CLINICAL OBSERVATION OF OBESITY IN A PAEDIATRIC PATIENT WITH DIFFUSE PITUITARY INHOMOGENEITY ON NEUROIMAGING STUDIES

Одной из актуальных проблем современной педиатрии является возросшая распространенность избыточного веса и ожирения у детей подросткового периода

По мере роста показателя частоты встречаемости ожирения, увеличиваются связанные с ним заболевания такие, как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, онкологические заболевания

Ожирение в детском возрасте оказывает негативное влияние на физическое и психосоциальное здоровье, является фактором риска развития многих метаболических нарушений и заболеваний

В связи с этим, на наш взгляд, представляет интерес клинический случай пациента А., 12 лет с диагнозом: конституционально-экзогенное ожирение (SDS + 2,97). Высокорослость (SDS + 3,18). Синдром вегетативной дистонии. Головные боли напряжения.

Ребенок 12 лет предъявляет жалобы на избыточный вес, головную боль.

Из анамнеза известно, что ребенок родился от 1-й протекавшей без особенностей беременности. Роды на 40-й недели, масса тела при рождении 3450 г, длина 52 см, естественное вскармливание до 1,5 лет. Вакцинирован соответственно национальному календарю прививок. Аллергические реакции не выявлены. Наследственность отягощена по конституционально-экзогенному ожирению и сахарному диабету по линии отца (рост – 177 см, вес 110 кг, ИМТ = 35,1 кг/м2, ожирение второй степени), мама ребенка склонна к полноте (рост – 173 см, вес 80 кг, ИМТ = 26,7 кг/м2, избыточная масса тела).

В возрасте 8 месяцев жизни перенес закрытую черепно-мозговую травму, множественные переломы свода черепа, ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние. Лечился в нейрохирургическом отделении без нейрохирургического вмешательства. Нарушения уровня сознания не наблюдалось. Получал консервативное лечение по неврологическому статусу. Далее рос и развивался соответственно возрасту. Со слов мамы ребенок начал значительно прибавлять в весе с 8-летнего возраста. С 9 лет наблюдается детским эндокринологом по поводу избыточного веса. Масса тела постепенно нарастала, и в течение последнего года увеличилась на 5 кг. Находится на диспансерном наблюдении у невролога, по поводу диагноза «Синдром вегетативной дистонии. Головные боли напряжения». Имеет место нарушение режима питания, преобладание в рационе питания легкоусвояемых углеводов, триглицеридов насыщенных кислот. Подсчет калорийности потребляемой пищи показал, что калорийность суточного рациона составляет 3500-3700, в отдельные дни превышает 3700 ккал, доля жиров составляет 35-40% суточной калорийности. Ребенок употребляет до 35-40% суточной калорийности в вечернее время.

Пациент ведет малоподвижный образ жизни, занятия по физкультуре посещает не регулярно, занимается оздоровительным плаванием 1-2 раза в неделю.

Проводит у компьютера или смартфона более 3-х часов в день, что не только усугубляло гиподинамию, но и являлось стрессовым фактором для организма ребенка.

Данные объективного статуса. Антропометрические показатели: рост – 171 см, вес 87 кг, ИМТ = 29,75 кг/м2, SDS ИМТ + 2,97, SDS роста + 3,18, что соответствует ожирению II степени. Физическое развитие высокое, дисгармоничное за счет избытка массы тела. Кожные покровы физиологической окраски, теплые на ощупь, повышенной потливости, стрии розового цвета преимущественно на внутренней поверхности плеч, поясницы. Acne vulgaris на коже лица. Отеков нет. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределение по смешанному типу. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 89 уд. в мин, АД 110/70 мм.рт.ст., симметрично. Живот увеличен за счет жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Печень на 0,5 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по пояснице безболезненно справа и слева. Щитовидная железа не увеличена, узловые образования не определяются, безболезненна. Половые органы сформированы по мужскому типу, правильно. Половая формула: P1, Ax1, Ge1, Test1. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, периодически-жидкий.

Пациент обследован. В клиническом анализе: эритроциты – 5,05×1012/л, гемоглобин – 125 г/л, гематокрит – 46,8%, тромбоциты – 254×109/л, лейкоциты – 5,74×109/л, эозинофилы – 3%, палочки – 2%, сегменты – 51%, лимфоциты – 37%, моноциты – 7%.

Биохимический анализ крови: общий билирубин – 10,0 мкмоль/л, прямой билирубин – 2,7 мкмоль/л, глюкоза – 5,8 ммоль/литр, АЛТ – 41 Ед/л, АСТ – 35 Ед/л, щелочная фосфатаза – 449 Ед/л, ГГТ – 17 Ед/л, α-амилаза – 133 Ед/л, общий белок – 80 г/л, альбумин – 43 г/л, креатинин – 25 мкмоль/л, мочевина – 3,6 ммоль/л, триглицериды – 1,58 ммоль, Na+ - 145,2 ммоль/л, K+ - 4,12 ммоль/л, общий холестерин – 2,88 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности 1,50 ммоль/л (N - 0,13-1,30), холестерин липопротеидов низкой плотности 1,06 ммоль/л (N - 1,55 - 3,89), индекс атерогенности – 0,92.

Гормональный статус крови: пролактин 2,89 нг/мл (N - 3,90 - 13,20), лютеинизирующий гормон - 0,51 мМЕ/мл (N – 0,80 - 8,84), фолликулостимулирующий гормон – 2,58 мМЕ/мл (N - 0,8 – 10,0), тиреотропный гормон 0,83 мкМЕ/мл, тестостерон (общий) – 42 нг/дл (N – 15,00 – 565,30), ИФР 1 -240 нг/мл (N – 180 – 440), инсулин (натощак) – 12 мМЕ/л (N – 6-24).

По данным ультразвукового исследования щитовидной железы: патологии не выявлено.

УЗИ внутренних органов выявило небольшое увеличение размеров печени (правой доли: КВР 146 мм, ТПД 120 мм, левой доли: ККР 110 мм, ТЛД 65 мм), реактивные изменения в поджелудочной железе (головка 29 мм, тело 17 мм, хвост 27 мм; структура – диффузно не однородная за счет головки и хвоста; эхогенность умеренно повышена). Магнитно-резонансная томографиия (МРТ) головного мозга и гипофиза показала следующее: фокальные глиозно-атрофические изменения кортикальных отделов и субкортикальных отделов подлежащего белого вещества теменной доли левой гемисферы; единичные очаговые изменения в перивентрикулярных и субкортикальных отделах вещества обеих гемисфер головного мозга, признаки диффузной неоднородности ткани аденогипофиза.

Осмотрен врачом неврологом: Синдром вегетативной дистонии. Головные боли напряжения.

У пациента были обнаружены умеренное увеличение α-амилазы, триглицеридов, что свидетельствует о вторичном поражении поджелудочной железы и являются следствием избыточного питания, ожирения. Выявленные структурные изменения на МРТ головного мозга, вероятно, носят резидуальный характер. Диффузная неоднородность аденогипофиза требует дальнейшего динамического наблюдения и контроля гормонального статуса, т.к. может привести к развитию осложнений основного заболевания.

В лечении было рекомендовано изменение образа жизни (диетотерапия, расширение физической активности и коррекция пищевого поведения, контроль веса) в индивидуальном режиме. Диета: нормокалорийный рацион по возрасту с достаточным количеством белков, углеводов, витаминов и микроэлементов и необходимым минимумом жиров, составленный с учетом вкусовых предпочтений ребенка. В случае неэффективности модификации образа жизни возможно использование фармакологических средств, список которых у детей и подростков на сегодняшний день ограничен орлистатом.

Ожирение – это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме. Патологические процессы, характерные для ожирения могут привести к ряду других хронических заболеваний внутренних органов и к изменению гормонального статуса. Данный клинический случай представляет интерес с точки зрения полиэтиологичности факторов ожирения, таких как отягощенная наследственность, нарушение диеты, неврологические дисфункции. Поэтому такие пациенты, как правило, требуют мультидисциплинарного врачебного подхода и длительного лечения.