DECOMPRESSION AND REPERFUSION SYNDROME IN LOW SMALL INTESTINAL OBSTRUCTION OF OBTURATIVE GENESIS
DECOMPRESSION AND REPERFUSION SYNDROME IN LOW SMALL INTESTINAL OBSTRUCTION OF OBTURATIVE GENESIS
Abstract
Obturative small intestinal obstruction is a rare and difficult to diagnose pathology. The frequency of neglected cases is extremely high. Decompensated forms of low small intestinal obstruction are accompanied by intra-abdominal hypertension. The study and analysis of treatment of 47 patients with small intestine obturation and high degrees of intra-abdominal hypertension was carried out, the frequency of reperfusion syndrome and multiorgan dysfunction development was examined on the basis of blood lactate and intra-abdominal pressure dynamics in the perioperative period, depending on the method of abdominal cavity decompression. It is shown that the refusal of nasointestinal intubation in favour of decompression suturing of the abdominal cavity reduces the incidence of multiorgan dysfunction and improves the survival rate of patients in this category.
1. Введение
Отдельную проблему представляет обтурационная тонкокишечная непроходимость (ОТКН), обусловлено это редкостью ее причин (билиарный илеус, опухоли тонкой кишки, инвагинация, безоары)
, . Ряд работ посвящены изучению отдельных форм обтурационной тонкокишечной непроходимости и изучению отдельных звеньев ее патогенеза, причем большинство этих публикаций носит описательный характер . Одним из основных звеньев патогенеза является внутрикишечная гипертензия, которая приводит к кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии . Обращение пациентов в поздние сроки, а также длительное наблюдение этих больных в стационарах, в связи с редкостью патологии и её вариабельной клинической картиной, приводит к проявлению запущенных форм с высокой внутрибрюшной гипертензией (ВБГ). Стенка тонкой кишки на фоне выраженной дилятации находится в состоянии микроциркуляторной ишемии, в тканях накапливаются токсичные метаболиты, а также усиливается транслокация бактериальной флоры в венозное и лимфатическое русло , . После оперативного разрешения непроходимости, декомпрессии тонкой кишки происходит реперфузия кишечной стенки и манифестирует эндотоксикоз вплоть до полирганной дисфункции (ПОД) , . Основным способом декомпрессии при острой кишечной непроходимости является интубация тонкой кишки, однако данная процедура травматична, сложна, не всегда выполнима, а целесообразность и обязательное ее выполнение дискутабельно и спорно . Кроме того, назоинтестинальная интубация не лишена тяжелых осложнений в виде реперфузии, травмы слизистой носовых путей, травмы стенки кишки, аспирации во время удаления зонда и т.д. . Вопросы хирургической тактики и декомпрессии брюшной полости и кишечника, при таком состоянии, далеки от своего разрешения и требуют поиска новых подходов.Целью стало улучшение результатов лечения больных с низкой обтурационной тонкокишечной непроходимостью с высокими степенями внутрибрюшной гипертензии. В задачи входило:оценка влияние интенсивности внутрибрюшной гипертензии на частоту развития реперфузионного синдрома и ПОД у данной категории пациентов и сравнительный анализ результатов лечения с применением различных способов хирургической декомпрессии брюшной полости и желудочно-кишечного тракта при III–IV степени внутрибрюшной гипертензии.
2. Методы и принципы исследования
Исследование 47 больных носило проспективный когортный характер в ГБУЗ ККБСМП МЗ КК с 2012 по 2022 г. В периоперационном периоде проводили измерение внутрибрюшного давления (ВБД) чрезпузырным методом с помощью катетера Фолея и капельной системы (значения переводили в мм ртутного столба из расчета: 1 мм рт. ст. равен 1,36 см вод. ст.) Для стадирования ВБГ использовали классификацию Всемирного общества по синдрому абдоминальной гипертензии (WSACS). Тяжесть состояния и развитие ПОД оценивали по шкале SOFA (отклонение в 2 и более балла), а реперфузионно-ишемический синдром по уровню лактата. Уровень лактата крови измеряли в венозной крови в анализе кислотно-щелочного состояния крови. Статистическая обработка выполнялась в программе STATISTICA Trial (StatSoft). Результаты были изучены с помощью определения средней арифметической (M) и ошибки средней арифметической (m). Статистическую значимость различий в группах по интересующим параметрам проводили с помощью t-критерия при значимости p<0,05. Различия и связь в группах определяли с помощью критерия χ2 и точного критерия Фишера.
3. Основные результаты
Причины низкой обтурации просвета тонкой кишки представлен в таблице 1.
Таблица 1 - Распределение больных по этиологии и уровню обтурационной тонкокишечной непроходимости
Этиология обтурационной тонкокишечной непроходимости | Распределение больных по уровню обтурационной тонкокишечной непроходимости |
Желчно-каменная непроходимость | 16 |
Опухолевая | 13 |
Безоары | 15 |
Тонкокишечная инвагинация | 3 |
Всего: | 47 |
Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 2.
Таблица 2 - Оперативные вмешательства при различных видах ОТКН
Вид оперативного вмешательства | Этиологические виды обтурационной тонкокишечной непроходимости | ||||
Желчно-каменная | Опухолевая | Безоары | Инвагинация | Всего | |
Энтеролитотомия | 13 | - | - | - | 13 |
Резекция тонкой кишки | 3 | 13 | - | 2 | 18 |
Энтеротомия | - | - | 15 | - | 15 |
Дезинвагинация | - | - | - | 1 | 1 |
Итого: | 16 | 13 | 15 | 3 | 47 |
Так же больные были распределены по уровню внутрибрюшного давления и способам декомпрессии брюшной полости и кишечника. Группы сформированы согласно степени ВБГ, так как имели статистически различное ВБД до операции (табл. 3). Для удобства восприятия названия групп больных соответствуют степени ВБГ.
Таблица 3 - Распределение (группы) больных ОТКН по степени ВБГ
Группы пациентов | Степень внутрибрюшной гипертензии | |
III (n=31) | IV (n=16) | |
Внутрибрюшное давление (мм Hg) | 22,65±0,24* | 29,38±0,60* |
Примечание: * – различия между группами р˂0,05
Рисунок 1 - Способы хирургической декомпрессии
Таблица 4 - Распределение больных по способам декомпрессии в III – IV группах
| НИИ + шов (подгруппа а) | Лапаростомия (подгруппа b) | НИИ + лапаростомия (подгруппа c) | Всего |
III группа | 13 | 10 | 8 | 31 |
IV группа | 5 | 6 | 5 | 16 |
Итого | 18 | 16 | 13 | 47 |
Таким образом, «запущенные» формы ОТКН приводят к ВБГ III и IV степени, что диктует необходимость в хирургических декомпрессионных мероприятиях после основного этапа операции – хирургического разрешения непроходимости тонкой кишки в виде энтеролитотомий и резекций кишки с камнем при некротических изменениях у больных с билиарным илеусом, резекций при опухолях и ивагинатах, энтеротомий при трихо – и фитобезоарах, и дезинвагинации. Оперативные вмешательства заканчивались одним из способов декомпрессии кишечника и брюшной полости: назоинтестинальная интубация с первичным швом апоневроза (подгруппа а), декомпрессионное ушивание брюшной полости, т.е. швы на кожу (подгруппа b), назоинтестинальная интубация с декомпрессионным ушиванием брюшной полости (подгруппа с). Основные показатели ВБД и лактата до операции у больных 4 группы в сравнении с 3, в среднем выше на 41%.
ВБД и лактат крови в каждой подгруппе, до операции, были между собой сопоставимы и достоверно не отличались. Все способы декомпрессии брюшной полости приводили к достоверному снижению ВБД во всех группах (р˂0,05). В подгруппах IIIа-c (14,92±0,3 и 12,13±0,47 мм. рт. ст. соответственно), IVа-с (17,4±0,57 и 16,4±0,57 мм. рт. ст. соответственно), где использовалась назоинтестинальная интубация, ВБД снижалось быстрее и интенсивнее, чем в IIIb и IVb (15,50±0,42 и 20,5±0,47 (р˂0,05) мм. рт. ст. соответственно), что позволило отнести декомпрессионное ушивание брюшной полости к медленному способу декомпрессии, а назоинтестинальную интубацию к быстрому. На 1 сутки послеоперационного периода в 3 группе, в подгруппах «а» и «b» величины ВБД достоверно не отличались (14,92±0,3 и 15,50±0,42 мм. рт. ст., р˃0,05), хотя в подгруппе «а» оно было ниже; в подгруппе «с» ВБД составило 12,13±0,47 мм. рт. ст. (р˂0,05). В подгруппе IVb ВБД составило 20,5±0,47 мм. рт. ст. (р˂0,05), что выше ВБД в IVa и IVc (17,4±0,57 и 16,4±0,57 мм. рт. ст. соответственно). Скорость снижения в процентном отношении составила: IIIa – 35%, IIIb – 30%, IIIc – 47%, IVa - 40%, IVb – 30%, IVc – 44%. Таким образом, «медленная» декомпрессия снижает ВБД на 30%, а «быстрая» на 35% и более от исходных данных. Далее ВБД постепенно снижается и к 5 суткам в 3 группе нормализовалось, не имея статистической значимости между подгруппами. В 4 группе больных ВБД нормализовалось к 5 суткам в подгруппах с «быстрым» способом декомпрессии, и к 7 суткам с «медленным» (рис. 2, 3).
Рисунок 2 - Динамика ВБД в III группе и подгруппах наблюдений
Рисунок 3 - Динамика ВБД в IV группе и подгруппах наблюдений
Рисунок 4 - Сравнительная динамика лактатемии (ммоль/л) в III группах и подгруппах
Рисунок 5 - Сравнительная динамика лактатемии (ммоль/л) в IV группах и подгруппах
Таблица 5 - Частота манифестации полиорганной дисфункции в группах
Группы | С ПОД | Без ПОД | ВСЕГО |
III группа SOFA 2,7±0,1 | 7 | 24 | 31 |
IV группа SOFA 3,9±0,2 | 9 | 7 | 16 |
Примечание: значение χ2 составляет 5,328, уровень значимости р=0,021 (р<0,05)
Таблица 6 - Зависимость между способом декомпрессии и ПОД
Способ декомпрессии | С ПОД | Без ПОД | Всего | |||
«Медленная» | Количество | % | Количество | % | Количество | % |
2 | 12,5 | 14 | 87,5 | 16 | 100 | |
«Быстрая» | 14 | 45,2 | 17 | 54,8 | 31 | 100 |
Примечание: точный критерий Фишера 0,04904 при значимости р<0,05
Развитие ПОД у больных с IV степенью ВБГ выше чем в III, составляя 56,25% (χ2 =5,328, уровень значимости р=0,021(р<0,05)) (рис. 6).
Рисунок 6 - Соотношение развития ПОД в группах
Рисунок 7 - Способ декомпрессии и частота развития ПОД
Рисунок 8 - Дилятация петель тонкой кишки с пролабированием в операционную рану
Рисунок 9 - Спавшиеся петли на 4 сутки послеоперационного периода во время релапаротомии
4. Заключение
Определена диагностическая ценность таких клинико-лабораторных показателей как внутрибрюшное давление и лактат крови в развитии реперфузионого синдрома и полиорганной дисфункции у больных с обтурационной тонкокишечной непроходимостью и высокими степенями внутрибрюшной гипертензии. Степень и динамика разрешения внутрибрюшной гипертензии влияет на развитие реперфузионного синдрома и полиорганной дисфункции. Доказано, что применение «медленной» хирургической декомпрессии снижает частоту полиорганной дисфункции. Способы декомпрессии брюшной полости и тонкой кишки прямо влияют на частоту развития полиорганной дисфункции и летальность. Мониторинг ВБД абсолютно показан в периоперационном периоде у пациентов с острой кишечной непроходимостью. При III и IV степенях ВБГ, операции должны заканчиваться хирургической декомпрессией брюшной полости и тонкого кишечника. Применение декомпрессионного ушивания путем временного закрытия операционной раны кожными швами, как варианта «медленной» декомпрессии в сочетании с консервативными методами дезинтоксикации и стимуляции кишечника, приводит к улучшению выживаемости больных.