Professor of Finance and investment of Moscow state medical and dental University by A.I. Evdokimov» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

IMPROVING THE ORGANIZATION AND MANAGEMENT QUALITY OF AMBULANCE

Abstract

The article considers the issues of improving the organization and management of emergency medical care on the basis of the restructuring of the clinical-organizational process. An additional component of the management was a new form of control: audit of work. The work quality of the personnel on the emergency medical service is considered with satisfaction of the patients by medical care.

Keywords: emergency medical care; the work quality of the personnel; satisfaction of patients.

Служба скорой медицинской помощи представляет собой структуру отечественного здравоохранения, от эффективности которой зависит перспектива изменения основных социально-демографических показателей и показателей здоровья населения. Вместе с тем, функционирование службы скорой медицинской помощи сопряжено с рядом проблем. За последние годы существенно увеличилось количество вызовов, изменилась их структура, что существенно влияет на качество медицинской помощи.

Вместе с тем, факторы, оказывающие влияние на качество оказания скорой медицинской помощи и восприятие качества пациентами, не нашли должного отражения в Стандарте медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда [1], Стандарте медицинской помощи больным со Стенокардией (Грудной жабой) [2] и разработанном Национальным научно-практическим обществом скорой медицинской помощи Плане ведения на догоспитальном этапе больных с острым коронарным синдромом [3]. При этом следует признать, чтобы пациенты с Ишемической болезнью сердца (ИБС) признали качество скорой медицинской помощи высоким, необходимо фактически обеспечить качество, превосходящее то, что декларируется отраслевыми стандартами.

Потребность практического здравоохранения, органов управления здравоохранением всех уровней в разработке и внедрении организационных технологий, направленных на совершенствование процессов обеспечения качества скорой медицинской помощи населению, определила цель и задачи проведенного исследования.

Цель исследования: научное обоснование разработки и внедрения организационной технологии скорой медицинской помощи посредством реструктуризации процессов обеспечения качества труда медицинского персонала.

В задачи исследования входили:

1. Определение структуры вызовов «03» по причине внезапных заболеваний (по результатам контент-анализа «Карт вызова скорой медицинской помощи»).
2. Анализ составляющих качества труда медицинского персонала скорой медицинской помощи в оценках пациентов и определение её потребительского профиля в зависимости от медико-социальной характеристики пациентов «03» .
3. Проведение реструктуризации процессов оказания скорой медицинской помощи населению и обеспечения её качества с учетом приоритетности составляющих качества труда медицинского персонала в оценках пациентов.
4. Оценка эффекта от внедрения новой организационной технологии по критерию её соответствия потребительскому профилю скорой медицинской помощи и эмоциональному фону клинических проявлений ИБС у пациентов.

Материал и методы исследования

Исследование проведено в 4 этапа.

На 1 этапе для изучения структуры вызовов «03» использовался метод контент-анализа. С его помощью были проанализированы 86792 «Карты вызова скорой медицинской помощи» (форма 110/у) за период 2010-2011 гг. Путем выкопировки данных из карт вызова получены сведения о половозрастной характеристике и диагнозе больных, структуре внезапных заболеваний как причин вызова «03», гендерных различиях структуры, а также об эмоциональном фоне клинических проявлений ИБС.

Зависимость эмоционального фона клинических проявлений острого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома от пола и возраста пациентов скорой медицинской помощи изучалась посредством оценки частоты присутствия у больных ИБС таких эмоциональных проявлений, как боязнь движений, страх смерти, ощущение обиды, подавленность.

На 2 этапе осуществлен анализ составляющих качества труда медицинского персонала скорой медицинской помощи в оценках пациентов и определен её потребительский профиль в зависимости от медико-социальной характеристики пациентов «03».

Чтобы изучить связи между потребительской характеристикой скорой медицинской помощи (СМП) и качеством труда медицинских работников в оценках пациентов, в процессе исследования было проведено анкетирование больных, которые обращались за скорой медицинской помощью по поводу развития острых или обострения хронических форм ИБС.

В опросе приняли участие 472 пациента. Пациенты отвечали на 86 вопросов специально разработанной анкеты. После ответов на вопросы анкеты пациентам предлагалось расставить приоритеты по 10-ти направлениям опроса:

1. коммуникативно-этическая характеристика действий персонала СМП;
2. профессиональная ответственность сотрудников СМП;
3. профессиональная компетентность сотрудников СМП;
4. качество организации СМП;
5. характер взаимодействий в системе «врач-пациент»;
6. роль пациента в системе взаимодействия «врач-пациент»;
7. степень доверия к системе здравоохранения в целом;
8. отношение к собственному здоровью и возможности его сбережения;
9. оценка степени влияния оказанной медицинской помощи на исход неотложных состояний;
10. оценка возможностей профилактической медицины.

Помимо этого, всем участникам анкетирования предлагалось на основании данных ими ответов сформулировать собственные суждения, характеризующие качество труда сотрудников СМП. Опрос осуществлялся в условиях многопрофильной больницы после купирования неотложного состояния и стабилизации соматического статуса больных. Медико-социальная характеристика участников опроса представлена в таблице 1.

Таблица 1 – Медико-социальная характеристика пациентов «03»-участников опроса

Показатель	Значение показателя
Всего опрошенных (чел.)	472
Средний возраст пациентов (годы)	53,77±2,45
Доля мужчин (%)	51,48 (243 чел.)
Доля мужчин в возрасте 18-19 лет (%)	0,00
Доля мужчин в возрасте 20-29 лет (%)	1,69±0,59 (8 чел.)
Доля мужчин в возрасте 30-39 лет (%)	7,20±1,19 (34 чел.)
Доля мужчин в возрасте 40-49 лет (%)	16,95±1,73 (80 чел.)
Доля мужчин в возрасте 50-59 лет (%)	14,19±1,61 (67 чел.)
Доля мужчин в возрасте 60 лет и старше (%)	11,44±1,47 (54 чел.)
Средний возраст мужчин (годы)	44,51±6,11
Доля женщин (%)	48,52 (229 чел.)
Доля женщин в возрасте 18-19 лет (%)	0,0
Доля женщин в возрасте 20-29 лет (%)	0,0
Доля женщин в возрасте 30-39 лет (%)	0,64±0,19 (3 чел.)
Доля женщин в возрасте 40-49 лет (%)	15,25±1,65 (72 чел.)
Доля женщин в возрасте 50-59 лет (%)	14,83±1,64 (70 чел.)
Доля женщин в возрасте 60 лет и старше (%)	17,80±1,76 (84 чел.)
Средний возраст женщин (годы)	63,03±5,02
Суммарная доля работающих пациентов (%)	67,38
Доля больных с диагнозом (шифр по МКБ-10), в том числе (%):
Острый коронарный синдром (I20.0)	18,86±1,80
Острый инфаркт миокарда (I21.0- I21.9)	19,70±1,83
Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (I 25.2)	61,44±2,24

Для реализации задач этого этапа в процессе настоящего исследования качество скорой медицинской помощи трактовалось как соответствие оказанной помощи федеральным стандартам (протоколам ведения больных), удовлетворяющее требованиям пациентов.

Под потребительской характеристикой скорой медицинской помощи понималась совокупность её качеств, которые соответствовали ожиданиям больных.

Таким образом, качество скорой медицинской помощи трактовалось как категория, характеризующая соответствие помощи отраслевым стандартам и потребительским предпочтениям пациентов.

На 3 этапе проводилась реструктуризация процесса оказания скорой медицинской помощи населению с учетом приоритетности составляющих качества труда медицинского персонала в оценках пациентов. Основной метод данного этапа – логический.

На заключительном 4 этапе осуществлялась оценка эффекта от внедрения новой организационной технологии оказания скорой медицинской помощи по критерию её соответствия потребительскому профилю. Для осуществления оценки использовались статистический, расчетно-аналитический и логический методы исследования, а также выкопировка данных. Статистической обработке подвергнуты 512 информационных позиций обращения населения г. Москвы на сайт Департамента здравоохранения, зарегистрированные в едином реестре обращения граждан.

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке. Проводился расчет относительных величин и их ошибок; средних величин, среднеквадратических отклонений и ошибок средних; статистической значимости различий для средних и относительных величин с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и попарно связанных величин. Достоверными признавались различия при t≥2. Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBM PC по программе Microsoft Excel-XP, STATISTICA – 10.

Собственные результаты исследования

В результате контент-анализа 86792 «Карт вызова скорой медицинской помощи» (форма 110/у) было установлено, что доля ИБС в общей структуре внезапных заболеваний как причин вызова «03» составила 8,46±0,01%.

В структуре вызовов «03», причиной которых стала ИБС (n=7342), максимальное количество соответствовало стабильной стенокардии напряжения 1- 4 класс (I 20.8) 48,73%, далее в порядке убывания следовали хроническая ишемическая болезнь сердца (I 25.0- I 25.9) - 12,18%, прогрессирующая стенокардия напряжения (I 20.0) - 11,96%, острый коронарный синдром (ОКС, I 20.0) - 11,59%, впервые возникшая стенокардия напряжения (I 20.0) - 11,44%, острый инфаркт миокарда (I 21.0- I 21.9) - 2,60% и спонтанная (особая) стенокардия (I 20.1) - 1,50%.

Термин «острый коронарный синдром» в процессе исследования трактовался как включающий нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q (non-Q myocardial infarction), то есть соответствующий коду I20.0 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

В структуре вызовов, причиной которых стали острые формы ИБС (n=2760), максимальная доля соответствовала прогрессирующей стенокардии напряжения I20.0 (31,81%), далее по нисходящей следовали острый коронарный синдром I20.0 (30,84%), впервые возникшая стенокардия напряжения I20.0 (30,43±0,88%) и острый инфаркт миокарда I21.0- I21.9 (6,92%).

В структуре вызовов по причине острых форм ИБС у мужчин (n=1711) максимальная доля соответствовала впервые возникшей стенокардии напряжения I20.0 (33,84%), затем по нисходящей следовали острый коронарный синдром I20.0 (31,97%), прогрессирующая стенокардия напряжения I20.0 (26,83%) и острый инфаркт миокарда I21.0-I21.9 (7,36%).

В структуре вызовов по причине острых форм ИБС у женщин (n=1049) максимальная доля соответствовала прогрессирующей стенокардии напряжения I20.0 (39,94%), затем по нисходящей следовали острый коронарный синдром I20.0 (28,98%), впервые возникшая стенокардия напряжения I20.0 (24,88%) и острый инфаркт миокарда I21.0-I21.9 (6,20%) (таблица 2).

Таблица 2 – Структура вызовов по причине острых форм ИБС

	Всего		Мужчины		Женщины
	Абс.	Доля, %	Абс.	Доля, %	Абс.	Доля, %
Острый инфаркт миокарда I21.0- I21.9	191	6,92	126	4,57	65	2,35
Впервые возникшая стенокардия напряжения I20.0	840	30,43	579	20,98	261	9,45
Прогрессирующая стенокардия напряжения I20.0	878	31,81	459	16,63	419	15,18
Острый коронарный синдром I20.0	851	30,84	547	19,83	304	11,01
Всего вызовов	37,99 (100,0%)

В целом мужчины (62,00%) вызывали «03» чаще женщин (38,00%).

Таким образом, каждый одиннадцатый вызов скорой медицинской помощи связан с ИБС. Структура вызовов «03», обусловленных острыми формами ИБС, имеет гендерные различия: у женщин превалирует доля прогрессирующей стенокардии напряжения I20.0 (39,94%), а у мужчин - впервые возникшей стенокардии напряжения I20.0 (33,84%).

В процессе исследования к хроническим формам ИБС в соответствии с МКБ-10 были отнесены:

• I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца;
• I25.0 Атеросклеротическая сердечнососудистая болезнь;
• I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца (в картах вызова скорой медицинской помощи присутствовали диагнозы «коронарная болезнь, атерома, атеросклероз коронарных артерий», которые были отнесены к текущей рубрике);

• I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (в картах вызова скорой медицинской помощи присутствовали диагнозы «излеченный инфаркт миокарда; инфаркт миокарда, диагностированный с помощью ЭКГ или другого специального исследования при отсутствии в настоящее время симптомов», которые были отнесены к текущей рубрике);

• I25.3 Аневризма сердца (в картах вызова скорой медицинской помощи присутствовали диагнозы «аневризма стенки левого желудочка; вентрикулярная аневризма», которые были отнесены к текущей рубрике);
• I25.4 Аневризма коронарной артерии (в картах вызова скорой медицинской помощи присутствовали диагнозы «коронарная артериовенозная фистула; приобретенная аневризма коронарной артерии», которые были отнесены к текущей рубрике);
• I25.5 Ишемическая кардиомиопатия;
• I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда;
• I25.8 Другие формы хронической ишемической болезни сердца;
• I25.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная (в картах вызова скорой медицинской помощи присутствовал диагноз «ишемическая болезнь сердца хроническая», который был отнесен к текущей рубрике).

Помимо этого, к хроническим формам ИБС был отнесен диагноз «Стабильная стенокардия напряжения 1- 4 класс (I20.8)».

Таким образом, все многообразие хронических форм ИБС было объединено в две группы: стабильная стенокардия напряжения, ФК 1- 4 и хроническая ишемическая болезнь сердца.

В общей структуре вызовов «03», связанных с хроническими формами ИБС, максимальная доля соответствовала стабильной стенокардии напряжения I20.8 (80,01%), минимальная - хронической ишемической болезни сердца I25.0-I25.9 (19,99%) - таблица 3.

Таблица 3 - Структуры вызовов «03» по причине хронических форм ИБС

	Всего		Мужчины		Женщины
	Абс.	Доля, %	Абс.	Доля, %	Абс.	Доля, %
Стабильная стенокардия напряжения 1-4 класс I20.8	3578	80,01	1826	40,83	1752	39,18
Хроническая ишемическая болезнь сердца I25.0- I25.9	894	19,99	442	9,88	452	10,11
Всего	49,29 (100,0%)

В структуре вызовов, связанных с I25.0- I25.9 (n=894), доли мужчин (49,44%) и женщин (50,56%) были приблизительно одинаковыми. Аналогичная картина наблюдалась и при стабильной стенокардии напряжения 1-4 классов I20.8 (n=3578): доля мужчин составила 51,03%, а женщин – 48,97%.

В структуре вызовов, связанных с хроническими формами ИБС I20.8 и I25.0- I25.9 у мужчин (n=2268) максимальная доля соответствовала стабильной стенокардии напряжения 1-4 функционального класса 80,51%.

В структуре вызовов, связанных с хроническими формами ИБС I20.8 и I25.0- I25.9 у женщин (n=!The Formula Not In Table), максимальная доля также соответствовала стабильной стенокардии напряжения 1-4 функционального класса 79,49%.

Таким образом, структура вызовов скорой медицинской помощи, связанных с хроническими формами ИБС, не имеет гендерных различий. В целом доля заболеваний мужчин 50,72% и женщин 49,28% оказались приблизительно одинаковыми. В структуре вызовов у мужчин и женщин превалировала стабильная стенокардия напряжения, функциональные классы 1-4 (I20.8) ¾ соответственно 80,51% и 79,49%.

В процессе исследования было установлено, что эмоциональный фон клинических проявлений острого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома зависит от пола и возраста пациентов скорой медицинской помощи: для мужчин вне зависимости от возраста более характерны такие проявления, как боязнь движений (частота 99,55±0,27 на 100 случаев вызова «03») и страх смерти (частота 88,11±0,38 на 100 случаев вызова «03»). Для женщин, вне зависимости от возраста, характерно ощущение обиды (частота 92,68±0,33 на 100 случаев вызова «03»).

В возрастных группах женщин 30-39 лет, 40-49 лет, а также 60 лет и старше ощущению обиды сопутствует подавленность, частота клинических проявлений которой с возрастом растет, - соответственно 0,54±0,05, 14,09±0,07 и 53,39±0,25 случая на 100 случаев вызова скорой медицинской помощи. В возрастной группе пациенток 50-59 лет чувство обиды сопровождается страхом смерти (частота клинических проявлений 17,34±0,08 случая на 100 случаев вызова «03»).

Таким образом, клиническим проявлениям ИБС сопутствует измененный эмоциональный фон, оказывающий влияние на оценку пациентами медицинской помощи.

В результате изучения потребительской характеристики скорой медицинской помощи и качества труда медицинских работников в оценках пациентов было установлено, что большинство респондентов наиболее приоритетной для себя считают тематику ответов о доверии пациентов к системе здравоохранения и её услугам (17,65±1,75%), на втором месте оказалась тематика о качестве организации скорой медицинской помощи (13,73±1,58%). Далее по нисходящей следовали тематики ответов о коммуникативно-этической характеристике действий и профессиональной ответственности персонала СМП (по 11,76±1,48%), о компетентности сотрудников службы «03» и их возможностях улучшить состояние здоровья больных (по 9,80±1,37%), о важности характера взаимоотношений в системе «врач-пациент» (7,84±1,24%), о возможностях профилактической медицины и оценке степени влияния оказанной медицинской помощи на исход неотложных состояний (по 5,88±1,08%), а также о роли пациента в системе взаимодействия «врач-пациент».

Помимо этого, было установлено, что пациентами сформулировано 51 суждение о качестве труда сотрудников СМП, которые были в процессе исследования сгруппированы по 10 вышеназванным тематикам. Суждения, касающиеся соблюдения медицинскими работниками профессиональной этики, внимательного отношения к больным, аккуратности и точности медицинского персонала в проведении медицинских манипуляций, заинтересованности медицинского персонала в качестве своей работы, их высокого профессионального уровня, высокого качества и своевременности оказываемой медицинской помощи, длительности ожидания приезда СМП, оснащения СМП и доступности лекарственной терапии, упоминались всеми 472 пациентами без исключения.

В процессе разработки организационной технологии скорой медицинской помощи, в основу которой положена реструктуризация её клинико-организационного процесса, авторы исходили из целесообразности признания патерналистского взаимодействия в системе «врач-пациент» в качестве этической основы реструктуризации.

Целью реструктуризации выступали повышение клинической эффективности скорой медицинской помощи и удовлетворенности пациентов её качеством.

В рамках разработанной организационной технологии оказание медицинской помощи обеспечивалось в соответствии с отраслевыми стандартами и национальными клиническими рекомендациями. Однако для обеспечения качества медицинской помощи, соответствующего её потребительскому профилю, к контролю качества труда медицинского персонала как составной части процесса обеспечения качества медицинской помощи были выдвинуты новые требования: соответствие характеристик качества труда потребительскому профилю СМП и ожиданиям пациентов в зависимости от эмоционального фона клинических проявлений острых форм ИБС.

Контроль качества труда в обсуждаемом контексте включает проведение социального аудита труда, в рамках которого среди прочего определялись знания персоналом структуры бизнес-процессов оказания скорой медицинской помощи, а также умения и навыки медицинского персонала в управлении конфликтами.

Действия персонала в процессе обеспечения удовлетворенности больных оказанной медицинской помощи были определены:

• обслуживание вызова к пациенту (звонок на «03»);
• пациент-ориентированные подходы к формированию индивидуализированной системы «врач-пациент» в процессе обслуживания вызова «03»;
• достижение цели обслуживания вызова: обеспечение высокой клинической результативности медицинской помощи и удовлетворенности пациента;
• решение задачи соответствия медицинской помощи отраслевому стандарту и/или протоколам ведения больных с данным конкретным клиническим состоянием;
• выполнение медицинских манипуляций, соответствующих требованиям отраслевого стандарта и/или протокола ведения больных с данным конкретным клиническим состоянием;
• убеждение пациента в целесообразности медицинского вмешательства с использованием всего арсенала доступных средств: высокопрофессиональных мануальных навыков, знания фармакотерапии неотложного состояния, психотерапевтических приемов в индивидуальной беседе с пациентом; демонстрация сочувствия больному, уважение его мнения, помощь в подготовке к выполнению медицинских манипуляций;
• получение согласия пациента и проведение дальнейших мероприятий в соответствии с планом клинических мероприятий, намеченных по результатам клинической и инструментальной диагностики;
• в случае отказа больного от проведения предложенных мероприятий – оповещение старшего врача о возможности конфликтной ситуации, согласование дальнейших тактических шагов;
• оценка результата медицинской помощи.

Внедрение организационной технологии на основе реструктуризации клинико-организационного процесса скорой медицинской помощи, оказываемой пациентам с острым инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом, сопровождалось положительным клинико-организационным эффектом: снижением доли дефектов медицинского обслуживания и уменьшением претензий пациентов к качеству скорой медицинской помощи. Темп убыли количества дефектов в 2011-2012 гг. составил 254,92%, а количества претензий больных ИБС – 201,18%.

Заключение:

Структура вызовов «03» по причине острых форм ИБС имеет гендерные различия, а эмоциональный фон клинических проявлений острого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома зависит от пола и возраста пациентов скорой медицинской помощи.

Удовлетворенность пациентов качеством скорой медицинской помощи зависит от её потребительского профиля и ожиданий больных, связанных с действиями медицинского персонала.