PARTIAL TRAUMATIC AMPUTATION OF TONGUE AS A CAUSE OF DEATH IN FORENSIC PRACTICE

В судебно-медицинской литературе достаточно редко встречаются сообщения, в которых описаны случаи травмы языка и дана им соответствующая судебно-медицинская оценка. Подобные случаи чаще описаны в клинической литературе лишь в виде единичных редких наблюдений, как результат успешной хирургической тактики.

Травма языка может возникнуть в результате случайных укусов, повреждения неровными краями поврежденных пломб или зубов и их острых осколков, проникающих травм области лица. Случайные укусы могут возникать во время жевания, при судорогах или от удара по челюсти (например, при падении, бытовых конфликтах, дорожно-транспортных происшествиях) в тот момент, когда язык попадает между зубов. Повреждение языка в результате серьезной травмы лица тупым предметом обычно включает в себя значительное повреждение соседних структур. Обширные травмы лица сильно кровоточат и могут перекрыть дыхательные пути из-за аспирации и/или отека языка и дна ротовой полости. Большинство повреждений, нанесенных тупым предметом, имеют относительно незначительный характер, а интенсивное кровообращение в области языка способствует их быстрому заживлению, не допуская инфицирования. Однако эта же особенность кровоснабжения затрудняет остановку кровотечения при серьезных травмах.

Клинически ампутация языка проявляется выраженной болью, неспособностью артикулировать и массивным внутриротовым кровотечением, которое может угрожать жизни пострадавшего уже через несколько минут из-за обильной кровопотери, развития геморрагического шока и прямой угрозы дыхательным путям. Термин «частичная ампутация» может вызвать некоторую путаницу, так как определяется как потеря органа, возникающая в результате несчастного случая или травмы; полная ампутация означает полное отделение его фрагмента, в отличие от частичной ампутации, при которой фрагмент дистальнее раны остается прикрепленным к сохранившимся мягким тканям, в этом смысле мы используем этот термин в данной статье.

В своей практической деятельности врачи судебно-медицинские эксперты проводят исследования трупов лиц в случаях насильственной смерти и подозрении на нее. Анализ всех известных обстоятельств, предшествующих наступлению смерти, данных осмотра места обнаружения трупа позволяет составить план производства экспертизы. Секционное исследование в таких случаях обеспечивает выявление основного повреждения и установление непосредственной причины смерти, экспертных морфогистологических изменений, установленных при судебно-медицинском исследовании, имеет решающее значение для ответов на вопросы правоохранительных органов в ходе расследования уголовных и гражданских дел.

В нашей практике встретился случай смерти 38-летнего мужчины, обнаруженного по месту жительства со следами обильного наружного кровотечения. В квартире, где был обнаружен труп, имелись следы крови в виде помарок, потеков, скапливающихся в лужи, имеющихся практически по всему жилому помещению, что позволяло предположить насильственную смерть. Следственным отделом следственного управления было назначено проведение судебно-медицинской экспертизы по факту обнаружения трупа гр-на Н.

Из  протокола осмотра трупа на месте обнаружения известно, что  гр. Н. обнаружен родственниками после злоупотребления спиртными напитками в течение нескольких недель, когда он перестал выходить на связь с ними. С их слов, гр. Н страдал алкоголизмом, эпизодически у него  случались приступы эпилепсии, однако обследование по поводу данной патологии не проходил и лечение не получал.

Для производства исследования труп был направлен в танатологическое отделение Бюро судебно-медицинской экспертизы для производства экспертного исследования. Для разрешения экспертам были поставлены следующие вопросы: «Какова непосредственная причина смерти и чем она обусловлена? Когда наступила смерть? Имеются ли на трупе какие-либо телесные повреждения, если да, то какова их локализация, прижизненность, давность, характер, механизм и последовательность образования, степень причиненного вреда здоровью, не состоят ли они в причинно-следственной связи с наступившей смертью? Имеется ли в крови трупа алкоголь, наркотические и сильнодействующие лекарственные средства, какова их концентрация?»

В ходе производства секционного исследования были получены следующие данные: из Заключения эксперта: «…Одежда обильно загрязнена пятнами и потеками темно-красной крови, не повреждена, с незначительной степенью износа, повреждений не обнаружено. Кожный покров бледный, на ощупь холодный. На коже лица имеются обильные горизонтальные потеки подсохшей темно-красной крови из полости рта, на кожных покровах туловища  и конечностей обильные наложения пятен и помарок подсохшей темно-красной крови и ее свертков… В преддверии и полости рта  содержатся сгустки темно-красной крови. Имеются коронки из металла желтого цвета: на 4-6 нижних зубах справа, 7-8 нижних слева, 7-8 верхних слева, остальные зубы целые, неровные, средней величины, кариозно изменены. Язык увеличен в размерах за счет выраженного отека, выстоит на 2/3 из полости рта, зажат между зубами, удерживается сохранившимися фрагментами мышц. На нижней поверхности тела языка в 2,7см от кончика языка имеется  рана дугообразной формы, повторяющая  зубной ряд, длиной 6,0см, глубиной до 0,7см. При исследовании дан и краев выявлено полное пересечение язычной артерии. Края раны неровные, размозженные, обильно пропитаны темно-красной кровью, концы закруглены, на разрезе мышц разлитые темно-красные блестящие кровоизлияния с переходом на слизистую подъязычной области. На верхней поверхности спинки языка имеется рана, аналогичная вышеописанной, глубиной до 0,3 см. По периферии обеих ран по боковым поверхностям и в области кончика языка имеются множественные поверхностные ранки, овальной формы, располагающиеся в виде дуги, открытой кнутри, на расстоянии друг от друга от 0,3 до 0,5см, размерами от 0,5-0,2см до 0,7х0,3см, с неровными несколько втянутыми краями, закругленными концами, с кровоподтечным влажным дном. В области кончика языка слева от средней линии имеется рана дугообразной формы, повторяющей контур языка, длиной 2,3см, глубиной до 0,3см, с неровными размозженными краями, закругленными концами. В глубине раны - кровоподтечные мышцы языка».

Из Заключения эксперта (судебно-гистологическая экспертиза): «Головной мозг (2) мягкая мозговая оболочка утолщена, с разрастанием рыхлой соединительной ткани, в веществе мозга выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек, умеренное кровенаполнение сосудов. Сердце (2) кардиомиоциты разных размеров: нормального диаметра,  гипертрофированные и участки истонченных гипотрофичных, очаги волнообразной деформации и фрагментации кардиомиоцитов, чередование жировой и белковой дистрофии кардиомиоцитов, слабовыраженный липоматоз стромы миокарда, периваскулярный склероз, очаговый сетчатый кардиосклероз, неравномерное кровенаполнение сосудов. Легкие (3) в просветах части альвеол скопления альвеолярных макрофагов, нагруженных бурым пигментом, в просветах бронхов слущенный эпителий, неравномерное кровенаполнение сосудов. Печень (1) тотальная жировая дистрофия гепатоцитов, склероз и диффузная круглоклеточная инфильтрация портальных трактов, неравномерное кровенаполнение сосудов триад и центральных вен. Почка (1) капилляры клубочков и межканальцевые капилляры малокровны, нефротелий с мелкозернистой цитоплазмой. Селезенка (1) малокровие красной пульпы. Язык (2) в нескольких полях зрения определяется дефект слизистой, подслизистой, вплоть до мышечной оболочки, с кровоизлияниями по периферии и выраженной перифокальной лейкоцитарной инфильтрацией; полость дефекта заполнена плотными массами фибрина, с эритроцитами, в слизистой и подслизистой массивные кровоизлияния, с выраженной перифокальной лейкоцитарной реакцией, (часть лейкоцитов в виде детрита); на поверхности эпителия наложения гемолизированых эритроцитов; резкое полнокровие сосудов, лейкостазы, лейкодиапедез. Судебно-гистологическое заключение: глубокая рана языка, с выраженной перифокальной лейкоцитарной реакцией. Неравномерное кровенаполнение внутренних органов. Признаки кардиомиопатии. Отек головного мозга. Жировой гепатоз, хронический гепатит».

При судебно-химическом исследовании в крови, желчи и почке из трупа не обнаружены этиловый алкоголь, наркотические и сильнодействующие лекарственные вещества.

Полученные данные позволили сформулировать следующий судебно-медицинский диагноз: ОСНОВНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ / СОСТОЯНИЕ: Укушенная рана языка с повреждением язычной артерии с неполной травматической ампутацией языка: укушенные раны на верхней поверхности спинки языка и на нижней поверхности тела языка в 2,7см от кончика языка с полным пересечением язычной артерии, по периферии обеих ран множественные поверхностные укушенные раны по боковым поверхностям и в области кончика языка, укушенная рана в области кончика языка слева, на разрезе мышц разлитые темно-красные блестящие кровоизлияния с переходом на слизистую подъязычной области, язык увеличен в размерах за счет выраженного отека, выстоит на 2/3 из полости рта, зажат между зубами, удерживается сохранившимися фрагментами мышц. ОСЛОЖНЕНИЕ: Обильная кровопотеря: субэндокардиальные кровоизлияния (пятна Минакова), неравномерное кровенаполнение внутренних органов,  островчатые, слабо выраженные трупные пятна, в преддверии и полости рта  содержатся сгустки темно-красной крови, следы обильного наружного кровотечения (обильные наложения пятен и помарок подсохшей темно-красной крови и ее свертков на кожных покровах лица, туловища  и конечностей, одежда обильно загрязнена пятнами и потеками темно-красной крови). СОПУТСТВУЮЩИЕ: Кровоизлияние в мягкие ткани лобной области слева (1). Ссадины на лице в лобной области слева (3). Дилятационная кардиомиопатия. Жировой гепатоз. Хронический гепатит.

После получения результатов дополнительных исследований выписано медицинское свидетельство о смерти взамен предварительного:

а) Обильная кровопотеря R 58.X;

б) Открытая рана губы и полости рта S 01.5    

По результатам судебно-медицинской экспертизы трупа Н, данных дополнительных методов исследования, с учетом известных обстоятельств дела экспертами сформулированы следующие выводы:

1. Смерть  наступила от обильной кровопотери, развившейся в результате  укушенной раны языка с повреждением язычной артерии с неполной травматической ампутацией языка, о чем свидетельствуют: укушенные  раны на верхней поверхности спинки языка и на нижней поверхности тела языка в 2,7 см от кончика языка с полным пересечением язычной артерии, по периферии обеих ран множественные поверхностные укушенные раны по боковым поверхностям и в области кончика языка, укушенная рана в области кончика языка слева (1), на разрезе мышц разлитые темно-красные блестящие кровоизлияния с переходом на слизистую подъязычной области, язык увеличен в размерах за счет выраженного отека, выстоит на 2/3 из полости рта, зажат между зубами, удерживается сохранившимися фрагментами мышц.

2. Данное повреждение возникло от действия предметов, с ограниченной травмирующей контактной поверхностью, является прижизненным и находится в прямой причинно-следственной связи с наступлением смертельного исхода. Морфологические признаки данной травмы характерны  для  действий зубов человека при прикусывании языка.

3. Повреждение - укушенная рана языка с повреждением язычной артерии с неполной травматической ампутацией языка, с развитием обильной кровопотери, вызвало развитие угрожающего жизни состояние и  относится к телесному повреждению, повлекшему за собой ТЯЖКИЙ вред здоровью в соответствии с пунктом № 6.2.3  «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом №194н Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г.

4. Наличие укушенных ран на верхней поверхности спинки языка и на нижней поверхности тела языка, множественных поверхностных укушенных ран по боковым поверхностям и в области кончика языка, укушенной раны в области кончика языка слева, а также наличие ссадин (3) и кровоизлияния в мягких тканях (1) лобной области слева, дает основание полагать, что все они образовались в короткий промежуток времени (несколько десятков минут) до наступления смерти, возможно во время развития нескольких эпизодов судорожных приступов.