ACUTE PURULENT THYREOIDITIS. A CLINICAL CASE

Острый гнойный тиреоидит представляет собой редкое заболевание, которое характеризуется гнойным воспалительным процессом в тканях щитовидной железы. Патогенез данного заболевания до конца не ясен, однако факторы, такие как бактериальная или вирусная инфекция, травма или иммунологическое нарушение, могут способствовать его развитию. К порокам развития можно отнести: щитовидно-язычную кисту и щитовидно-язычный свищ. Острый гнойный тиреоидит является редкой патологией щитовидной железы, поскольку она резистентна к различным инфекционным агентам вследствие мощного дренажа, плотной инкапсуляции и за счет мощной васкуляризации. Необходимо отметить, что воспаление чаще всего затрагивает только часть доли, либо всю долю щитовидной железы. В редких случаях воспалительный процесс может охватить всю щитовидную железу, впоследствии чего будет поражена ее функция

Цель исследования – изучить особенности клинической картины острого гнойного тиреоидита у девочки 16 лет.

Задачи исследования: проанализировать жалобы, данные анамнеза, объективного осмотра, результаты дополнительных исследований при остром гнойном тиреоидите у девочки 16 лет.

В ходе исследования были проведены осмотр и оценка динамического состояния ребенка в эндокринологическом отделении ГБУЗ СК «ГДКБ им. Филиппского» г. Ставрополь с 07.02.2023 по 14.02.2023; оценка данных объективного осмотра; оценка результатов лабораторных и инструментальных методов исследований; анализ современных литературных данных.

2.1. Анамнез жизни

Ребенок от 3 беременности, без особенностей; роды срочные, самостоятельные, закричала сразу; осложнений в родах: нет; врожденный порок развития ЦНС с тяжелыми двигательными нарушениями; врожденная спинномозговая липома (2 операции: 2013 г. – удаление липоменингоцеле, 2018 г. – спинномозговая липома); нижний вялый парапарез, нарушение походки; за последние 5 лет было проведено два оперативных вмешательства по поводу срединной кисты шеи; в 2022 году диагностирован вывих тазобедренного сустава; железодефицитная анемия 1 степени.

2.2. Анамнез заболевания

Пациентка П. в возрасте 16 лет находилась на лечении в ГБУЗ СК «ГДКБ им. Филиппского» г. Ставрополь в эндокринологическом отделении с 03.02.2023 по 15.02.2023. Основные жалобы при поступлении: давящая и сжимающая боль на протяжении пяти дней, локализующая в области передней поверхности шеи, иррадиирущая в височную область, нижнюю челюсть и ухо; гиперемированное объёмное образование овальной формы на передней поверхности шеи слева (см. рис. 1); ощущения сдавления в горле; фебрильная лихорадка; изменение голоса.

Рисунок 1 - Пациентка П. Объемное образование на передней поверхности шеи размерами в длину: 5,5 см; в ширину – 3,5 см (07.02.2023)

Примечание: стрелкой указаны послеоперационные рубцы по поводу срединной кисты шеи

DOI:10.23670/IRJ.2023.136.21.1

Ребенок находился на реабилитации по своему основному диагнозу с 30.01.2023 в ФГБУ «ЦМР «Луч» Минздрава Российской Федерации» г. Кисловодск. Ребенок по приезде в санаторий жаловался на боли в области передней поверхности шеи. Обратились на консультацию к ЛОР-врачу: данных за ЛОР патологию не выявлено. После чего были направлены к неврологу: диагноз «Шейный миозит». На фоне проводимого лечения состояние пациента ухудшилось: ночью появилось образование овальной формы на передней поверхности шеи, слева в области щитовидной железы, также появилась «режущая» боль. После ухудшения состояния повторно консультированы ЛОР-врачом и неврологом. Выполнено КТ гортани на аппарате Siemens Sensation 64: КТ-данные за наличие объемного образования левой доли щитовидной железы с признаками тиреоидита. В этот же день выполнено УЗИ щитовидной железы с зонами регионального лимфотока: в левой доле очаг пониженной эхогенности, неоднородной эхоструктуры, с нечеткими краями, неправильной формы, деформирующий переднюю стенку, выходящий за пределы щитовидной железы, размером 26*23мм, регионарные зоны лимфотока без особенностей. Заключение: эхопризнаки узла (киста?) левой доли щитовидной железы. В общем анализе крови (02.02.2023): лейкоцитоз 14,6*10^9/л, лимфопения 13,00%, повышенная СОЭ 25 мм/ч. Далее ребенка направили в ГБУЗ СК «Кисловодскую городскую детскую больницу», где была проведена консультация хирургом и детским эндокринологом. Данные осмотра: объемное образование левой доли щитовидной железы; острый тиреоидит (?), абсцесс левой доли щитовидной железы (?); рекомендована антибактериальная и противовоспалительная терапия в условиях хирургического отделения ГБУЗ СК «Кисловодская городская больница», решение вопроса об оперативном лечении. Со слов мамы, они решили самостоятельно приехать в город Ставрополь, где вызвали скорую медицинскую помощь, консультированы хирургом ГБУЗ СК «КДКБ» г. Ставрополь. 03.02.2023 госпитализирована в эндокринологическое отделение ГБУЗ СК «ГДКБ им. Филиппского» г. Ставрополь для дальнейшего лечения и обследования с диагнозом «подострый тиреоидит». Данные объективного осмотра врача приемного покоя: состояние ребенка при поступлении средней степени тяжести, соответствует характеру заболевания; кожные покровы – бледно-розовые, на шее в области левой доли щитовидной железы объёмное образование, болезненное при пальпации, послеоперационный рубец на спине в области поясницы, температура тела – 37,2 оС; периферические отеки: отечность шеи и лица слева; ЧСС – 131 ударов в минуту, АД 130/79 мм.рт.ст., ЧДД – 18 в минуту.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований больной в условиях пребывания в отделении:

1) УЗИ щитовидной железы от 06.02.2023 (см. табл. 1):

Эхоструктуры железы: правая доля ЩЖ – крупнозернистые, диффузно неоднородные, умеренно повышенной эхогенности; левая доля ЩЖ – структура не однородная, на фоне значительного снижения эхогенности гиперэхогенные линейные тяжи, между капсулой и паренхимой анэхогенная зона до 10 мм. При ЦДК легкое усиление сосудистого кровотока.

Заключение: Гиперплазия левой доли щитовидной железы. Диффузные изменения паренхимы левой доли щитовидной железы (отечно инфильтративного характера). Классификация TIRADS 1.

2) Общий анализ крови от 06.02.2023 (см. табл. 2):

Выявляется значительное повышение уровня лейкоцитов, за счет нейтрофильного звена лейкопоэза, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Гемоглобинемия 1 степени (109 г/л).

3) Биохимическое исследование крови:

С – реактивный белок более 10 мг/мл, что свидетельствует об остром воспалительном процессе в организме.

4) Исследование уровня гормонов щитовидной железы от 06.02.2023 (см. табл. 3):

Пониженное количество гормона Т3-свободного в данном случае не может свидетельствовать о нарушении функции щитовидной железы. Скорее всего, непоражённая воспалением доля может полностью обеспечить потребность организма в гормонах.

2.3. Проводимое лечение

НКД №8, была назначена антибактериальная терапия (цефтриаксон), противовоспалительная (преднизолон), гастропротективная (омепразол). 09.02.2023 проведено под местным обезболиванием (1,0 мл 2% лидокаина) вскрытие гнойного очага, рана промыта 3% раствором перекиси водорода, установлен резиновый выпускник. Повязка с мазью «Левомеколь» (см. рис. 2, 3).

Рисунок 2 - Пациентка П. Состояние после вскрытия гнойного очага (09.02.2023). Повязка с мазью «Левомеколь»

DOI:10.23670/IRJ.2023.136.21.5

Рисунок 3 - Пациентка П. Состояние после вскрытия гнойного очага (14.02.2023)

Примечание: стрелкой указан в передней области, по срединной линии шеи, в проекции нижней щитовидной вырезки, незрелый послеоперационный рубец, расположенный перпендикулярно срединной линии без признаков гипертрофии

DOI:10.23670/IRJ.2023.136.21.6

Для оценки состояния щитовидной железы после вскрытия гнойного очага было выполнено повторное УЗИ щитовидной железы

[2]

. В левой доле латерально зона инфильтративных изменений 6*5,7 мм с нечетким неровным контуром и гиперэхогенным включением до 2 мм. Зона инфильтративных изменений в левой доле имеет свищевой ход в абсцедированный участок окружающих мягких тканей (см. рис. 4). Эхогенность железы средней интенсивности. При ЦДК легкое усиление сосудистого кровотока. Заключение: гиперплазия левой доли щитовидной железы. Умеренно выраженные диффузные изменения паренхимы щитовидной железы. Абсцесс мягких тканей в области левой доли щитовидной железы (состояние после пункции).

Рисунок 4 - Снимок УЗИ пациентки П. от 14.02.2023

DOI:10.23670/IRJ.2023.136.21.7

Пациентку П. выписали в удовлетворительном состоянии с заключительным диагнозом: «Острый гнойный тиреоидит». Были даны рекомендации: НКД №8; мазевые повязки с левомеколью №3 – 5 дней; контроль пульса, артериального давления; контроль Т-4 свободного и ТТГ через 1 месяц; контроль общего анализа крови и общего анализа мочи через 10 дней; контроль УЗИ щитовидной железы через 6 месяцев; КТ щитовидной железы, мягких тканей шеи через 6 месяцев; консультация хирурга и эндокринолога.

Таким образом, в данном клиническом случае, у Пациентки П., функциональных нарушений со стороны щитовидной железы не наблюдается, так как непораженная воспалением правая доля щитовидной железы может полностью обеспечить организм ребенка в гормонах. Отличительной особенностью острого гнойного тиреоидита у детей подросткового возраста является поражение одной доли щитовидной железы: чаще всего подвергается воспалительному процессу левая доля. Прогноз для пациентки благоприятный. Однако возможен рецидив, поскольку это не первый случай выявления гнойного экссудата в передней области шеи. Одной из частых причин рецидивирования является наличие сообщения доли щитовидной железы с грушевидным синусом, что, скорее всего, мы и наблюдали у пациентки П.

Профилактика основана на своевременном и адекватном лечении острой инфекции, регулярной санации хронических очагов.

Настоятельно рекомендуется, чтобы пациенты с рецидивом были обследованы на предмет анатомических аномалий и прошли радикальное лечение.