Clinical observation of round pneumonia in a 7-year-old child
Clinical observation of round pneumonia in a 7-year-old child
Abstract
Round pneumonia refers to a type of pneumonia characterised by focal round or spherical opacities on chest X-rays. It occurs predominantly in children under 8 years of age, due to the anatomical and physiological characteristics of the respiratory tract. The diagnosis of "round pneumonia" should be made in children with typical clinical manifestations and characteristic radiographic features. However, some diseases in childhood can manifest as round shadows on X-rays, which requires differential diagnosis. This article is devoted to the clinical observation of round pneumonia in a 7-year-old child, including a complex analysis of clinical and anamnestic data, laboratory and instrumental data, an algorithm for differential diagnosis, and effective approaches to therapy.
1. Введение
В российской педиатрии пневмония определяется как «острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме» .
Круглая пневмония относится к пневмониям, отличительным рентгенологическим признаком которой является очаговое затемнение округлой или сферической формы диаметром 1–7 см. Данный патологический процесс локализуется чаще субплеврально в задних отделах легких, с возможной реакцией со стороны плевры, но без формирования выпота , . Встречается, в основном, у детей младшего возраста (чаще до 8 лет), что обусловлено недостаточным развитием коллатеральных путей вентиляции (поры Кона и каналы Ламберта) , .
Согласно статистическим данным встречаемость круглой пневмонии в Российской Федерации, как и во всем мире, составляет менее 1% , . По результатам проведенного литературного анализа (PubMed, Web of Science и Cochranelibrary) в течение 20 лет было зарегистрировано 25 работ, где описано 29 случаев круглой пневмонии. Наиболее частыми клиническими симптомами заболевания были лихорадка (79%), кашель (62%), одышка (41%), боли в грудной клетке (28%), астеновегетативные проявления (головные боли, слабость, миалгия) (14%). По локализации круглые пневмонии чаще располагались в верхней доле правого легкого (66%). В половине случаев (48%) верифицированы возбудители: Streptococcus pneumoniae, Enterobacter hormaechei, Rickettsia typhi и Chlamydia pneumoniae. Антибактериальная терапия была эффективна во всех наблюдениях .
Таким образом, анализ этиологических факторов, клинических проявлений, а также подходов к терапии при круглых пневмониях не выявил значимых различий от инфекционных воспалительных заболеваний легочной паренхимы. Однако некоторые патологические состояния могут иметь схожие с круглой пневмонией рентгенологические признаки (абсцесс легкого, новообразования, туберкулез, аспергиллез, гранулематозный васкулит, пороки развития), в связи с чем проведение дифференциальной диагностики является важным условием для своевременного начала рациональной терапии , (Таб. 1).
Таблица 1 - Дифференциальная диагностика округлых уплотнений выявляемых при проведение лучевой диагностики
Круглая пневмония | 2–8 лет с типичными симптомами пневмонии (лихорадка, кашель и тахипноэ) |
Рентгенограмма органов грудной клетки: паренхиматозное округлое затемнение в нижней доле, соприкасающееся с щелями, ± воздушные бронхограммы | |
Грибковая инфекция | На рентгенограмме может быть представлена как округлая гомогенная непроницаемость, которая кавитирует по мере восстановления иммунной системы ребенка. На КТ представлена как признак гало, признак полумесяца (указывает на грибковый шар), кавитация |
Абсцесс легкого | Бактериальная этиология |
На рентгенограмме легких округлое затемнение с уровнем воздуха и жидкости (одинаковые размеры в обеих проекциях). КТ может помочь лучше охарактеризовать и оценить связь с соседними структурами в случае необходимости дренирования и выявления сопутствующей эмпиемы, инфаркта легкого. | |
Туберкулез | На рентгенограмме легких любой вид паренхиматозного затемнения + внутригрудная лимфаденопатия |
Врожденные пороки развития легких — секвестрация | Рентгенологически проявляется как пневмония, локализуется в нижних долях (слева > справа) КТ-ангиография показывает диагностический, системный артериальный приток, системный венозный (экстралобарная секвестрация) и легочный венозный (интралобарная секвестрация) дренаж |
Врожденные пороки развития легких — врожденная кистозно-аденоматозная мальформация | Рентгенологически проявляется как пневмония На КТ (в идеале после устранения инфекции) зависит от типа, отсутствуют связанные системные сосуды или трахеобронхиальное сообщение |
Врожденные пороки развития легких — бронхогенная киста | При внутрилегочном расположении на рентгенограмме в легких видны четко очерченные затемнения. КТ-ангиография позволяет оптимально оценить состояние, исключить аномалии кровоснабжения |
Опухоли | Лимфома — у подростков, изолированное затемнение паренхимы встречается редко, обычно с аденопатией. Нейробластома – образование в заднем средостении на рентгенограмме, часто с кальцинатами. |
Грыжа диафрагмы / эвентрация | Обычно в реберно-диафрагмальном углу на рентгенограмме видны уровни жидкости и газа, указывающие на содержимое кишечника |
Примечание: составлена авторами на основе источника [10]
2. Клиническое наблюдение
Пациент и его законные представители дали свое информированной согласие на обработку персональных данных.
Мальчик 7 лет поступил в пульмонологическое отделение ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» 15.12.2024 года в сопровождении родителей с жалобами на кашель, повышение температуры тела до фебрильных цифр, боль в левой половине грудной клетки.
Анамнез заболевания: за три недели до обращения в стационар ребенок перенес острую респираторную инфекцию, сопровождающуюся повышением температуры тела до 40,0Со в течение пяти дней. Проводилась симптоматическая терапия с положительным эффектом. 13.12.2024 у ребенка появились жалобы на кашель, в связи с чем самостоятельно была начата ингаляционная терапия будесонидом в дозировке 1 мг в сутки. 14.12.2024 у мальчика появилась фебрильная лихорадка, максимально до 39,0Со, сохранялись жалобы на кашель. В терапии: нестероидные противовоспалительные препараты (до четырех раз в сутки в возрастной дозировке) с кратковременным положительным эффектом, ингаляции с будесонидом. 15.12.2024 в связи с сохранением вышеописанных жалоб, а также появлением болевого синдрома в левой половине грудной клетки, самотеком обратились в приемное отделение ГБУЗ «Морозовской ДГКБ ДЗМ». Ребенок был госпитализирован в пульмонологическое отделение.
Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности (беременность во всех триместрах протекала без особенностей) от 1 родов естественным путем на 40 неделе. Масса при рождении 3000г, длина тела 52см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ребенок вакцинирован согласно национальному календарю.
Объективный статус при поступлении: на момент осмотра в пульмонологическом отделении состояние ребенка средней степени тяжести, температура тела — 38,4Со, в сознании, вялый. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые от аллергической и инфекционной сыпи. Видимые слизистые оболочки розовые, чистые. Дыхание самостоятельное. Аускультативно в легких дыхание ослаблено слева в нижних отделах, хрипы не выслушиваются. Кашель малопродуктивный. Частота дыхательных движений — 26 в минуту, сатурация по данным пульсоксиметрии — 94–95%. Гемодинамика стабильная. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. Живот мягкий, доступен поверхностной и глубокой пальпации, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Диурез адекватный.
Результаты проведенного лабораторного и инструментального обследования:
- клинический анализ крови от 15.12.2024: нейтрофильный лейкоцитоз (лейкоциты 39,84 х 109/л, абсолютное количество нейтрофилов — 35,26 х 109/л);
- биохимический анализ крови от 15.12.2024: повышение маркеров воспаления (С-реактивный белок (СРБ) — 206 мг/л, прокальцитонин (ПКТ) — 44,0 нг/мл), маркеры цитолитической активности, азотистого и пигментного обмена, кардиомаркеры — в норме;
- коагулограмма от 15.12.2024: нормокоагуляция;
- исследование на инфекции от 15.12.2024: экспресс-тест на грипп А и В, COVID-19 — отрицательно, ПЦР со слизистой носоглотки на Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (Chl. pneumoniae) — не обнаружено, определение IgM и IgG путем иммуноферментного анализа (ИФА) на M.pneumoniae, Chl. рneumoniae, Pneumocystis jivorecii (carinii) — отрицательно;
- клинический анализ мочи от 15.12.2024: без отклонений;
- посев мокроты на микрофлору от 16.12.2024: выделен рост Streptococcus pneumoniae;
- рентгенография органов грудной клетки от 15.12.2024: слева в проекции периферических отделов S3 и S9-10 определяются два крупных участка затемнения с несколько нечеткими контурами, однородные по структуре. В остальных отделах легочные поля прозрачные, без очагов и инфильтративных изменений (рис.1)
- эхокардиография от 16.12.2024: камеры сердца не увеличены. Геометрия левого желудочка обычная. Признаков гиперторофии левого желудочка нет. Показатели сократительной способности миокарда левого желудочка в норме, ФВ 62%. Жидкость в перикарде не определяется. Эхо признаков легочной гипертензии нет.
- электрокардиография от 16.12.2024: ритм предсердный ускоренный, регулярный. ЧСС 97–101 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Повышение электрической активности миокарда левого желудочка.
- ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей от 16.12.2024: эхографических признаков скопления патологического жидкостного содержимого в плевральных полостях не обнаружено, пневматизация нижней доли левого легкого снижена, там же прослеживается слабо выраженная воздушная бронхограмма.
Рисунок 1 - На рентгенограмме органов грудной клетки определяются полисегментарные инфильтративные изменения в левом легком
С учетом высоких маркеров воспаления, болевого синдрома, округлого затемнения на рентгенограмме органов грудной клетки с целью дифференциальной диагностики с абсцессом легкого принято решение о проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки. При проведении КТ органов грудной клетки (от 15.12.2024) в S3, S6, S10, S9 левого легкого определяются две крупных зоны уплотнения легочной паренхимы. Структура их гомогенная, солидная, с небольшими участками воздушной бронхограммы, контуры достаточно четкие, местами тяжистые. Нижняя зона прилежит к париетальной плевре на уровне задних отрезков VII–X ребер, верхняя зона на уровне переднего отрезка 2 межреберья. Правое легкое во всех отделах без нарушения воздушности. Трахея и крупные бронхи не изменены. Плеврального выпота не выявлено (рис.2).
Рисунок 2 - КТ-картина соответствует левосторонней полисегментарной пневмонии
На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика: лихорадка купирована, аускультативно в легких дыхание проводится равномерно по всей поверхности легких. По результатам проведенной лабораторной диагностики в динамике наблюдалось снижение маркеров воспаления (табл. 2), в посеве мокроты выявлен предполагаемый возбудитель — Streptococcus pneumoniae.
С целью оценки эффективности терапии 23.12.2024 г. ребенку было проведено также КТ органов грудной клетки: на уровне ранее выявленных зон консолидации легочной паренхимы в S3, S6, S10, S9 левого легкого при настоящем исследовании определяются участки инфильтрации с ретикулярными изменениями. В паренхиме правого легкого без очаговых и инфильтративных изменений. Трахея и крупные бронхи не изменены. Плеврального выпота не выявлено (рис.3).
Таблица 2 - Лабораторная диагностика в динамике
Показатель | 16.12.2024 | 17.12.2024 | 20.12.2024 | 23.12.2024 |
Количество лейкоцитов, абс., 109/л | 22,24 | 14,8 | 8,72 | 8,12 |
Количество нейтрофилов, абс., 109/л | 18,22 | 10,27 | 4,49 | 3,92 |
СРБ, мг/л | - | 112,1 | 20 | 6 |
ПКТ, нг/л | - | 14,3 | 2,46 | 0,56 |
Примечание: составлена авторами на основе клинического наблюдения
Рисунок 3 - КТ-картина соответствует левосторонней полисегментарной инфильтрации с положительной динамикой в сравнении с предыдущим исследованием
3. Заключение
У детей младше 8 лет с клиническими симптомами и признаками пневмонии, а также типичными рентгенологическими признаками (округлое или сферическое затемнение на рентгенограммах органов грудной клетки) почти всегда диагностируется круглая пневмония. Согласно имеющимся литературным данным с учетом предполагаемого возбудителя (Streptococcus pneumoniae) лечение круглой пневмонии аналогично лечению долевой пневмонии и проводится антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Через несколько дней после начала лечения целесообразно проводить контрольную лучевую диагностику с целью оценки динамики и эффективности проводимой терапии. При атипичной клинической картине, нарастании маркеров воспаления, отрицательной динамике по результатам лучевой диагностики следует проводить дифференциальную диагностику с врожденными пороками развития, абсцессом легкого, туберкулезом, грибковыми инфекциями и новообразованиями.