CHRONIC CYSTITIS AND A COMPREHENSIVE APPROACH TO ITS TREATMENT
CHRONIC CYSTITIS AND A COMPREHENSIVE APPROACH TO ITS TREATMENT
Abstract
Introduction. The aim of this work was to evaluate the efficacy of the drug sodium alginate hydrogel with derinat (coletex-gel-DNA) in patients with chronic cystitis.
Materials and methods. On the basis of the clinic of Kazan State Medical University from 2022-2023, 60 female patients diagnosed with chronic bacterial cystitis were examined. All women were divided into control and main groups of 30 people depending on the type of treatment. Patients of the main group were prescribed standard therapy and sodium alginate hydrogel with derinat (Coletex-gel-DNA). Women in the control group received similar therapy, but instead of sodium alginate hydrogel with derinat, it included hyaluronic acid preparations for local action. The median follow-up period was 2 months. According to the results of observation, the patients of the main group had better clinical outcome – absence of recurrence of bacterial cystitis, obstructive urodynamic disorders, expressed clinical symptoms.
Conclusion. The drug of sodium alginate hydrogel with derinat (coletex-gel-DNA) showed significantly higher efficacy in comparison with hyaluronic acid drugs as a part of complex local therapy of chronic bacterial cystitis.
1. Введение
По данным статистических исследований последних лет, в России заболеваемость острым циститом составляет 26-36 млн случаев в год
. При этом у 50% пациентов рецидивы заболевания встречаются 3 и более раз в течение года, у 50% пациенток впервые возникший цистит приобретает рецидивирующий и вяло-прогредиентный характер течения , , , .Хронический цистит (ХЦ) у женщин – широко распространенное заболевание, для которого характерно длительное и упорное течение. Данная нозология полиэтиологична, на современном этапе исследователи выделяют анатомические, эндокринные, иммунологические и прочие причины в ее патогенезе
, . Основным возбудителем принято считать Escherichia coli, которая выявляется в 75% зарегистрированных случаев . Более редкими возбудителями являются Klebsiella spp, встречающаяся в 10% случаев и Staphylococcus saprophyticus – в 5-10% случаев.В молодом и среднем возрасте хронический рецидивирующий цистит приводит к длительной нетрудоспособности по причине частых обострений
. Одним из факторов поддержания и развития продолжительного воспалительного процесса является нарушение уродинамики нижних мочевыводящих путей, микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря и преобладания в ней бактериального агента .В патогенезе хронического цистита большую роль играет персистенция инфекции в слизистой мочевого пузыря или уротелии
, , , , . Уротелий, образующий переходный эпителий мочевого пузыря, секретирует мукополисахаридную субстанцию, которая образует защитный слой на его поверхности. Вследствие нарушений защитных функций мукополисахаридного слоя происходит более легкая адгезия микроорганизмов, что и способствует персистированию инфекции , .Хронический цистит требует комплексного подхода к лечению. Современная консервативная терапия ХЦ, базируясь на этом принципе, должна способствовать поддержанию длительной ремиссии. Лечение ХЦ складывается из этиотропной антибиотикотерапии, наряду с назначением местных препаратов, поддерживающих нормальное функциональное состояние уротелия. Однако последним ранее не уделялось достаточного внимания
.Однако в последние годы все более активное внимание уделяется именно местному лечению. В настоящее время, в добавление к этиотропной терапии, назначают препараты для локального воздействия в виде инстилляций
.Главная цель инстилляций – восстановление барьерных и антиадгезивных свойств уротелия. Одним из наиболее частых применяемых профильных методов является использование растворов с содержанием гиалуроновой кислоты
, .На Российском фармацевтическом рынке в настоящее время зарегистрирован препарат гидрогель альгинат натрия с деринатом (колетекс-гель-ДНК), обладающий репаративным действием на гликозаминогликановый слой уротелия. Применение его при хроническом цистите является перспективным.
Целью данной работы явилась оценка эффективности препарата гидрогель альгинат натрия с деринатом (колетексгель-ДНК) в комплексном лечении у пациенток с хроническим циститом.
2. Методы и принципы исследования
Проведено обследование 60 женщин с хроническим циститом на базе урологического отделения клиники Казанского государственного медицинского университета с 2022-2023 г.
Критерии включения в наблюдение:
1) женский пол;
2) возраст от 18 до 65 лет;
3) обращение в урологическое отделение клиники Казанского государственного медицинского университета;
4) наличие хронического цистита (срок воспалительного процесса длится более 60 дней и/или острый период более 2 раз за 6 месяцев или 3 раз за год).
Критерии исключения:
1) острый цистит, впервые поставленный;
2) туберкулез;
3) онкологические заболевания;
4) мочекаменная болезнь;
5) гинекологические заболевания;
6) наличие в анамнезе аллергических реакций на компоненты комплексной терапии.
Пациентки обследовались врачами-урологами отделения больницы. Обследование включало в себя сбор жалоб и анамнеза, общесоматический и профильный урологический осмотр, оценку особенностей мочеиспускания на основании данных дневников, проводились лабораторные исследования – общий и бактериологический анализ мочи, брался посев с дальнейшим определением антибиотикочувствительности выделенного микроорганизма. Помимо этого, проводили урофлоуметрию на ерофлоуметре Conus PC Flow, ANDROMEDA, производства medizinische Systeme GmbH (Германия) и цистоскопию с помощью портативного цитофиброскопа Pentax FCY-15RBS.
Пациентки заполняли дневники мочеиспускания через 2 месяца от начала терапии для оценки правильности подбора терапии и оценке эффективности проведения 2-х месячного курса вместо классического 3-месячного. По количеству мочеиспусканий, объему выделяемой мочи в начале и в конце лечения можно было судить о динамике дизурии.
В рамках урофлоуметрии определялись три параметра: TQ – время мочеиспускания, Qmax – максимальная объемная скорость потока, Vcomp – объем выделительной мочи.
При проведении цистоскопии врач акцентировал внимание на зоны гиперемии, кровоизлияний, наличие эрозивных и язвенных дефектов, состояние слизистой в области треугольника Льето и шейки мочевого пузыря, состояние сосудистого рисунка, трабекулярность слизистой.
Участники исследования были разделены на 2 группы в зависимости от подобранной терапии. Дополнительно каждая пациентка получала антимикробные препараты в зависимости от результатов бактериологического исследования и определения антибиотикочувствительности возбудителя. Бактериологическое исследование проводилось в лаборатории по стандартам Профессиональной Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии от 2021 года: нанесение бактериологичекого материала на среду МХА, нанесение антибактериальных дисков и инкубация в инкубаторе СО2 UT-8050 при 35±1°С, обычной атмосфере в течение 18±2 ч.
Пациентки основной группы с антибактериальной терапией получали Коллетекс-гель-ДНК в виде инстилляций по 20 мл. Пациентки контрольной группы получали препарат гиалуроновой кислоты в виде инстилляций по 50 мл. Оба препарата вводили по авторской схеме, описанной ниже.
Внутрипузырное введение препаратов проходило по следующей методике: пациенты перед проведением инстилляции самостоятельно опорожняли мочевой пузырь, после чего проводилась обработка наружных половых органов раствором антисептика и далее, врачом-урологом, осуществлялась катетеризация мочевого пузыря с последующим введением лечебных препаратов. Пациентам не рекомендовалось опорожнять мочевой пузырь после инстилляции в течение 1-2 часов для увеличения экспозиции препарата. Схема внутрипузырных инстилляций была следующей: в течение первой недели лечения препарат вводился 1 раз в день в первые 3 дня лечения, затем через день в течение 2 месяцев.
Через 1 месяц после начала терапии пациентки приходили на плановый приём для контроля эффективности и безопасности терапии. Через 2 месяца все пациентки были повторно обследованы для оценки эффективности проведенного лечения. Назначался общий анализ мочи, учитывались клинические симптомы пациенток, проводилась урофлоуметрия, цистоскопия.
Все пациенты подписали информированное согласие на участие в данном испытании. Протокол исследования был одобрен локальной этической комиссией Казанского государственного медицинского университета.
Сравнение количественных показателей производилось с использованием t–теста Уэлча, для оценки качественных показателей использовался точный тест Фишера. Оценка значимости статистических различий зависимых показателей осуществлялось использованием дисперсионного анализа с повторными измерениями.
Средний возраст 46±2,6 года в основной группе и 47±2,1 в контрольной группе. При первичном осмотре пациентки предъявляли следующие жалобы: боль в проекции мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание малыми порциями, дискомфорт и чувство жжения в уретре, болезненность при мочеиспускании, появление крови в моче, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
При заполнении истории болезни обращалось внимание на анамнез: длительность заболевания, факторы риска в виде переохлаждений, погрешностей в гигиене, сахарного диабета, приема препаратов из группы натрий-глюкозотранспортных котранспортеров 2 типа. Длительность заболевания хроническим циститом составила от 1 года до 5 лет (табл.1).
Таблица 1 - Длительность заболевания у пациенток с хроническим циститом
Критерий | Группа контроля (n=30) | Группа исследования (n=30) | p-value |
до 2 лет | 10 | 11 | 0,7 |
до 5 лет | 16 | 14 | 0,09 |
до 10 лет | 4 | 5 | 0,5 |
Показатели общего и биохимического анализа крови были сопоставимы, во всех случаях они были нормальными или субнормальными (отмечался клеточный ответ на воспаление – сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое повышение С- реактивного белка, СОЭ). В общем анализе мочи отмечалась лейкоцитурия, микрогематурия, макрогематурия, бактериурия. Лейкоциты в количестве более 10 в поле зрения выявлены у 26 (86,6%) пациенток основной группы и 27 (90,0%) – контрольной. Бактериурия и эритроцитурия была обнаружена у всех пациенток.
3. Основные результаты
Данные бактериологического исследования представлены в таблице 2.
Таблица 2 - Результаты бактериологического возбудителя по этиологическому возбудителю хронического цистита
Данные бактериологического посева | Группа исследования (n=30) | Группа контроля (n=30) | p-value | ||
Количество | % | Количество | % | ||
Esherichia coli | 20 | 66,6 | 20 | 66,6 | 1,0 |
Entrococcus | 8 | 26,5 | 5 | 16,7 | 0,7 |
Staphylococcus | 2 | 6,9 | 5 | 16,7 | 0,08 |
Отсутствие статистически значимых различий между группами свидетельствует о возможности сравнения групп между собой.
После определения антибиотикочувствительности была назначена рациональная терапия: левофлоксацин по 500 мг/сут внутрь, цефиксим по 400 мг/сут внутрь, фосфомицин трометамол 3 г внутрь однократно в сочетании с нитрофурантоином по 100 мг два раза в день) в течение 10 дней).
Урофлоуметрическая картина перед началом активного лечения соответствовала обструктивному типу мочеиспускания у 13 (43,3%) пациенток из экспериментальной группы и 12 (40,0%) из контрольной. У остальных 35 (58%) уродинамических нарушений выявлено не было.
Результаты через 2 месяца после инициации лечения
Дневники мочеиспускания заполнялись в течение 2 дней с начала лечения и за 2 дня до окончания курса лечения отражали выраженность дизурии и предъявленные жалобы пациенток обеих групп (таблица 3).
Таблица 3 - Данные дневников мочеиспускания до и после лечения пациенток основной и контрольной групп
Клиника | Группа контроля (n=30) | Группа исследования (n=30) | p-value до лечения | p-value после лечения | |||||||
До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||||||||
Количество | % | Количество | % | Количество | % | Количество | % | ||||
Боль в области лобка | 28 | 93,3 | 7 | 23,3 | 24 | 80 | 2 | 6,7 | 0,2 | 0,03 | |
Рези при мочеиспускании | 23 | 76,7 | 2 | 6,7 | 20 | 66,7 | 2 | 6,7 | 0,3 | 0,02 | |
Жжение | 19 | 63,3 | 5 | 16,7 | 20 | 66,7 | 2 | 6,7 | 0,4 | 0,001 | |
Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря | 19 | 63,3 | 1 | 3,3 | 19 | 63,3 | 0 | 0 | 0,4 | 0,032 | |
Количество мочеиспусканий | <10 раз в сутки | 11 | 36,7 | 11 | 36,7 | 35 | 35 | 25 | 25 | 0,8 | 0,1 |
10-15 раз в сутки | 14 | 46,7 | 16 | 53,3 | 16 | 53,3 | 14 | 46,7 | 0,7 | 0,002 | |
15 и более раз в сутки | 4 | 13,3 | 6 | 10 | 4 | 13,3 | 8 | 26,7 | 0,45 | 0,002 | |
Данные таблицы 3 показывают, что в основной группе отмечается уменьшение клинических проявлений заболевания, уменьшение выраженности дизурии, что также представлено результатами дневников мочеиспускания.
В таблице 4 представлены результаты общего анализа мочи женщин с хроническим циститом двух групп – основной и контрольной до и после лечения.
Таблица 4 - Показатели общего анализа мочи пациенток с хроническим циститом контрольной и основной групп до и после лечения
Показатель | Контрольная группа (n=30) | Основная группа (n=30) | p-value до лечения | p-value после лечения | ||||||
До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |||||||
Количество | % | Количество | % | Количество | % | Количество | % | |||
Лейкоцитурия | 27 | 90 | 6 | 20 | 27 | 90 | 3 | 10 | 0,8 | 0,1 |
Микрогематурия | 4 | 13,3 | 2 | 6,7 | 4 | 13,3 | 0 | 0 | 0,7 | 0,002 |
Бактериурия | 25 | 83,3 | 6 | 20 | 25 | 83,3 | 0 | 0 | 0,45 | 0,002 |
Были выявлены цистоскопические паттерны, которые характерны для хронического цистита: гиперемия, отек слизистой, изменения в треугольнике Льето, трабекулярность слизистой. Изменения слизистой оболочки мочевого пузыря при цистоскопии представлены в таблице 5.
Таблица 5 - Данные цистоскопии пациенток с хроническим циститом до и после лечения в основной и контрольных группах
Критерии | Группа контроля (n=30) | Группа исследования (n=30) | p-value до лечения | p-value после лечения | ||||||
До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |||||||
Количество | % | Количество | % | Количество | % | Количество | % | |||
Гиперемия слизистой | 27 | 90 | 12 | 40 | 24 | 80 | 4 | 13 | 0,8 | 0,1 |
Отек слизистой | 11 | 36,7 | 4 | 13,3 | 9 | 30 | 1 | 3,3 | 0,7 | 0,002 |
Результаты контрольной цистоскопии после окончания курса лечения в основной группе, по сравнению с контрольной, были статистически значимыми в отношении выраженности репаративных процессов уротелия – менее выраженная гиперемия и отек.
В начале лечения у пациенток отмечалась сниженная пиковая объемная скорость потока мочи, уменьшение объема мочеиспускания и увеличения времени мочеиспускания. В результате проведенного лечения у пациенток в основной группе более выраженный регресс обтурационных уродинамических нарушений, прежде всего, за счет регресса отека (таблица 6).
Таблица 6 - Показатели урофлоуметрии у пациенток с хроническим циститом до и после лечения в основной и контрольных группах
Показатели | TQ, c | Qmax, мл/c | Vcomp, мл | |||
До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
Основная группа (М±m) | 25,7±0,4 | 12,7±0,2 | 16,1±0,6 | 29,1±0,1 | 104,1±3,1 | 136,3±1,8 |
Контрольная группа (М±m) | 24,8±0,3 | 13,7±0,3 | 15,8±0,3 | 24,6±0,1 | 102,3±2,0 | 114,1±1,2 |
На протяжение всего наблюдения у женщин основной группы непереносимости препарата или каких-либо побочных явлений отмечено не было. В течение 2 месяцев проведенного лечения у 3 (10%) женщин контрольной группы наблюдался эпизод обострения хронического цистита, в результате которого была необходима смена антибиотика. У женщин основной группы обострений цистита за период наблюдения в течение двух месяцев не было.
У женщин обеих групп изменений в показателях клинического и биохимического анализа в крови обнаружено не было. В моче у 4 (13,3%) пациенток контрольной группы и у 2 (6,7%) основной группы выявлена лейкоцитурия без клинических проявлений заболевания.
Результаты бактериологического посева мочи показали, что у 2 (6,7%) пациенток контрольной группы выявлено Esherichia coli. У пациенток основной группы анализы мочи при бактериологическом исследовании были стерильны.
По данным опросника женщины экспериментальной группы получили лучшие результаты лечения по сокращению числа мочеиспусканий за сутки и других дизурических явлений. По результатам бактериологического исследования в основной группе наблюдалась стойкая ремиссия бактериального хронического цистита. По данным урофлоуметрии у женщин основной группы наблюдалось статистически значимое улучшение уродинамики нижних мочевых путей.
Результаты цитоскопического исследования показали, что колетекс-гель-ДНК оказал положительное влияние на регенерацию уротелия и клинических результатов (свобода от рецидива бактериального цистита, обструктивных нарушений уродинамики, выраженной клинической симптоматики).
Если обратиться к другим исследованиям, применявшим колетекс гель-ДНК, и попробовать объяснить результаты, то можно найти подтверждение эффективности данного препарата в отношении профилактики и лечения реакций на лучевую терапию , .
Фармакологическое действие геля можно объяснить входящими в его состав активными компонентами:
• альгинат натрия – полисахарид из бурых водорослей, имеет эффект, подобный гиалуроновой кислоте: стимулирует процессы регенерации, формирует защитный слой на поверхности, а кроме того, может обладать гемостатическим эффектом , .
• деринат – иммуномодулятор, активизирует противовирусную, противогрибковую и противомикробную защиту; кроме того, он стимулирует восстановление тканей при дистрофических изменениях , .
Таким образом, сочетание местного репаративного и противомикробного действия позволяет повысить эффективность проводимой терапии и устранять не только на этиологический фактор (в том числе при стимулировании местного иммунного ответа), но и воздействовать на последствия бактериальной инфекции: воспаление стенки мочевого пузыря (в том числе по типу лейкоплакии), истончение защитного слоя слизистой, капиллярное интрамуральное кровотечение.
Данные исследований объясняют эффективность препарата гидрогеля с альгинатом натрия и деринатом в сравнении с препаратами гиалуроновой кислоты в составе комплексной местной терапии хронического бактериального цистита.
4. Заключение
Гидрогель альгинат натрия с деринатом (колетекс-гель-ДНК) является новым препаратом для использования в терапии хронического цистита. В данном исследовании Коллетекс-Гель-ДНК показывает себя как эффективную и потенциально безопасную альтернативу стандартным препаратам на основе гиалуроновой кислоты.