CLINICAL AND ECONOMIC ANALYSIS OF PERFORMING ACTIVE DRAINAGE IN TREATMENT OF HETEROSPECIFIC PLEURAL EMPYEMA IN SURGICAL HOSPITAL OF THE SECOND LEVEL

Безденежных О.С.¹, Миннемуллина Р.А.², Суриков Д.В.³ 

¹Студентка, ²Студентка, ³Студентб Кировская государственная медицинская академия

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВЕДЕНИЯ АКТИВНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНОЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ В УСЛОВИЯХ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА ВТОРОГО УРОВНЯ

Аннотация

В данной статье рассмотрена эффективность активного и пассивного дренирования при лечении гнойных неспецифических эмпием плевры у пациентов, находящихся в хирургическом стационаре второго уровня, на примере хирургического отделения Глазовской ЦРБ Удмуртской Республики. Продемонстрированы преимущества активного дренирования с точки зрения экономической и клинической эффективности. По результатам исследования была выявлена значительная экономия материальных средств, снижение пребывания пациентов в стационаре, а также продемонстрирована более высокая клиническая эффективность при активном дренировании. Информация может быть полезна медицинским работникам, принимающим непосредственное лечение данной патологии, а также организаторам здравоохранения.

Ключевые слова: эмпиема, дренирование, экономический эффект.

Bezdenezhnykh O.S.¹, Minnemullina R.A.², Surikov D.V.³

¹Student, ²Student, ³Student, Kirov State Medical Academy

CLINICAL AND ECONOMIC ANALYSIS OF PERFORMING ACTIVE DRAINAGE IN TREATMENT OF HETEROSPECIFIC PLEURAL EMPYEMA IN SURGICAL HOSPITAL OF THE SECOND LEVEL

Abstract

The paper describes the effectiveness of the active and passive drainage in the treatment of heterospecific pleural empyema of patients in a surgical hospital of the second level, at the example of the surgical department of Central District Hospital of Glazov, Udmurt Republic. The advantages of active drainage, in the context of economic and clinical effectiveness are shown in the paper. According to the study a significant saving of material resources has been identified, a hospital stay is reduced, clinical efficiency with active drainage is demonstrated as well. The information may be useful to doctors, taking part in immediate treatment of this disease, as well as health professionals.

Keywords: empyema, drainage, economic effect.

Среди различных осложнений деструктивных пневмоний, закрытых и открытых травм грудной клетки эмпиема плевры является ведущей и наиболее частой. В связи с этим, вопрос о выборе метода лечения гнойной неспецифической эмпиемы плевры остаётся открытым. При остром течении заболевания предпочтение отдают консервативным методам лечения, таким как пункции и дренирование. Лечение эмпиемы плевры направлено на удаления гнойного экссудата, что уменьшает интоксикацию организма, ликвидацию гипоксемии, расправление легкого и ликвидацию полости эмпиемы. Дренирование является закрытым методом лечения и имеет значительные преимущества по сравнению с открытым. После удаления гнойного экссудата в плевральной полости создают отрицательное давление, что способствует быстрому расправлению легкого, срастанию листков плевры, а также ликвидации полости эмпиемы.

Выбор вида дренирования при эмпиемах плевры неоднозначен, обзор статей и исследований этой проблемы не позволяет сделать выбор в пользу какого-либо одного метода санации грудной полости. Согласно национальным рекомендациям по лечению эмпиемы плевры, выбор санирования остается за лечащим хирургом [1], [2]. Чтобы выбрать оптимальный вариант лечения неспецифической гнойной эмпиемы плевры, нужно оценить эффективность активного и пассивного дренирования при лечении гнойных эмпием плевры, а также выявить наиболее приемлемый с экономической точки зрения метод лечения.

Нами были проанализированы 110 случаев лечения гнойной неспецифической эмпиемы плевры у больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении  Глазовской ЦРБ с 2002 - 2016 год, из которых 68,75% мужчин и 31,25% женщин. В 98 случаях  гнойная эмпиема плевры развивалась как осложнение деструктивных пневмоний - это 89,10%, и в 12 случаях как осложнение после травм различного генеза – это 10,90%. Возраст у исследуемых пациентов составлял 49.1 ± 14.7 года.

Всем больным при поступлении проводилась пункция плевральной полости, взятие экссудата на бактериологический посев и определение  чувствительности к антибиотикам. По полученным результатам у 55 пациентов (50%) был  обнаружен Streptococcus pneumonia, следующим по частоте был Enterococcus - в 20 случаях (18,80%), у 18 пациентов (16,36%)  высевался Staphylococcus aureus, у 17 пациентов (15,45%) роста микроорганизмов не обнаруживалось, что возможно было обусловлено  начатой антибактериальной терапией на догоспитальном этапе.

Все пациенты получали адекватную антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую и иммунокоррекционную терапию. Адекватное дренирование плевральной полости осуществлялось за счет наложения дренажа пятом межреберье по задней подмышечной линии: под местной инфильтрационной анестезией скальпелем создавали разрез-прокол кожи. Изогнутый зажим Бильрота, обращенный внутренней кривизной кверху, вводили в подкожную клетчатку и в соответствующем межреберном промежутке проникали в плевральную полость. Затем его продвигали вглубь вдоль внутренней поверхности стенки грудной клетки так, чтобы кончик инструмента скользил по париетальной плевре. Бранши слегка разводили и зажим извлекали. Через образовавшийся канал в плевральную полость вводили дренажную трубку диаметром 0,4 см, захваченную зажимом, зажим извлекали, а трубку продвигали на необходимую глубину и фиксируют одним кожным швом. В дальнейшем дренажную трубку подключали к вакуумной системе для активного или посевного дренирования [3]. Так же проводились фракционные промывания плевральной полости с применением фурацилина или хлоргексидина. Эффективность дренажной санации оценивалась каждый день по клиническими данным: расправления легкого и оценка проходимости дренажной системы, в случае закрытия просвета трубки фибрином производилась своевременная замена дренажа через разрез-прокол который был сделан ранее.

Для расчета экономических показателей были использованы данные по оплате одного закрытого клинического случая ФОМС на 2016 год, что составляет 138000 рублей. Расчет стоимости одного койко-дня был рассчитан из стоимости оплаты заработной платы медицинского персонала, стоимости содержания пациентов (питание, пребывания на койке), стоимость медикаментов и инвентаря, что составило 2800 рублей в сутки для хирургического стационара на ноябрь 2016 года Глазовской ЦРБ.

В ходе исследования пациенты были разделены на 2 группы по методу активного и пассивного дренирования при санации плевральной полости.

 Первая группа пациентов в количестве 30 человек при использовании пассивного дренирования находились на лечении в период с 2002 по 2005 год. Из них 22 мужчин (73,00%) и 8 женщин (27,00%), средний возраст которых составлял 47.4 ± 11.91 года. Во вторую группу, которой проводили активное дренирование, вошли 80 пациентов, наблюдавшихся в период с 2005 - 2016 год включительно, из них 57 мужчин (71,25%) и 23 (28,75%) женщин. Средний возраст пациентов данной группы составлял 49.8 ± 15.65 года.

Полное выздоровление было достигнуто у 25 пациентов первой группы (83,33%). Во второй группе такой результат был достигнут в 71 клиническом случае (88,75%).  Несмотря на адекватную терапию в полном объёме, развитие хронической эмпиемы плевры наблюдалось у 4 (13,3%) пациентов первой группы и 7 (8,75%)  пациентов второй группы (Достоверных отличий по данному показателю нет, из расчета углового отклонения критерия Фишера φ*эмп = 0.633, что возможно связанно с небольшой выборкой пациентов с пассивным методом дренирования). Летальность в первой группе составляла (3,33%) у одного пациента, имевшего сопутствующую тяжёлую соматическую патологию - цирроз печени токсического генеза с признаками панцитопении и развёрнутой картиной портальной гипертензии. Во второй группе летальность составила 2,5%, это 2 пациента, больные ВИЧ с ярко выраженным иммунодефицитом.

Продолжительность пребывания на койке в первой группе составила 32.8 ± 6.23 дня, во второй группе этот показатель составил  27.6 ± 4.93. Это достоверно отличается по t критерию Стьюдента: t эмпирическое = 6,2 при p≤0.01= 2.61.

Средние затраты на одного пациента при пассивном дренировании составляли 91840± 17438 рублей. В группе при активном дренировании этот показатель был ниже и соответствовал 71540 ± 13803 рубля. Разница между оплатой и фактическими затратами в первой группе составила 46160 ± 17438 рубля, во второй группе - 66460 ± 13804 рубля. Что также достоверно отличается: t эмпирическое = 6,2 p≤0.01 = 2.61.

Заключение: активное дренирование плевральной полости при гнойной неспецифической эмпиеме плевры является более экономичным способом, позволяющим сократить пребывание в стационаре с данной патологией, нежели пассивное дренирование. При этом переход острой эмпиемы в хроническую при активном дренировании составлял 8,75%, а при пассивном этот показатель составил 13,3%.  Таким образом, активное дренирование не уступает по  эффективности, а возможно более эффективный клинический метод дренирования грудной полости. При введении в практику этот способ позволяет увеличить фактическую мощность стационара, снизить нагрузку на работающий медперсонал, экономить материальные средства, возможно получать лучшие результаты лечения, ускорить реабилитацию и восстановление трудоспособности пациентов.

Список литературы / References

1. Абрамзон О.М. Микробиологическая характеристика острых абсцессов легкого и эмпием плевры / О. М. Абрамзон, А. В. Валышев, О. В. Бухарин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. - № 2.-С. 55-59.
2. Отс О.Н. Результаты оперативного лечения эмпиемы плевры после резекции легкого и пневмоэктомии./ Отс О.Н., Брюков Ю.В., Болонская Л.К.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. №5.-С. 45-48
3. Инфекции в хирургии: Руководство для врачей./ Гостищев В.К // 2007.- С.323-334

Список литературы на английском языке / References in English

1. Abrazon O.M. Mikrobiologicheskaya harakteristika ostrih abscessov legkogo i empiem plevri [The microbiological characteristics of acute lung abscess and empyema]/Abrazon O.M., Valishev A.V., Buharin O.V. // Grudnaya i serdechno-sosudistaya hirurgiya. [Thoracic and Cardiovascular Surgery] 2001 №2.- Р. 55-58 [in Russian]
2. Ots O.N. Rezultati operativnogo lecheniya empiemi plevri posle rezekcii legkogo i pnevmoektomii. [Results of surgical treatment of pleural empyema after lung resection and pulmonectomy.] / Bryukov Yu.V., Bolonskaya L.K. // Grudnaya i serdechno-sosudistaya hirurgiya. [Thoracic and Cardiovascular Surgery] 1991. №5.-Р. 45-48 [in Russian]
3. Gostischev V.K. Infekcii v hirurgii: Rukovodstvo dlya vrachei. [Infections in Surgery: A Guide for Physicians] / Gostischev V.K. // 2007. - Р.323-334 [in Russian]