FOREIGN BODY IN THE ABDOMINAL CAVITY – NEGLIGENT MEDICAL CARE

На сегодняшний день отсутствует регулярное обобщение данных заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам, в том числе по ненадлежащему оказанию хирургической и акушерско-гинекологической помощи. Вопрос о врачебных ошибках и дефектах оказания медицинской помощи остается актуальным и открытым, требующим анализа и индивидуального подхода к каждому конкретному случаю

СЛУЧАЙ №1. Для производства комплексной судебно-медицинской экспертизы по материалам гражданского дела были представлены медицинские документы на имя гр-ки А., согласно которым гр-ка А., 30-ти лет в экстренном порядке поступила в урологическое отделение с жалобами на выделения из влагалища (кровянистого и сукровично-серозного, гнойного отделяемого), усиливающегося сразу после мочеиспускания, тянущие боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, учащенное мочеиспускание.

Анамнез заболевания: больной себя считает около двух лет, связывает с оперативным родоразрешением, после чего появились первые жалобы на тянущие боли. Амбулаторно проводилось лечение у гинеколога по месту жительства. В стационаре в течение двух недель проведено комплексное обследование: УЗИ, ТВУЗИ, КТ, цистоскопия, гистероскопия, лабораторные исследования. Проведены консультации специалистов.

Установлен диагноз: Инородное тело малого таза с формированием абсцедирующего инфильтрата и наружного маточного свища. Эндометрит. Состояние после кесарева сечения… Из протокола операции «Плановая операция. Удаление инородного тела, санация и дренирование абсцесса… Доступ по Пфаненштилю.

Ревизия: после рассечения кожи, апоневроза разведены мышцы, рассечена фасция. В предбрюшной клетчатке вскрылась полость абсцесса. Выделилось около 20 мл гноя. Взят посев. В полости абсцесса располагаются две метровые салфетки, удалены. Полость абсцесса размерами 10х8 см, спереди отграничена задней стенкой мочевого пузыря, снизу и сзади париетальной брюшиной. Достоверно связи полости с маткой и брюшной полостью не выявлено. Полость абсцесса промыта антисептическим раствором. В полость установлен дренаж.

Операционный диагноз: инородное тело брюшной полости с формированием абсцесса…». На 18–е сутки: состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Живот мягкий, незначительно болезненный в области операции. Мочеиспускание не нарушено. Заживление послеоперационной раны первичное. Дренаж удален, установлен латексный выпускник. Лабораторные показатели в норме. Больная выписывается амбулаторное лечение. 

При изучении истории родов: «…гр-ка А. поступила в родильный дом с диагнозом: «Беременность 40 недель. 1 срочные роды в чисто ягодичном предлежании. Первичная слабость родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод». С целью выяснения акушерской ситуации было проведено влагалищное исследование, измерение жизненных параметров матери и плода. Принято решение о консервативном начале родов, наблюдении, при развитии слабости, дискоординации родовой деятельности к коррекции не приступать, родоразрешить путем операции кесарево сечение в экстренном порядке. После наблюдения, врачами на основании слабости родовой деятельности, определения высоко риска перинатальной патологии плода, было принято решение о проведении родоразрешения оперативным путем. Ход операции: брюшная полость изолирована марлевыми салфетками, пузырно-маточная складка отсепарирована, мочевой пузырь отведен книзу. В нижнем сегменте произведен разрез 2 см, затем тупым путем края раны раздвинуты в стороны. Рукой захвачен тазовый конец, извлечен ребенок… Эпикриз операции: операция протекала без технических трудностей…».

После изучения представленных медицинских документов комиссия пришла к выводу, что оперативное родоразрешение (проведение операции кесарево сечение) было выполнено своевременно и по показаниям (слабость родовой деятельности, тазовое предлежание плода), однако был допущен технический дефект – оставлены две марлевые салфетки в брюшной полости. Данный факт мог произойти из-за ненадлежащей фиксации инструментами или при отсутствии счета салфеток в процессе и в конце операции. Отсутствие каких-либо оперативных вмешательств на органах брюшной полости в период между двумя операциями и отсутствие данных о каких-либо инородных предметах в брюшной полости при оперативном родоразрешении позволило экспертной комиссии прийти к выводу об оставлении марлевых салфеток именно при операции кесарево сечение. Действующее на момент производства экспертизы законодательство не позволило оценить степень тяжести вреда, причиненного здоровью гр-ки А (Правила судебно-медицинской оценки степени тяжести телесных повреждений, утвержденных приказом МЗ СССР от 11.12.78г. №1208).

СЛУЧАЙ №2. Для производства первичной экспертизы по материалам уголовного дела были представлены медицинские документы на имя гр-на Х., протокол патологоанатомического исследования трупа гр-на Х. Перед экспертами стояли вопросы: о причине смерти гр-на Х., наличия причинной связи с наступлением смерти гр-на Х. и оставлением марлевого тампона в брюшной полости, вреде здоровью. Из медицинской карты стационарного больного «Поступил в хирургическое отделение. Доставлен с жалобами на боли в животе, тошноту…Диагноз: острый холецистит. Протокол операции: лапаротомия, холецистэктомия. Верхне-срединная лапаротомия, выпота нет, брюшина не изменена. При ревизии желчный пузырь 80х40 мм. Проведено выделение желчного пузыря от дна с перевязкой пузырной артерии и пузырного протока… ложе желчного пузыря дренировано гемостатической губкой. Тампоны и ПВХ трубка подведены к Винслову отверстию и выведены через отдельный разрез в правом подреберье. Наложены швы на рану, повязка». Далее пациент в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки был выписан под наблюдение в поликлинике по месту жительства. Спустя два месяца гр-н Х. был госпитализирован в тяжелом состоянии в терапевтическое отделение с диагнозом: Сепсис. Инфекционно-токсический шок 2-3 степени. Бронхопневмония. Дыхательная недостаточность 3 степени. Через несколько часов пребывания в стационаре больной скончался.

При патологоанатомическом исследовании трупа гр-на Х. «… при исследовании печени, подняв ее нижнюю долю, обнаружил тампон-салфетку №10 размерами 25х12 см. Тампон-салфетка сухого характера с небольшим сукровичным пропитыванием, зелено-красного цвета. Остальная часть тампона светлого цвета. Тампон лежит свободно, спаек нет… Причина смерти: инфекционно-токсический шок вследствие гангрены правого легкого. Сопутствующий: Инородное тело в ложе желчного пузыря…». Экспертная комиссия, детально изучив представленные медицинские документы, пришла к выводу «наличие марлевого тампона-салфетки в брюшной полости оставленного в ходе операции – холецистэктомии в причинной связи с наступлением смерти не состоит… В связи с тем, что в период с момента операции до момента наступления смерти вред здоровью не проявился ответить на вопрос о степени тяжести вреда здоровью не представляется возможным». 

Непреднамеренное оставление инородных предметов в брюшной полости – вопрос актуальный, так как данный дефект может повлечь за собой угрозу здоровью и жизни пациента

Вопрос привлечения к ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи в части оставления инородных тел в ходе операции является актуальным. На сегодняшний день уголовная ответственность наступает в случае причинения вреда здоровью пациента из-за развития опасного для жизни патологического процесса. Если же нахождение инородного предмета не сопровождается опасным для жизни повреждением или патологическим состоянием, то и оценка вреда здоровью не проводится. В этом случае пациенты имеют право на материальную и моральную компенсацию в рамках гражданского судопроизводства.

Разработка мер по предупреждению наступления неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи сложный и трудоемкий. Прежде всего, это должны быть меры, направленные на улучшения условий работы медицинского персонала (соблюдение режима труда и отдыха), увеличение финансирования лечебных учреждений (обеспечение лечебно-профилактических учреждений марлевыми салфетками с рентген контрастными нитями), повышение квалификации медицинского персонала, создание условий для мотивированного труда.