Experience with vaginal access metroplasty in the correction of incompetent uterine scarring after caesarean section

Несостоятельность рубца на матке, сформировавшегося после операции кесарева сечения (КС), представляет собой актуальную клиническую проблему, оказывающую существенное влияние на репродуктивное здоровье женщин. По данным исследователей, частота формирования патологической ниши, «истмоцеле» (истончения миометрия в зоне рубца) варьирует от 19% до 61% после повторных кесаревых сечений и может сопровождаться клиническими проявлениями в виде аномальных маточных кровотечений (АМК), болевого синдрома, хронического эндометрита и вторичного бесплодия

Современные подходы к хирургической коррекции несостоятельного рубца включают лапаротомную, лапароскопическую и вагинальную метропластику. Традиционно лапаротомный доступ применялся при значительных дефектах миометрия, однако он сопровождается высокой травматичностью, выраженным болевым синдромом, значительной кровопотерей и длительным послеоперационным восстановлением. Кроме того, лапаротомия приводит к формированию послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, что может ухудшать косметический результат и способствовать спаечному процессу в малом тазу

Лапароскопическая метропластика представляет собой менее инвазивную альтернативу. Она позволяет выполнять вмешательства с использованием минимальных разрезов и видеонаблюдения. Однако данная методика требует высокой квалификации хирурга, специального оборудования и проведения общей анестезии, что ограничивает её применение в условиях стандартных стационаров. Более того, наложение эндоскопических швов на рубцовую зону может сопровождаться техническими трудностями и увеличивать длительность операции

В последние годы всё большее внимание уделяется вагинальному доступу как перспективному направлению в хирургической коррекции несостоятельного рубца. Согласно публикациям J. Luo et al. (2012), K. Stavridis et al, (2025), а также отечественным авторам (Хасанов А.А., Журавлева В.И., 2017), вагинальная метропластика демонстрирует хорошие клинические и репродуктивные исходы при минимальной травматичности

Однако метод остаётся недостаточно распространённым в рутинной практике практикующего гинеколога, что обусловлено ограниченным числом обученных специалистов и отсутствием стандартов проведения хирургического вмешательства.

В связи с этим особый интерес представляет разработка и внедрение новой методики вагинальной метропластики, которая подтверждает свою эффективностью, с упрощённой техникой выполнения и минимальными требованиями к оснащению. Цель настоящего исследования — провести сравнительный анализ методик доступов метропластики несостоятельно рубца на матке после кесарево сечения.

В проспектино-ретроспективное исследование были включены 130 пациенток репродуктивного возраста (от 23 до 42 лет) с клиническими признаками несостоятельности рубца на матке после ранее перенесенного кесарева сечения, планирующие беременность в дальнейшем.

Основными показаниями для включения в исследование служили жалобы на аномальные маточные кровотечения (АМК), нарушение менструального цикла (НМЦ), вторичное бесплодие, визуализация «ниши» в области рубца по данным УЗИ и/или МРТ более 0,1 см³, а также толщина остаточного миометрия менее 2 мм в зоне рубца.

Пациентки рандомизиованно были распределены по трем основным группам в зависимости от использованного хирургического доступа:

· Группа 1 (вагинальный доступ) — 60 пациенток, которым проводилась метропластика по оригинальной методике, патент RU2840188C1

· Группа 2 (лапаротомный доступ) — 20 пациенток, оперированных традиционным способом через разрез передней брюшной стенки.

· Группа 3 (лапароскопический доступ) — 50 пациенток, которым выполнялась эндоскопическая коррекция рубца. 1 Критерии исключения из исследования были следующие: наличие опухолей матки и яичников, воспалительные заболевания органов малого таза, выраженные соматические и эндокринные заболевания, беременность на момент обследования, отказ пациентки от участия в оперативном лечении.

Перед оперативным вмешательством всем пациенткам выполнялось стандартное клинико-лабораторное обследование, ультразвуковая диагностика (трансвагинальное УЗИ), у 65 пациенток, в половине случаев, диагноз уточнен и подтвержден с применением магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза для оценки и уточнения состояния ниши и толщины миометрия.

В ходе исследования оценивались такие параметры как длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, частота интра- и послеоперационных осложнений, выраженность болевого синдрома по ВАШ (визуально-аналоговой шкале), длительность госпитализации, потребность в обезболивающих препаратах, динамика толщины миометрия и объема ниши через 6 месяцев после операции, регрессия жалоб.

Оценка состояния рубца и регрессии жалоб проводилась через 6 месяц после вмешательства с использованием ультразвукового исследования и анализа жалоб пациенток.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета Statistica, включающей методы описательной статистики, анализ количественных и качественных переменных, а также оценку достоверности различий между группами с применением χ²-критерия Пирсона. Статистическая значимость результатов оценивалась при уровне p < 0,05.

Все пациентки были сопоставимы по возрасту, количеству кесаревых сечений в анамнезе (от одного до двух), наличию ранее перенесенных гинекологических операций, индексу массы тела (Таб. 1)

В ходе анализа данных были изучены ключевые показатели эффективности хирургического вмешательства при различных доступах, включая длительность операции, объём кровопотери, выраженность послеоперационного болевого синдрома, а также морфометрические изменения в области рубца на матке и регрессия клинических симптомов.

Длительность операции вагинальным методом в среднем составила — 34,05±5,8 мин, лапароскопия — 99,58±5,6 мин, лапаротомия 112,6±5,6 мин, что более чем в 2 раза больше по сравнению с вагинальным доступом, что связано с более упрощенной технической методикой хирургической коррекции, без использования лапароскопического оборудования. В группе вагинальная методика — в 100% наблюдений применялась регионарная методика анестезии — в частности спинно-мозговая анестезия, при лапароскопии и лапаротомии в 100% - эндотрахеальный наркоз. Объём кровопотери в группах наблюдения был сопоставим и в среднем составил не более 60 мл. При анкетировании пациенток групп наблюдения по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в первые 6 часов после операции у пациенток после лапароскопической коррекции средний балл составил 5–6 баллов, после вагинальной методики 2–3 балла, что в два раза меньше. Интраоперационных и послеоперационных осложнений в группах наблюдения выявлено не было (Таб. 3).

В настоящем исследовании в группе пациенток, перенесших метропластику вагинальным доступом, отмечены наименьшая средняя длительность операции (34,05±5,8 мин), минимальный объём кровопотери (45,54±5,0), высокий показатель восстановления толщины миометрия 4,27±0,3 мм (р<0,001) к 3-му месяцу), практически в 100% регрессия основных жалоб (Таб. 2)

Морфометрические показатели

В результате выполнения метропластики лапароскопическим и лапаротомным доступом клинические проявления на НМЦ И АМК регрессировали полностью (100%), по данным УЗИ через 6 месяцев средняя минимальная толщина миометрия в зоне рубца в результате операции статистически значимо увеличилась и составила 4,35±0,5 мм (р<0,001). Применение вагинальной методики коррекции рубца на матке также продемонстрировало сопоставимые результаты — регрессия жалоб в 99% случаев, а через 6 месяца по данным УЗИ средняя толщина миометрия в результате операции значительно увеличилась и составила 4,27±0,3 мм (р<0,001) (Таб 3).

В таблице дополнительно отражены статистически значимые различия по ряду ключевых клинико-функциональных показателей.

Вагинальный доступ продемонстрировал лучшие показатели по большинству параметров, включая минимальную кровопотерю, наименьшую выраженность болевого синдрома, более быстрый срок госпитализации, а также положительную динамику восстановления миометрия.

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения остаётся актуальной клинической проблемой, требующей индивидуального подхода к выбору метода хирургической коррекции. На сегодняшний день в литературе описаны различные подходы к метропластике — лапаротомный, лапароскопический, гистероскопический и влагалищный доступ. Каждый из них имеет свои особенности, показания и ограничения.

Традиционно широко применяемая лапаротомная метропластика характеризуется высокой степенью травматичности. Такой подход сопровождается значительной кровопотерей (до 300 мл и более), выраженным болевым синдромом и длительным послеоперационным восстановлением. Кроме того, открытая операция требует общей анестезии, а разрез передней брюшной стенки приводит к формированию грубого послеоперационного рубца, что снижает косметическую удовлетворенность пациенток

Лапароскопический метод, описанный, в частности, Брюниным Д.В. и соавт. (2020), представляет собой менее инвазивную альтернативу, позволяя точно выделить и ушить область несостоятельности. Однако, несмотря на очевидные преимущества, такой способ требует дорогостоящего оборудования, значительного операционного времени и высокой квалификации хирурга. Кроме того, наложение эндоскопического шва на миометрий технически затруднительно и может сопровождаться как увеличением длительности операции, так и риском некачественной реконструкции зоны дефекта

Гистероскопическая коррекция применяется ограниченно, в основном для удаления элементов ниши или адгезий, но не обеспечивает полноценного ушивания миометрия, что подтверждают работы Luo L. et al. (2012) и K. Stavridis et al. (2025)

Особый интерес представляют данные о применении влагалищного доступа. Реконструктивная операция через влагалище позволяет избежать вхождения в брюшную полость, сократить объем кровопотери и длительность операции. Методика хорошо переносится пациентками, сопровождается низким уровнем послеоперационной боли и коротким сроком госпитализации

Сравнительный анализ полученных в настоящем исследовании данных демонстрирует преимущества влагалищного доступа. В группе пациенток, перенесших метропластику через влагалище, отмечены

· наименьшая средняя длительность операции;

· минимальный объём кровопотери (до 50 мл);

· высокая частота восстановления нормальной толщины миометрия;

· существенная регрессия жалоб на АМК и НМЦ;

Эти данные коррелируют с результатами, представленными в работах Luo et al. (2012) и Stavridis et al. (2025), где показана высокая эффективность вагинального доступа при сохранении минимальной инвазивности и хорошем контроле анатомической реконструкции рубца

В отличие от лапароскопии, вагинальный доступ не требует дорогостоящего оборудования и выполнения сложных эндоскопических манипуляций, а также позволяет избежать травматизации брюшной полости и необходимости общей анестезии, что делает его доступным и безопасным даже для пациенток с сопутствующими соматическими заболеваниями.

В нашей работе, как и согласно данным современных литературных источников, влагалищная метропластика представляется оптимальным методом хирургической коррекции несостоятельного рубца на матке. Она сочетает в себе высокую клиническую эффективность, безопасность, доступность и минимальные риски, обеспечивая надежную реконструкцию миометрия и восстановление репродуктивного потенциала у женщин репродуктивного возраста.

Результаты проведенного анализа подтверждают, что вагинальный доступ при метропластике несостоятельного рубца на матке представляет собой эффективную и малоинвазивную альтернативу лапаротомному и лапароскопическому вмешательству. На фоне других методов хирургической коррекции он демонстрирует лучшие показатели по ряду ключевых критериев: сокращение длительности операции и кровопотери, снижение выраженности болевого синдрома, минимизация потребности в обезболивающих препаратах, а также значительное уменьшение срока госпитализации.

Морфологическая эффективность вмешательства через влагалище также подтверждается восстановлением толщины остаточного миометрия до ≥5 мм у всех пациенток и полной регрессией объема ниши уже через 3 месяца. Кроме того, данный подход сопровождается положительной динамикой репродуктивной функции и устранением жалоб на аномальные маточные кровотечения, что особенно важно для пациенток с репродуктивными планами.

Таким образом, влагалищная метропластика может рассматриваться как метод выбора у пациенток с клинически значимой несостоятельностью рубца после кесарева сечения, особенно в условиях, где важно минимизировать инвазивность вмешательства, сроки госпитализации и ресурсоемкость хирургического лечения. Полученные данные позволяют рекомендовать данный подход для более широкого внедрения в клиническую практику, при соблюдении критериев отбора пациенток и должного уровня подготовки хирургов.