Predictor Value of Serum Biomarkers of Heart Failure in Patients with Grade IV Coronary Atherosclerosis in the Postinfarction Period

Сердечная недостаточность (СН) остается основной причиной смертности, госпитализации и низкого качества жизни у пациентов, перенесших инфаркт миокарда

Сывороточные биомаркеры играют важную роль в прогностической оценке пациентов с СН. Центральное место в диагностике СН занимают мозговой натрийуретический пептид (NTproBNP), систолическая дисфункция ЛЖ со сниженной ФВ, определяемая по данным эхокардиографии

В исследование включено 82 пациента с впервые возникшим ИМ, перенесших коронарное стентирование. Все пациенты имели сниженную ФВ ЛЖ (менее 40%). Провели разделение на группы в зависимости от количества окклюзированных и субокклюзированных сосудов (IV степень стеноза, согласно коронарографической классификации пораженных артерий). 1-ая группа пациентов имела IV степень стеноза 1 коронарного сосуда (n=30), 2-ая группа имела IV степень стеноза 2-х коронарных артерий (n=26) и 3-я группа пациентов (n=26), где выявлено 3 и более коронарных сосудов с IV степенью поражения. В таблице 1 представлена клиническая характеристика пациентов, взятых в исследование, в зависимости от количества пораженных сосудов с IV степенью стеноза.

Достоверно значимые различия по клинической характеристике в исследуемых группах не выявлены, однако следует отметить, что при внутригрупповом сравнении в исследуемых группах достоверно чаще встречались мужчины.

В таблице 2 представлена сравнительная характеристика лекарственной терапии, которую получали пациенты в постинфарктном периоде.

Достоверно значимые различия по получаемой лекарственной терапии у пациентов в постинфарктном периоде не выявлены. Следует отметить, что данную терапию пациенты принимали в течение года после впервые возникшего инфаркта миокарда, в независимости от количества пораженных коронарных артерий с IV степенью коронарного атеросклероза. На протяжении всего периода наблюдения пациентам, на фоне приема лекарственных препаратов, проводился динамический контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, а также лабораторных данных, согласно рекомендациям ведения больных в постинфарктном периоде. 

Трансторакальную эхокардиографию выполняли на 30-40 день и через 1 год после возникновения ИМ, с использованием стационарного аппарата экспертного класса Accuvix A30 (Корея), с помощью датчика 2-4 МГц. Исследование проводилось по общепринятой методике согласно рекомендациям американского общества по эхокардиографии с определением стандартных параметров ЛЖ

Пациентам, включенным в исследование, в условиях стационарной помощи при госпитализации, определялся уровень биомаркеров повреждения миокарда (КФК-МВ и тропонин).

Уровень сывороточного NTproBNP определялся на 30-40 сутки после перенесенного инфаркта миокарда, набором реактивов «Вектор-Бест» г. Новосибирск для одностадийного иммуноферментного определения концентрации N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида твердофазным сэндвич методом. Чувствительность: 0,02 нг/мл (20 пг/мл). Диапазон измерений: 0-2500 пг/мл. Диапазон нормального распределения 0-200 пг/мл.

Критериями исключения из данного исследования являлось наличие аневризмы ЛЖ, повторного чрезкожного коронарного вмешательства, неконтролируемая форма мерцательной аритмии, клапанная сердечная патология, коморбидное ожирение 3-й степени, почечная и печеночная патология в стадии декомпенсации.

Исследование проводилось с учетом Хельсинкской декларации. Все пациенты подписали информированное согласие на проведение исследования.

Обработка и анализ полученных данных проводилась при помощи программы Statistica. Переменные с ненормальным распределением проанализированы с помощью медиан (Me) и межквартильных размахов [Q25; Q75] и сравнены с использованием критерия Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса. Категориальные переменные сравнивались с использованием критерия хи-квадрат. Р ˂ 0,05 считался статистически значимым.

Данные об эхокардиографическом ремоделировании ЛЖ в периоде наблюдения 1 год у пациентов 1-й группы представлены в таблице 3.

На основании анализа полученных структурно-функциональных показателей можно утверждать, что в периоде наблюдения 1 год у пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий IV степени наблюдается достоверно значимое уменьшение КДР ЛЖ и КСР ЛЖ.

В следующей таблице представлены данные ремоделирования ЛЖ у пациентов 2-ой группы в периоде наблюдения 1 год.

Полученные данные свидетельствуют о достоверно значимом увеличении систолической функции ЛЖ в группе с двух сосудистым поражением коронарных артерий IV степени, в периоде наблюдения 1 год. Следует отметить, что летальный исход регистрировался у одного пациента из данной группы.

В таблице 5 представлены эхокардиографические данные о ремоделировании ЛЖ в 3-ей группе пациентов в периоде наблюдения 1 год.

Анализ данной таблицы не выявил у пациентов с трехсосудистым поражением коронарных артерий IV степени достоверно значимых различий в структурно-функциональных показателях ЛЖ в периоде наблюдения 1 год.

В данной работе определен уровень сывороточного тропонина и КФК-МВ в зависимости от количества пораженных сосудов IV степени на момент наступления ИМ (табл. 6).

Достоверно значимые различия выявлены по уровню сывороточного тропонина, которые характеризовались увеличением средних показателей и зависели от количества пораженных коронарных сосудов IV степени. Уровень КФК-МВ достоверно не различался в исследуемых группах.

Уровень NTproBNP на 30-40 сутки после впервые возникшего ИМ представлен в таблице 7.

Достоверно значимые различия по уровню сывороточного NTproBNP в исследуемых группах не выявлены. Однако, следует отметить, что все пациенты на 30-40 сутки после перенесенного ИМ, имели уровень NTproBNP выше диапазона нормальных значений. У пациента с летальным исходом, в результате повторного ИМ, уровень NTproBNP в раннем постинфарктном периоде регистрировался выше максимальных значений определяемых данным набором реактивов (более 2500 пг/мл).

Анализируя полученные в работе данные можно утверждать, что при одно и двух сосудистом поражении коронарных артерий отмечается положительная динамика в ремоделировании ЛЖ, которая характеризуется уменьшением объемных показателей ЛЖ и улучшением систолической функции. Многососудистому поражению у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ соответствует отсутствие положительной динамики ремоделирования ЛЖ в периоде наблюдения 1 год, несмотря на регулярный прием стандартной терапии в постинфарктном периоде согласно рекомендациям МЗ РФ. Отсутствие ремоделирования, вероятно, не может компенсировать аномальные гемодинамические параметры и функцию ЛЖ в краткосрочной перспективе и, если его не контролировать, оно связано с ухудшением ремоделирования, сердечной функции и неблагоприятным прогнозом СН

Полученные в работе результаты следует учитывать в раннем постинфарктном периоде у пациентов со сниженной ФВ, перенесших коронарное стентирование, что требует пристального наблюдения на этапе ранней кардиореабилитации. Необходимы дальнейшие исследования на большей выборке пациентов.

1. При многососудистом коронарном поражении артерий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, имеющих сниженную ФВ, отмечается отсутствие положительной динамики ремоделировании ЛЖ в периоде наблюдения 1 год;

2. Высокий уровень сывороточного тропонина на момент наступления ИМ соответствуют многососудистому поражению коронарных артерий;

3. Медиана уровня NTproBNP в сыворотке крови у пациентов со сниженной ФВ определялась выше диапазона нормальных значений во всех исследуемых группах и не зависела от количества пораженных коронарных артерий.