THE ROLE OF THE CEREBROPLACENTAL RATIO IN PREDICTING PERINATAL OUTCOME IN PRE-ECLAMPSIA

В настоящее время преэклампсия остается крайне актуальной проблемой научно-практического акушерства, занимая ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Преэклампсии уделяется значительное внимание, что объясняется высокой частотой данного заболевания и отсутствие тенденции к ее снижению. Уровень заболеваемости новорожденных на фоне преэклампсии колеблется от 64%до 78%, а перинатальная смертность составляет 18-30%. Но современные технологии позволяют избежать материнской смертности и значительно снизить перинатальные потери за счет досрочного родоразрешения

При преэклампсии отмечаются различные нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод с развитием интранатальной гипоксии и плацентарной недостаточности (26,8-37,2%), что на фоне осложнений определяет увеличение частоты рождение недоношенных новорожденных в асфиксии с последующим развитием постгипоксических поражений ЦНС

Проблема интранатальной гипоксии по-прежнему актуальна в современном акушерстве, несмотря на постоянное совершенствование методов фетального мониторирования и антенатальной диагностики состояния плода

Необходима детальная разработка критериев антенатальной оценки состояния головного мозга плода для прогнозирования неблагоприятных неврологических исходов.

В современной литературе представлены данные о существовании прямых связей между частотой гипоксически-ишемических поражений мозга и частотой неврологических нарушений в зависимости от выраженности централизации плодовой гемодинамики

По нашему мнению, поиск прогностических маркеров интранатальной гипоксии плода, изучение связи между результатами применение диагностических методик, состоянием ребенка при рождении представляет научный интерес, что определено целью данного исследования.

Цель исследования: изучить преимущества оценки ЦПО и СМА, как предиктора развития неблагоприятных исходов.

В соответствии с поставленной целью выполнено проспективное исследование 124 беременных женщин с 2020 по2023 год на базе ОБУЗ ОПЦ г.Курска и БУЗ Орловской области НКМЦ им. З.И. Круглой. 1 группу составили 50 соматически здоровых женщин, с физиологическим течением беременности; 2 группу – 36 женщин с умеренной ПЭ и 3 группу – 38 женщин с тяжелой ПЭ.

Критерии включения: добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: пороки развития плода, онкологические и психические заболевания.

Проведен анализ клинических данных, срока и метода родоразрешения и исход для плода и новорожденного. Оценивались допплерометрические параметры церебрального кровотока и кровотока в системе «мать-плацента-плод». Проведено клинико-функциональное обследование детей в неонатальном периоде, включающее оценку состояния ребенка при рождении и в динамике. Для оценки состояния новорожденного при рождении использовали шкалу Апгар.

Для проверки гипотезы о наличии связи между группами использовался критерий хи-квадрат Пирсона. В случаях, когда присутствовали малые частоты, для проверки статистической гипотезы о наличии связи, опирались на точный критерий Фишера. Количественные данные также проверялись на наличие связей между группами. Данные проверялись на нормальность распределения с помощью критерий Колмгорова-Смирнова. В случае, когда данные подчиняются нормальному закону распределения, использовался параметрический однофакторный анализ ANOVA. В противном случае – непараметрический критерий Краскалла-Уоллиса.

Проверка гипотез осуществляет на уровне значимости 0,05.

Расчеты выполнялись с использованием программы IBM SPSS Statistics 27.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета статистического анализа для Microsoft Office Excel 2007 и пакета MedCalc 12 для Windows 7. 

При анализе перинатальных исходов в группе соматически здоровых женщин с физиологическим течением беременности (1 группы) средний срок родоразрешения составил 39,016 недель. В 36 (72%) случаев произошли неосложненные самопроизвольные роды. В 13 (26%) случаев – родоразрешение путем кесарева сечения по показаниям (рубец на матке 8%, клинический узкий таз 8%, неправильное положение плода 4%, дискоординация родовой деятельности 4%). Необходимость досрочного родоразрешения в результате нарушения кровотока плода не было ни у одной беременной.

Средний вес новорожденного у женщин данной группы составил3525,2 г (min3000г, max4180г). Состояние по шкале АПГАР 8-9б у 49 женщин (98%). В 1 (2%) случаев незначительный неблагоприятный исход (необходимость проведения реанимационных мероприятий), обусловлен острой гипоксией в родах. Ребенок выписан домой на 5 сутки. Неврологических осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде не было.

Сравнительный анализ сроков родоразрешения в группе осложненного течения беременности показал, что у женщин с ПЭ несомненно чаще беременность завершалась преждевременными родами, чем у пациенток группы сравнения. Так, средний срок родоразрешения в группе с умеренной ПЭ (2 группа) – 33,7 нед., в группе с тяжелой ПЭ (3 группа) -33,4 нед. Структура преждевременных родов выглядела таким образом: сверхранние преждевременные роды встречаются и во 2-2,7% (n=1) и в 3 группах – 3% (n=1) (отсутствуют статистически значимые различия, т.к. p=1); ранние преждевременные роды в сроке 28-33,6 нед. произошли у 36% женщин во 2 группе, у 34% женщин с тяжелой ПЭ (отсутствуют статистически значимые различия, т.к. p=1); роды в сроке 34-36,6 нед. у 61% и 37% соответственно (отсутствуют статистически значимые различия, т.к. p=0,062). Из группы с тяжелой ПЭ у 10 женщин зарегистрированы своевременные роды. В 1 группе сравнения родоразрешение в 100% случаев было в сроке 38-41 нед. Родоразрешение путем операции кесарева сечения в 88,8% случаев умеренной ПЭ и в 89,5% случаев тяжелой ПЭ (отсутствуют статистически значимые различия, т.к. p=1). В структуре показаний досрочного родоразрешения: дистресс плода и нарастание тяжести ПЭ. Пациентки с умеренной ПЭ характеризовались более высокой частотой экстренного оперативного родоразрешения по поводу дистресса плода (44,4%), тогда как пациентки с тяжелой ПЭ чаще родоразрешались по поводу нарастание тяжести ПЭ.

Средний вес новорожденного во 2 группе составил 1747г, в 3 группе 1980 г, что значительно ниже, чем в группе сравнения (3525г).

Оценка по шкале Апгар при умеренной ПЭ составила на 5 минуте после рождения 7-8 баллов – 72,2%, 5-6 баллов – 13,8%, менее 5 баллов 2,7%. При тяжелой ПЭ показатели Апгар к 5 минуте после рождения составили менее 5 баллов – 18,4%(7); 5-6 баллов – 31,5%(12); 7-8 баллов – 50% (19).

Несмотря на большую долю оперативного родоразрешения среди пациентов с ПЭ, процент рождения детей в асфиксии остается высокий. Частота рождения детей в асфиксии статистически значимо выше в группе тяжелой ПЭ – 50% (n=19), по сравнению со 2 группой, в которой асфиксия была зафиксирована у 16,6% (n=6) случаев (p=0,003).

Развитие метаболического ацидоза было отмечено значительно чаще в группе тяжелой ПЭ 73,7% (n=28), чем в группе умеренной ПЭ 55,5% (n=20).

При сравнительном анализе плацентарных нарушений отмечалась более высокая частота нарушения фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока в группе с тяжелой ПЭ (3 группе) -76%(n=29) женщин, чем в группе с умеренной ПЭ (61%, n=22). В группе с умеренной ПЭ статистически значимой была выше частота СЗРП –69%(n=25), чем в группе с тяжелой ПЭ 58% случая (n=22). Нарушение кровотока и СЗРП не было ни у одной беременной контрольной группы (1 группа). Сравнение групп показывает, что при нарушении кровотока и СЗРП наблюдаются статистически значимые различия между группами (p < 0,001).

При анализе значимых перинатальных исходов было зарегистрировано 7 случаев перинатальных потерь. Неонатальная смертность при родоразрешении по поводу тяжелой ПЭ, была зарегистрирована в 8% (3случае), без значимых различий с родоразрешением по поводу умеренной ПЭ – 3 случая (8,3%). Антенатальная гибель плода была зарегистрирована в единичном случае в группе с тяжелой ПЭ. Незначительные неблагоприятные исходы наблюдались во всех исследуемых группах. Искусственной вентиляции легких новорожденному и проведение реанимационных мероприятий потребовалась 9 (23,6%) новорожденным 3 группы, из них 3 находились на длительной ИВЛ, и 10 (27,7%) новорожденным 2 группы, 2 из них находились на длительной ИВЛ (более 1 месяца). Оценка по шкале Апгар <7 на 5 минуте у 19 (50%) случаев в группе с тяжелой ПЭ, у 13 (16,6%) случаев в группе умеренной ПЭ, что достоверно выше чем в группе контроля. Необходимость досрочного разрешения в результате нарушения плодового кровотока значимо чаще встречалось в группе умеренной ПЭ 16 (44,4%) случаев, чем в группе тяжелой ПЭ – 6 (15,7%) случаев. Респираторные нарушения были выявлены у 16 детей тяжелой ПЭ и 21 ребенка умеренной ПЭ: РДС плода – 42% (16) и 55,5% (20), пневмония – 36,8 (14) и 8,3% (3) соответственно (см. таблица 1).

При сравнении 3‑х групп, по показателям антенатальная гибель плода и постнатальная смерть, отсутствуют статистически значимые различия (p > 0,05). По остальным показателям выявлены статистически значимые различия между группами (p < 0,05).

При сравнении групп с умеренной и тяжелой ПЭ выявлены статистически значимые различия (p < 0,05) у следующих показателей: необходимость досрочного родоразрешения, Апгар 5 <7 и неонатальная пневмония. По остальным показателям отсутствуют статистически достоверные различия (p > 0,05).

Всем детям проводилось УЗИ головного мозга с оценкой индекса пульсации мозговых сосудов. У 38 детей из 38 рожденныхи из группы тяжелой ПЭ зафиксированы эхопризнаки постгипоксических изменений паренхимы головного мозга на фоне морфологической незрелости структуры. Один ребенок рожден мертвым, ему данное исследование не производилось. ВЖК зафиксировано у 7 детей: в 6 случае (15,7%) ВЖК 1ст, в 1 (2,6%) случае – ЖВК II ст. (ребенок умер в тот же день). В группе с умеренной ПЭ у 22 детей (61%) зафиксированы постгипоксических изменений паренхимы головного мозга на фоне морфологической незрелости структуры. У 8детей (22,2%) диагностировано ВЖК I ст. В 100% случаев статичтически значимая более высокая частота постгипоксических изменений паренхимы головного мозга в группе с тяжелой ПЭ, чем в группе с умеренной ПЭ – 61%.

94,5% живорожденных детей, с осложненным течением гестации, имели перинатальное поражение ЦНС. Церебральная ишемия I степени имело место без значимых различий в группе тяжелой ПЭ 55,3% (n=21), и в группе с умеренной ПЭ 58,3% (n=21). Церебральная ишемия II степени была зарегистрирована чаще в группе тяжелой ПЭ 39,4% (n=15), чем в группе с умеренной ПЭ 30,5% (n=11). Церебральная ишемия III зарегистрирована только в группе с тяжелой ПЭ 5,3%(n=2) (см. таблица 2).

При анализе 3‑х групп, по показателям Церебральная ишемия III степени и ВЖК II степени отсутствуют статистически значимые различия (p > 0,05). По остальным показателям выявлены статистически значимые различия между группами (p < 0,05).

При анализе 2‑й и 3‑й группы, по всем показателям, отсутствуют статистически значимые различия (p > 0,05) (см. рисунок 1).

Рисунок 1 - Распределение перинатального поражения ЦНС

DOI:10.23670/IRJ.2023.138.135.3

Хроническая гиперперфузия головного мозга при централизации кровообращения приводит к ремоделированию сосудистой стенки. Считается, что процесс ремоделирования сосудов связан с системными гемодинамическими нарушениями. И если нарушение вазореактивности сохраняется после рождения, это поставит под угрозу церебральную ауторегуляцию. Таким образом, централизация кровообращения, нарушение церебральной ауторегуляции, в сочетании с повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера способствует ишемическому и геморрагическому поражению головного мозга

[7]

. 

В группе умеренной ПЭ централизация кровообращения (pi сма менее 5‰) наблюдалась у 13 детей из них 8(61,5%) детей с ВЖК, в группе с тяжелой ПЭ – у 7 детей из них 4 (57%) с ВЖК. Это подтверждает, что новорожденные с централизацией кровотока имели ВЖК чаще, чем новорожденные без централизации. Наши данные согласуются с исследованиями Cruz-Martinez R.

В рамках данного исследования была определена оценка чувствительности и специфичности снижения ЦПО и СМА, для прогнозирования различных неблагоприятных исходов.

В результате исследования было выявлено, что снижение ЦПО ниже 5‰ при умеренной ПЭ для прогнозирования перинатальных потерь, имела чувствительность 86,3%, в то время как чувствительность снижения ПИ СМА 77%. При прогнозировании неонатального ацидоза и необходимость проведения реанимационных мероприятий, ИВЛ чувствительность снижения ЦПО составила 81,8% и 45 % соответственно. Чувствительность снижения ЦПО для прогнозирования досрочного родоразрешения и оценка АПГАР на 5мин менее 7 баллов была по 72,7%.

СМА имела низкую прогнозирующую способность для любого неблагоприятного перинатального исхода в сравнении ЦПО (см. табл. 3).

Снижение ЦПО ниже 5‰ при тяжелой ПЭ при прогнозировании перинатальной смертности продемонстрировала достаточно высокую чувствительность 91,2%, в то время как чувствительность снижения ПИ СМА 70%. При прогнозировании неонатального ацидоза и необходимость проведения реанимационных мероприятий, ИВЛ чувствительность снижения ЦПО составила 88,4% и 76% соответственно. Чувствительность снижения ЦПО для прогнозирования досрочного родоразрешения и оценка АПГАР на 5мин менее 7 баллов была по 68% и 88,4%.

Исследование пульсационного индекса СМА при тяжелой ПЭ также показала низкую прогнозирующую способность для любого неблагоприятного перинатального исхода в сравнении ЦПО (см. табл. 4).

Гипертензивные расстройства неблагоприятно сказываются на состоянии здоровья новорожденных детей. Основные осложнения, возникающие в перинатальном периоде – асфиксия, синдром задержки развития плода и перинатальные поражения центральной нервной системы.

Определение индекса пульсации pi ЦПО может использоваться в качестве предиктора неблагоприятных перинатальных исходов с чувствительностью 91,2% и специфичностью 88%. Таким образом, ЦПО является наилучшим неинвазивным диагностическим тестом, отображающий состояние плода и фетоплацентарного комплекса при ПЭ, и позволяющий определить наиболее оптимальный срок родоразрешения для профилактики неблагоприятных перинатальных исходов.