Surgical correction of vertebrobasilar insufficiency in the v1 segment of the vertebral artery: literature review and personal experience

Вертебро-базилярная недостаточность (ВБН) представляет собой преходящую дисфункцию головного мозга, обусловленную снижением перфузии в бассейне позвоночных и базилярной артерий. В клинической практике также используются альтернативные термины, такие как недостаточность вертебро-базилярной системы (ВБС) и дисциркуляция в вертебро-базилярном бассейне (ВББ). Вертебро-базилярная система кровоснабжения включает в себя позвоночные артерии (ПА), базилярную артерию (БА) и задние мозговые артерии (ЗМА), обеспечивающие кровоснабжение структур головного мозга

Ограничение кровотока в ПА влечет за собой дефицит кровоснабжения в структурах мозгового ствола, внутреннего уха, задних отделов таламуса и гипоталамуса, мозжечка, медиобазальных отделов височных и затылочных долей головного мозга. Нарушения гемодинамики в вертебро-базилярном бассейне (ВББ) составляют 25–30% от общего числа случаев нарушений мозгового кровообращения. Около 70% транзиторных ишемических атак (ТИА) происходят в ВББ, что в четыре раза превышает аналогичный показатель для каротидного бассейна

Увеличение продолжительности жизни населения, рост распространенности факторов риска, таких как атеросклероз, артериальная гипертензия и сахарный диабет, а также многообразие клинических проявлений ВБН и отсутствие единых диагностических критериев являются причиной регулярного обсуждения ВБН в научном пространстве. При этом трудности анатомического доступа к V1 сегменту ПА и близость к жизненно-важным структурам, требуют особого внимания к данному сегменту со стороны исследователей.

Цель исследования — представить краткий литературный обзор и провести анализ историй болезни пациентов, получивших хирургическое лечение поражения ПА в отделении «нейрохирургии». На базе ФГБУ «НМИЦ ВМТ имени А.А. Вишневского» проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, получивших хирургическое вмешательство по поводу поражения первого сегмента позвоночной артерии и вертебро-базиллярной недостаточности. В таблицу Excel вносили дату поступления, возраст, пол, окончательный диагноз, сопутствующие заболевания, жалобы, данные инструментальных обследований, вид хирургического вмешательства. Для составления литературной справки проводили поиск по электронным библиотекам Pubmed и elibrary.ru, с использованием ключевых слов «поражения позвоночной артерии», «вертебро-базиллярная недостаточность», «V1 сегмент ПА». Приоритет отдавали статьям в рецензируемых научных журналах, опубликованных в течение 5 лет до составления справки.

Этиология ВБН многофакторна и включает врожденные и приобретенные факторы. Врожденные аномалии строения сосудистой системы включают аномальное отхождение ПА, гипоплазию/аплазию, патологическую извитость ПА. При этом наиболее распространенным врожденным заболеванием является гипоплазия ПА, с зарегистрированной частотой 2–6% по данным аутопсии и ангиограмм

Приобретенные факторы включают артериальную гипо- или гипертензию, атеросклероз, дегенеративные заболевания шейного отдела позвоночника (ШОП), посттравматические деформации ШОП, новообразования соответствующей локализации, венозную патологию, болезни сердца, расслоение (диссекцию) артерий, поражение подключичной артерии, изменения реологических свойств крови

Клиническая картина ВБН характеризуется полиморфизмом симптомов, обусловленным ишемией различных отделов головного мозга. Зачастую, случаи ВБН остаются не выявленными своевременно или диагностируются с опозданием, что обусловлено отсутствием специфических симптомов на ранних стадиях, таких как головокружение, тошнота, рвота, головная боль и нарушения равновесия

Диагностический алгоритм при подозрении на ВБН предполагает использование клинических и инструментальных методов обследования, начиная с тщательного неврологического осмотра. Визуализация является золотым стандартом диагностики поражений позвоночной артерии и включает неинвазивные и малоинвазивные методы. В частности, используется комплексное УЗИ, включающее дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (БЦА) шеи и транскраниальную ультразвуковую допплерографию (ТК УЗДГ) с измерением кровотока в мозговых артериях и исследованием цереброваскулярных резервов; мультиспиральная компьютерная томография сосудов (МСКТ АГ) и магнитно-резонансная ангиография (МРА), вертебро-базилярная депривация, цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) и компьютерная томографическая ангиография (КТА)

В качестве стратегии визуализации первой линии рекомендовано проведение церебральной ангиографии, которая позволяет визуализировать мелкие детали сосудистой анатомии. Церебральная ангиография (ЦА) ПА, также называемая внутриартериальной ангиографией (ВАА), является инвазивным диагностическим методом, который считается золотым стандартом

Несмотря на отсутствие исследований, которые изучали бы «оптимальную» медикаментозную терапию для симптоматической ВБН, сообщается, что стратегия лечения с антиагрегантами, контролем артериального давления, гиполипидемической терапией статинами, гликемическим контролем и модификацией факторов риска была высокоэффективной для вторичной профилактики инсульта

Эндоваскулярные методики включают ангиопластику и стентирование ПА: баллонная ангиопластика расширяет просвет сосуда, а стентирование обеспечивает поддержание просвета и предотвращает рестеноз. Также проводится эмболизация при артерио-венозных мальформациях (АВМ) ПА для предотвращения кровоизлияний. Эндоваскулярные методы обладают меньшей инвазивностью, позволяют сократить время операции и реабилитации, демонстрируют низкую частоту осложнений

При гемодинамически значимых стенозах ПА в устье или проксимальных отделах показана эндартерэктомия ПА (удаление атеросклеротической бляшки). При окклюзии или выраженном стенозе ПА в первом сегменте (V1) применяется транспозиция (подключение) ПА, а при множественных или протяжённых поражениях ПА используется шунтирование ПА. Выбор оптимального метода лечения осуществляется мультидисциплинарной командой, включающей нейрохирургов, сосудистых хирургов и рентгенэндоваскулярных хирургов, на основе индивидуальных особенностей пациента и характеристик поражения

С 2007 года по 2018 год в отделении «нейрохирургии» хирургическое вмешательство по поводу вертебро-базиллярной недостаточности в первом сегменте позвоночной артерии получили 50 пациентов в возрасте 53–76 лет (средний возраст 65,58 лет). Из них 19 пациентов (38%) женского пола и 31 (62%) — мужского. Все пациенты ранее получали консервативное лечение на протяжении 6 месяцев без значимого эффекта.

При установлении окончательного диагноза среди пациентов с поражением первого сегмента ПА преобладали патологическая извитость первого сегмента левой позвоночной артерии — 28 случаев (56%); стеноз левой ПА (6 случаев (12%)); патологическая извитость V-I сегментов обеих позвоночных артерий — 6 случаев (12%). По 2 случая (4%) приходилось на стеноз правой ПА, извитость первого сегмента правой ПА, гипоплазию правой ПА, гемодинамически значимые стенозы обеих ПА, окклюзия правой ПА (таблица 1).

Кроме того, у 6 пациентов (12%) выявлен атеросклероз артерий головы, у 3 (6%) наблюдалась патологическая извитость левой общей сонной артерии; у 2 (4%) — патологическая извитость правой общей сонной артерии; у 1 (2%) — извитость обеих общих сонных артерий. Патологическая извитость левой внутренней сонной артерии, наблюдалась у 1 пациента, однако она была гемодинамически незначимой; а патологическая извитость обеих внутренних сонных артерий выявлена у 2 (4%) пациентов. Стеноз левой внутренней сонной артерии встречался у 5 (10%) пациентов, правой внутренней сонной артерии — 2 (4%), бикаротидные стенозы — у 2 (4%) пациентов. Также у 2 пациентов установлена окклюзия правой внутренней сонной артерии, и 1 пациента — выраженный стеноз (55%) S1–S2 сегментов левой подключичной артерии.

Из сопутствующих соматических заболеваний среди пациентов можно выделить гипертоническую болезнь (ГБ) — у 41 пациента (82%); дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭП) — выявлена у 40 пациентов (80%). Реже наблюдались ишемическая болезнь (ИБС), стенокардия напряжения — 23 (46%) пациентов; остеохондроз позвоночника — у 11 (22%) пациентов; смешанная форма отосклероза (3 пациента (6%)); болезнь Паркинсона 1 пациент (2%). При этом ГБ 1 степени установлена у 1-го пациента (2%); ГБ 2 степени — у 26 (52%); ГБ 3 степени — у 14 (28%) пациентов. ДЭП 1 степени выявлена у 1 (2%) пациента, ДЭП 2 степени — у 37 (74%) пациентов, ДЭП 3 степени — у 2(4%) пациентов. ИБС, стенокардия напряжения, функциональный класс (ФК) I установлен у 6 (12%) пациентов, а ФК II — у 17 (34%) пациентов.

Среди пациентов нашего отделения преобладали головная боль (100%) и головокружение (49 пациентов (98%)). 37 пациентов (74%) жаловались на атаксию, 28 (56%) — на снижение памяти, и половина пациентов (25 (50%)) отмечали наличие шума в ушах (рисунок 1).

Рисунок 1 - Жалобы пациентов с поражением V1 сегмента позвоночной артерии

DOI:10.60797/IRJ.2025.161.37.2

Всем пациентам была проведена церебральная ангиография, для уточнения диагноза и разработки плана лечения (таблица 2). Наиболее часто применяли процедуру резекции извитости с редрессацией и пластикой устья позвоночной артерии (60%) (таблица 3).

Таким образом, при анализе данных пациентов, получивших хирургическое лечение по поводу ВБН в первом сегменте ПА, возраст и пол пациентов с литературными данными совпадают – преобладали мужчины, старше 40 лет.

Распространенность жалоб в литературе варьирует в зависимости от популяции, диагностических критериев и методологии исследований. Одним из наиболее часто встречающихся симптомов является головокружение, которое отмечается у 70–90% пациентов; а также головные боли, которые встречаются у 60–80% пациентов с ВБН

При диагностике у всех пациентов прибегали к церебральной ангиографии, для определения стратегии лечения. Несмотря на появление неинвазивных методов, церебральная ангиография остается незаменимой при планировании сложных хирургических и эндоваскулярных вмешательств на позвоночной артерии. Ангиография позволяет детально оценить просвет сосуда, особенности строения стенки и гемодинамические нарушения; визуализирует стенозы, окклюзии, а также постстенотическое расширение. Кроме того, при ВБН, вызванной экстравазальной компрессией ПА, ангиография позволяет выявить динамические изменения просвета артерии при поворотах головы и других провоцирующих факторах и оценить эффективность декомпрессионных операций

Хирургическое вмешательство выполнено 50 пациентам с ВБН в V1 cегменте, ранее получавшим консервативное лечение на протяжении 6 месяцев без эффекта. Для детальной визуализации сосудов головного мозга всем пациентам проведена церебральная ангиография. Среди пациентов преобладали патологическая извитость V1 сегмента и гемодинамически значимый стеноз V1 сегмента ПА. Проанализированы особенности клинико-неврологических проявлений недостаточности мозгового кровообращения в ВББ при наличии стенотических-окклюзионных поражений V1 сегмента ПА. Основными жалобами были головная боль и головокружение. Выбор методики хирургического вмешательства был основан на индивидуальных особенностях пациента, включая анатомию пораженного сосуда, наличие сопутствующих заболеваний и риск операции. Послеоперационный период протекал гладко у всех пациентов, в отдаленном периоде не было выявлено неврологических или иных осложнений хирургического вмешательства. Полученные данные позволяют утверждать, что у пациентов с клиникой ВБН, обусловленной поражением ПА в V1 сегменте, при неэффективности проводимой медикаментозной терапии, необходимо выполнять резекционные или шунтирующие вмешательства на ПА.