THE ROLE OF NURSES IN POST-OPERATIVE CARE FOR PATIENTS WHO HAVE UNDERGONE ENDOVASCULAR PROCEDURES

На сегодняшний день эндоваскулярные вмешательства являются стандартным видом медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией. Трансрадиальный доступ, в частности, завоевал широкое распространение благодаря преимуществам перед трансфеморальным из-за снижения частоты осложнений в виде кровотечения, а также более высокой удовлетворенности пациентов вследствие ранней активизации. Однако выполнение трансрадиального ангиографического исследования или лечебного вмешательства может быть причиной развивающейся окклюзии лучевой артерии, что может стать препятствием для повторного вмешательства в случае его необходимости. Кроме того, несмотря на относительно низкий процент осложнений, после удаления интродьюсера из области запястья при выполнении неадекватного гемостаза и нарушения пациентами рекомендаций по ограничению подвижности конечности могут развиться такие осложнения как гематомы, в том числе угрожающие потерей конечности из-за сдавления нерва и развития острой ишемии. Эти обстоятельства требуют от медицинского персонала особого внимания в послеоперационном уходе и наблюдении за пациентами, перенесшими эндоваскулярные вмешательства

Особенно значимой становится роль медицинской сестры, которой приходится выполнять большинство манипуляций по гемостазу и профилактике ишемических осложнений в условиях высокой загруженности врачебного персонала

Целью настоящей работы явилось совершенствование деятельности медицинской сестры в послеоперационном уходе по предотвращению осложнений при использовании ангиографического трансрадиального доступа.

2.1. Дизайн исследования

В ходе проспективного исследования в выборку включались все пациенты, которые по любым причинам и в любой степени тяжести, без подразделения на экстренный и плановый порядок госпитализации, поступали в рентгенхирургическое отделение на клинической базе кафедры госпитальной хирургии РУДН в период с 2023 по 2024 год. Критерии исключения отсутствуют, так как авторы преследовали цель провести «real life» исследование, а этических ограничений поставленные перед авторами задачи не имеют. Всего в указанные сроки было проведено 1680 ангиографических вмешательств с использованием трансрадиального доступа. У подавляющего большинства наблюдаемых (1612 пациентов, 95,96%) интродьюсер был удален непосредственно после завершения процедуры с последующим наложением давящей повязки или механического устройства для гемостаза. У остальных 68 пациентов (4,04%) интродьюсер был фиксирован к коже и оставлен на срок до 24 часов. Это решение принималось в тех случаях, когда возникали технические сложности при формировании артериального доступа, повышалась вероятность необходимости повторного вмешательства и требовалось сохранение проходимости сосудистого доступа для предупреждения ишемических осложнений верхней конечности. В этом случае с целью предотвращения тромботических осложнений выполнялся «гепариновый замок» путем введения 1000 МЕ Гепарина, разбавленного в 2 мл физраствора.

В качестве механического устройства для гемостаза использовались приборы типа TR BandTM (©Terumo Medical Corp., специализированные радиальные компрессионные устройства, см. рис. 1), которые предусматривали контролируемый процесс дефляции воздуха для постепенного снижения компрессионного давления.

Рисунок 1 - Устройство TR BandTM

Примечание: специализированное радиальное компрессионное устройство

DOI:10.60797/IRJ.2025.162.87.1

Всего механические устройства были применены после 344 вмешательств, в остальных случаях накладывалась давящая повязка. При использовании давящей повязки применялась традиционная техника наложения бинта с использованием плотного валика в проекции пункционного отверстия.

Нами был разработан протокол послеоперационного ухода, и в постоперационном периоде медицинская сестра проводила контроль ухода за интродьюсерами и компрессионными устройствами согласно разработанному протоколу. Оценка результатов проводилась путем анализа частоты осложнений. Ближайшие осложнения включали гематомы в местах пункций, кровотечения. Средне-отдаленные осложнения, а именно случаи окклюзии лучевой артерии, оценивали через 6 месяцев. 

Поскольку необходимость оценки проходимости лучевой артерии не может являться достаточным условием для повторного ангиографического исследования, в группу оценки средне-отдаленных результатов из всех участников исследования включили только 108 пациентов (6,42%), кому по тем или иным причинам была показана еще одна операция в связи с основным заболеванием. Например, пациенту в первую госпитализацию было выполнено стентирование инфаркт-ответственной артерии, а вторым этапом через 6 месяцев согласно внутреннему протоколу отделения выполнено стентирование второй коронарной артерии, имеющей критическое поражение, но не приведшее к инфаркту. 

Для оценки полученных результатов применялись базовые методы описательной статистики с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics 24 с вычислением дисперсии средних величин, стандартного отклонения, коэффициента корреляции R.

2.2. Концептуальные основы послеоперационного управления гемостазом

Следует подчеркнуть, что достижение оптимального баланса между профилактикой тромбоза и предотвращением кровотечения представляет собой одну из ключевых задач послеоперационного периода при использовании артериальных доступов. При сохранении интродьюсера или наложении компрессионного устройства критически важным становится поддержание проходимости артерии при одновременном обеспечении адекватного гемостаза. Согласно современным данным, окклюзия лучевой артерии возникает в результате вазоспазма, эндотелиального повреждения, образования микротромбов и последующей неоинтимальной пролиферации. Экспериментальные и клинические исследования демонстрируют, что механическое поддержание проходимости артерии при сохранении минимального анаградного кровотока существенно снижает риск развития окклюзии. Именно это положение лежит в основе концепции гемостаза, при котором компрессия осуществляется в режиме, позволяющем сохранять дистальную пульсацию артерии

В нашем исследовании удовлетворительным считался гемостаз, при которой имелась пульсация волны при пульсоксиметрии, но отсутствовали визуальные признаки просачивания крови в окружающие ткани или перевязочный материал. Гемостаз включал сиюминутное наложение давящего агента на место пункции, т.е. на 1 см выше и ниже пункционного отверстия, без предварительного мануального гемостаза по стандартной методике.

2.3. Роль медицинской сестры при использовании устройств типа TR BandTM

Практическая реализация указанных принципов ухода в нашем учреждении возложена на медицинскую сестру. При использовании устройств типа TR BandTM функция медсестры включала контролируемую дефляцию в соответствии с разработанным нами алгоритмом. Согласно протоколу, изначально в устройство вводилось в среднем около 18 мл воздуха для достижения адекватного гемостаза. Дальнейший процесс дефляции проводился пошагово с удалением 0,5 мл воздуха каждый час. Этот подход реализовывался при условии введения пациенту 5000 МЕ Гепарина перед вмешательством. В случае введения большей дозы антикоагулянтов данный протокол выполнялся с отсрочкой в 6 часов. Такой режим постепенного снижения компрессионного давления был рекомендован, в том числе, международными руководствами и предусматривал поэтапное восстановление артериального кровотока без резкого увеличения риска кровотечения. На каждом этапе медсестра проводила визуальный осмотр для выявления признаков кровотечения или формирования гематомы, оценивала наличие дистальной пульсации и субъективные ощущения пациента. Преимуществом пошагового подхода являлось поддержание функционально значимого кровотока через лучевую артерию на протяжении всего периода компрессии, что минимизировало риск тромбоза. По данным современной литературы, постепенное снижение компрессионного давления с сохранением антероградного кровотока снижает частоту окклюзии лучевой артерии с 12% при классической методике на 5% и ниже при современных методах ухода

2.4. Ведение пациентов с наложенной давящей повязкой

Для пациентов, у которых была наложена давящая повязка с использованием бинта и плотного валика в проекции артериального пункционного отверстия, роль медсестры приобретала особое значение. В первые часы после вмешательства медсестра должна была обеспечить полную иммобилизацию конечности и предотвратить любые сгибательные и вращательные движения кистью, поскольку подобные движения создают риск нарушения гемостаза. Пациентам давались чёткие инструкции о необходимости сохранения положения покоя. Через 12 часов после вмешательства медсестра могла произвести первоначальное ослабление повязки путём аккуратного подрезания краёв бинтов. Это действие предотвращало чрезмерное сдавление, которое могло привести к ишемическим осложнениям верхней конечности, при этом сохраняя достаточную компрессию для контроля кровотечения. Контроль состояния повязки проводился каждый час в первые 4–6 часов, а затем каждые 2 часа до полного удаления повязки. Медсестра оценивала температуру, цвет кожи дистальнее повязки, наличие ощущений покалывания или боли, которые могли указывать на развивающуюся ишемию, а также проверяла наличие дистальной пульсации артерии. Появление одного из указанных признаков требовало немедленного информирования врача и уменьшения компрессионного давления. Ослабление повязки ранее не производилось, поскольку мы исходили из представлений, что бинтовые повязки имеют свойство ослабляться самостоятельно вследствие свойств ткани и снижения объема отека в месте послеоперационной раны.

2.5. Управление кровотечениями и гематомами

При возникновении кровотечения из места пункции, проявляющегося просачиванием крови сквозь повязку, на медсестру возлагалась обязанность выполнения первичного гемостаза до прихода врача. Протокол предусматривал применение дополнительного давления непосредственно над местом пункции при помощи стерильного марлевого тампона в течение 5–10 минут. Если кровотечение не останавливалось или возникали признаки развивающейся гематомы (припухлость, синюшность кожи, увеличение окружности конечности более чем на 1 см в проекции пункционного отверстия), медсестра немедленно вызывала врача. Во время ожидания врача медсестра поднимала поражённую конечность выше уровня сердца для обеспечения венозного оттока и предотвращения прогрессирования гематомы. Согласно литературным данным, адекватное управление гематомой в ранние сроки предотвращает её прогрессирование в тяжёлые формы, требующие хирургического вмешательства

2.6. Профилактика и мониторинг окклюзии лучевой артерии

Особое внимание в нашем протоколе уделялось профилактике окклюзии лучевой артерии, которая остается наиболее опасным осложнением трансрадиального доступа. Тщательный контроль режима дефляции компрессионного устройства или управление давящей повязкой был направлен на поддержание минимально достаточного давления, обеспечивающего гемостаз без полного перекрытия кровотока. Медсестра проводила регулярную оценку дистальной пульсации артерии, ощущений пациента и цвета кожи. Пациентам давались подробные инструкции на момент выписки о необходимости соблюдения щадящего режима в течение как минимум двух недель, включая воздержание от тяжёлых физических нагрузок и упражнений, требующих интенсивного сгибания и разгибания запястья. Эти рекомендации способствовали сохранению проходимости лучевой артерии в раннем периоде после вмешательства, когда риск тромбоза максимален.

За период наблюдения общая летальность среди всех 1680 наблюдаемых составила 3,2%. При анализе осложнений среди выживших пациентов (1627 человек) оказалось, что основными осложнениями стали гематомы в местах пункций различной степени выраженности (64 пациента, т.е. 4% от числа выживших), открывшиеся кровотечения из места пункции лучевой артерии наблюдались в 8 случаях (0,49% от числа выживших).

При проведении повторной оценки проходимости лучевой артерии в течение полугода, выполненной у 108 пациентов (у кого интродьюсер был удален сразу — 97 пациентов, у кого он был подшит — 11 пациентов), окклюзия лучевой артерии зафиксирована у 6 пациентов (5,56%), все они относились к группе, в которой инструмент был удален тотчас после вмешательства.

Несомненным ограничением исследования является объем выборки, особенно группы оценки средне-отдаленных результатов, которая составила всего 6,4% участников. Причины кроются в сложности повторного привлечения пациентов, в том числе прибывших с отдаленных территорий, и обсуждаются в разделе методологии исследования. Авторы допускают, что было возможно проведение ультразвукового исследования лучевой артерии большему количеству пациентов, однако это потребовало бы материальных затрат для пациентов и исследователей, а также необходимости заполнять дополнительную форму согласия на исследование, что затруднительно при отсутствии финансирования.

Анализ полученных результатов позволяет утверждать, что применяемый нами протокол послеоперационного ухода, основанный на активной роли медицинской сестры, обеспечивает эффективную профилактику сосудистых осложнений даже в условиях сохраненного артериального доступа. Частота гематом в 4% коррелирует с современными опубликованными данными, которые указывают на частоту минимальных и незначительных гематом после трансрадиального доступа в диапазоне 2–7%

Роль медицинской сестры в послеоперационном ведении пациентов после эндоваскулярных вмешательств, особенно при сохранении артериального доступа, является критически важной. Научно обоснованные технологии сестринского ухода являются неотъемлемой составной частью профилактики любых осложнений. Компетентное выполнение медсестрой дефляции компрессионных устройств, управление давящей повязкой, грамотное ведение кровотечений, постоянный мониторинг витальных показателей и признаков ишемии, а также своевременное информирование врача о развитии осложнений обеспечивают существенное снижение частоты неблагоприятных исходов. Полученные результаты нашего исследования демонстрируют, что внедрение формализованного протокола послеоперационного ухода при трансрадиальном доступе с четкой регламентацией действий медицинской сестры способствует стандартизации качества оказываемой помощи и обеспечивает оптимальные результаты лечения независимо от опыта и квалификации отдельных сотрудников. Рекомендуется повсеместное обучение медицинского персонала принципам профилактики послеоперационных осложнений в сосудистой хирургии и новым методам компрессии артерий, позволяющих повысить качество послеоперационного ухода и безопасность пациентов.