THE SPECIFICS OF BODY SCHEME AND BODY IMAGE IN CHILDREN WITH MUSCULOSKELETAL DISORDERS

В большинстве случаев при нарушениях функций опорно-двигательного аппарата (далее, – ОДА), в частности, при детском церебральном параличе (далее, – ДЦП), наблюдается недостаточность развития ряда нервно-психических функций, связанная с ограничениями и нарушениями двигательного анализатора. В таком случае психический дизонтогенез осуществляется по типу дефицитарного развития – ребенок испытывает трудности в интеллектуально-познавательном и эмоционально-личностном развитии. Указанные препятствия проявляются в психологических особенностях ребенка с нарушениями ОДА в виде специфики когнитивной, эмоциональной и регуляторной сфер, в связи с чем необходимо уделять особое внимание вопросу психолого-социального сопровождения этой категории детей в ходе реабилитационного процесса. Остро встает проблема становления схемы тела и восприятия телесного образа у детей с нарушениями функций ОДА. В предыдущей нашей статье был проведен комплексный анализ подходов Л.С. Выготского [1], А.Н. Леонтьева [3], В.В. Николаевой и Г.А. Ариной [6], который показал, что телесное развитие можно рассматривать как аналог высшей психической функции (далее, – ВПФ) и культурный феномен, а при определенных социокультурных условиях формирование телесности может искажаться и стать аномальным. Анализируя современные исследования по данному феномену [4], [9], [11], [12], мы указали на факторы, приводящие к осложнению телесного развития:

1) столкновение ребенка с родительской тревогой;

2) наличие негативных представлений о своём теле и внешности, приводящих к избеганию социальных контактов, снижению самооценки и низкий уровень сформированности схемы тела;

3) снижение уровня удовлетворенности жизнью у детей и их родителей [8].

Итак, при рассмотрении онтогенеза телесности как аналога формирования ВПФ и культурного феномена в русле культурно-исторического подхода Л.С. Выготского и теории деятельности А.Н. Леонтьева, ставшими теоретико-методологической основой нашей работы,  установлено, что телесное развитие можно представить в двух плоскостях:

1) социализации, или культурного опосредования телесности;

2) психологизации тела, или интериоризации телесности как образа [2], [8].

Данная работа посвящена исследованию особенностей психологизации телесного образа у детей с нарушениями ОДА, касающаяся формирования схемы тела и телесного образа. Специфика телесного развития оценивались по трем компонентам образа тела как составляющей телесного Я: когнитивному (восприятие и знания своего тела и его частей), аффективному (эмоциональная оценка образа тела, установки и оценки, связанные с телесной внешностью и функцией тела), функциональному (регулятивному) (поведение или желания ребенка, направленные на управление и понимание схемы тела, изменение своего телесного образа) [8]. Для диагностики указанных компонентов использовались методы и методики:

1) качественный метод синдромного анализа при проведении нейропсихологических проб с целью описания особенностей схемы тела и оценки факторов модально-специфического и пространственного анализа и синтеза, нарушения которых могут закономерно повлиять на особенности сформированности схемы тела;

2) модифицированный вариант методики изучения самооценки Т. Дембо – С.Я. Рубинштейн [9], [10], направленный на исследование особенностей аффективного и регулятивного компонентов образа телесного Я;

3) модифицированный вариант методики «The Color-A-Person Test» (CAPT), «Методика цветоуказания на неудовлетворенность собственным телом» [5], [9], направленный на исследование особенностей когнитивного и аффективного компонентов образа телесного Я;

4) проективная методика «Гомункулус», направленная на оценку дифференцированности схемы тела ребенка и аффективно-когнитивного компонента телесного образа [7].

Статистический анализ осуществлялся при помощи пакета статистических программ «Statistica 12»: рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена для определения связи между показателями, оценивались различия между выборками по исследуемым показателям с помощью U-критерия Манна –Уитни.

Выборка исследования – 10 человек в возрасте от 5,5 до 16 лет с несколькими видами и формами нарушений функций опорно-двигательного аппарата. Основной диагноз – ДЦП, спастическая диплегия. Уровень двигательных нарушений варьировался от I (наиболее благоприятный) до III (наиболее тяжелый) по Международной шкале классификации моторных функций пациента GMFCS (Global Motor Function Classification System).

Были поставлены задачи:

1) выявить особенности схемы тела и образа тела у детей с нарушениями ОДА;

2) установить, имеются ли половые различия между параметрами схемы тела и образа тела;

3) выявить, взаимосвязь между уровнем сформированности схемы тела и оценкой телесного образа.

Предполагалось, что у детей с нарушениями ОДА

а) происходят негативные изменения в формировании схемы тела и восприятии образа тела из-за игнорирования или непринятия дефектной части тела;

б) существует взаимосвязь между степенью выраженности нарушений схемы тела и восприятием образа тела.

В результате проведения нейропсихологической диагностики для группы мужского пола было обнаружено, что наиболее положительные результаты показали самые младшие испытуемые №4 (5,5 лет, GMFCS III) и №8 (8 лет, GMFCS I). Предположительно такие результаты связаны с особенностью воздействия средового фактора, – воспитания и благоприятных детско-родительских отношений в семьях. Так, мама одного из испытуемых поделилась, что имеет образование детского психолога, принимает активное участие в воспитании сына, постоянно проводит развивающие занятия. Второй испытуемый во время обследования увлеченно рассказывал про постоянное хобби – игру в футбол вместе с отцом; с мамой любит рисовать, изучать литературу и окружающий мир. При выполнении проб на схему тела (проба Хэда, узнавание частей тела, пробы на пальцевой гнозис) отмечена её незначительная незрелость (симптомы зеркальности), которая, вероятнее всего, исчезнет по мере взросления и продолжения лечения. Более слабые результаты показали испытуемые постарше. У них отмечаются симптомы нарушения зрительно-пространственного восприятия, пальцевого гнозиса, конструктивного праксиса.

При проведении аналогичной нейропсихологической диагностики для группы женского пола наиболее благоприятные результаты отмечены у самой младшей испытуемой №10 (5,5 лет, GMFCS I) и самой старшей испытуемой №9 (16 лет, GMFCS I). Обе испытуемые ориентированы в собственном теле, однако отмечена легкая незрелость схемы тела. При этом единичные симптомы зеркальности выполнения поз испытуемой №9 могут быть связаны с выявленными средне-грубыми нарушениями конструктивного праксиса, что не является нормой для ее возраста, а испытуемой №10 – с нормативной незрелостью зоны теменно-височно-затылочной (ТРО), которая компенсируется с возрастом. У испытуемой №7 (10 лет, GMFCS I) отмечены нарушения схема тела средней степени выраженности. Выявлены трудности зрительно-пространственного восприятия, пальцевого гнозиса и пространственной организации движений, зеркальность выполнения поз. Указанные нарушения могут быть связаны со спецификой формы ДЦП (атаксическая форма), при которой происходит нарушение лобно-мозжечковых путей, отвечающих за координацию и контроль движений. Наиболее слабый результат показала испытуемая №5 (14 лет, GMFCS III), которая может передвигаться только с помощью коляски: схема тела грубо нарушена, отмечаются симптомы зеркальности движений, неточности поз при выполнении пробы Хэда, характерны затруднение в перекрестных позах и ошибки при назывании частей тела, выявлена пальцевая агнозия.

Результаты второго этапа диагностики, нацеленные на исследовании восприятия телесного образа у детей с нарушениями ОДА, выявили высокий уровень удовлетворенности телом по модифицированной методике CAPT у пятерых испытуемых с диагнозом «спастическая диплегия». При этом, испытуемый №8 делает акцент на удовлетворенность нижними конечностями (голени и стопы), голову и кисти, в то время как испытуемые №1 (муж., 12 лет, GMFCS III) и №10 не способны определить удовлетворяющие части тела («нравится всё»). Иной ответ дала испытуемая №5: при удовлетворенности телом на 90%, отмечает, что не нравятся голени и правое бедро. Результаты коррелируют с самооценкой испытуемых в методике самооценки Дембо–Рубинштейн. Так, у испытуемых №1, №5, №9 и №10 выявлены очень высокие баллы самооценки (100%), что свидетельствует о нереалистическом, некритичном отношении детей. У испытуемого №8 выявлен достаточно адекватный уровень самооценки с соответствующим уровнем притязаний. Испытуемый удовлетворен своими внешними параметрами (красота, прическа, одежда), но самая низкая оценка дана при оценивании тела (50%) и лица (60%).

Испытуемые №4, №3 (муж., 10 лет, вальгус голеней, GMFCS II) и №2 (муж., 15 лет, спастическая диплегия, GMFCS II), судя по результатам методики CAPT, в среднем удовлетворены телом. При этом испытуемый №4 – единственный, кто делает акцент на неудовлетворенности одной из частей нижних конечностей – коленях, а испытуемые №2 и №3 не удовлетворены спиной. В то же время, испытуемые №3 и №4 имеют завышенную самооценку по методике самооценки Дембо–Рубинштейн, особенно по показателям удовлетворенности телом и внешностью (100%), вместе с тем испытуемый №4 оценивает показатель «красота» на 50%. Это может указывать на возможную гиперкомпенсацию дефекта. Аналогично, испытуемый №2 имеет достаточно адекватную самооценку и уровень притязаний («ничего бы не менял»), но единственные показатели, которые оценивает на 100% – «тело» и «прическа».

Испытуемая №7 довольна телом на среднем уровне согласно методике CAPT; ее недовольство собственным телом связано не с двигательным дефектом, а с особенностями внешности (например, не нравятся волосы, но, если сделает «красивую» прическу – понравятся; аналогичные рассуждения с ногтями и пр.). По методике самооценки Дембо–Рубинштейн испытуемая имеет низкий уровень самооценки по показателям «тело», «лицо» и «прическа».

Наиболее низкий процент удовлетворенности телом у испытуемого №6 (13 лет, спастическая диплегия, GMFCS I) – он удовлетворен только кистями. Это соответствует результатам методики диагностики самооценки, у испытуемого выявлен низкий уровень самооценки («лицо», «прическа», «красота») при высоком уровне притязаний. Вместе с тем испытуемый оценивает свое тело и показатель «одежда» на 100%, что может выступать в качестве гиперкомпенсации.

В ходе качественного анализа результатов выполнения методики «Гомункулус» выявлено, что только испытуемый №3 раскрасил человечка, согласно инструкции, обозначая части тела, в отличие от остальных респондентов с диагнозом ДЦП. Нераскрашенное туловище, трактуемое как асоматогнозис или невосприятие собственного тела, наблюдается у троих испытуемых: №5, №6, №9. При этом, испытуемая №5 имеет грубую несформированность схемы тела, некритичную самооценку и уровень притязаний, что дает основание предположить асоматоагнозию. Испытуемый №6, напротив, имеет самый низкий уровень самооценки телесного образа среди испытуемых, отмечена гиперкомпенсация, а на рисунке он также раскрашивает только нижние конечности, что указывает, скорее всего, на непринятие собственного тела.

При сравнении выборок испытуемых мальчиков и девочек с нарушениями по исследуемым параметрам схемы тела и образа тела половых различий не было обнаружено. С помощью корреляционного анализа выявлены взаимосвязи:

1) чем больше выражено удовлетворение собственным телом в модифицированной методике САРТ, тем более выражено удовлетворение своими внешними параметрами по методике Дембо–Рубинштейн (p<0,05);

2) обнаружена положительная прямая корреляция по методике Дембо–Рубинштейн между удовлетворенностью телом и удовлетворенностью внешними параметрами (p<0,05);

3) наблюдается отрицательная корреляционная связь между удовлетворенностью телом, внешними параметрами и схемой тела (однако она не является статически значимой);

4) установлена положительная корреляция степени нарушений функций зрительно-пространственного гнозиса, конструктивного и мануального кинестетического праксиса, праксиса организации позы и движения, пальцевого гнозиса с уровнем сформированности схемы тела (p <0,05).

В ходе корреляционного анализа установлено, что выпадение того или фактора при дефицитарном развитии оказывает систематическое влияние на другие функции, в том числе, – и на сформированность схемы тела. В нашей выборке чем старше ребенок, тем более выраженные нарушения конструктивного праксиса наблюдаются у него, что говорит о незрелости зоны ТРО (теменно-височно-затылочной).

При сравнении выборок испытуемых мужского и женского пола различий выявлено не было.

В ходе качественного анализа установлено, что когнитивный компонент, который входит в структуру образа телесного Я, оказывается выраженно нарушенным, начиная, скорее, с младшего школьного, чем с дошкольного возраста. Этот факт можно объяснить большей подверженностью мозга ребенка гибкости, пластичности и позитивному влиянию начала реабилитации с более раннего возраста. В нашей работе наиболее положительный результат показали самые молодые испытуемые (5,5 лет).

Необходимо отметить преобладание аффективного компонента телесного образа, отражающего субъективное отношение ребенка к своему телу; несформированный регуляторный компонент в виде искаженного, некритичного представления об изменении своего телесного образа; наличие гиперкомпенсации двигательного дефекта завышенным уровнем самооценки по показателям внешнего образа. При выполнении проективных методик отмечена тенденция к асоматоагнозии у единственной испытуемой со значительными двигательными ограничениями (передвижение только на коляске), а у единственного испытуемого с чрезмерно заниженной оценкой самооценкой тела и внешнего облика, средне-грубыми нарушениями схемы тела отмечено непринятие собственного тела.

В ходе проведенного качественного и количественного анализа мы выявили такие особенности психологизации телесности, как

1) гиперкомпенсация двигательного дефекта за счет неадекватной самооценки и уровня притязаний;

2) возможные асоматоагнозии;

3) преобладание аффективного компонента телесности над когнитивным и регуляторным компонентом;

4) только один случай непринятия своего дефекта.

В вопросе социализации, или культурного опосредования телесности, нам удалось выявить тенденцию к возможному влиянию средового фактора (активного взаимодействия родителя с ребенком и участия в его жизни и реабилитационном процессе) на положительный результат выполнения проб у двоих испытуемых.

Таким образом, у детей с нарушениями и ограничениями ОДА происходят негативные изменения в формировании схемы тела и восприятии образа тела из-за игнорирования или непринятия дефектной части тела. Отрицательная корреляционная связь между выраженностью нарушений сформированности схемы тела и удовлетворенностью своим телесным образом не является статистически значимой, однако в ходе качественного анализа эта связь прослеживается.

Пилотажная работа имеет ограничения, которые можно устранить посредством увеличения экспериментальной группы, контроля фактора пола и возраста испытуемых, а также уровня и качества нарушений. Кроме того, включение в исследование контрольной группы испытуемых позволит повысить уровень объективности выявленных взаимосвязей. В рамках возможного формирующего эксперимента необходимо учитывать фактор детско-родительских отношений ввиду вероятной экстериоризации и интериоризации особенностей складывающихся схемы и образа тела ребенка в ходе совместной деятельности со взрослым. Необходимо создание развивающей, обучающей среды посредством привлечения родителя к участию в формирующем эксперименте и задействование его воспитательных ресурсов в реализации корреционно-развивающих мероприятий в процессе повседневной активности ребенка.

Полученные результаты необходимо учитывать при составлении программ коррекционно-восстановительного обучения детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, психологической помощи семьям, воспитывающих таких детей, а также при разработке и использовании методик нейропсихологической диагностики, нацеленных на исследование телесного образа и схемы тела во время реабилитационного процесса.