PRE-ECLAMPSIA: A MODERN VIEW OF ETIOPATHOGENESIS AND MARKERS

У здоровых женщин беременность в основном протекает без функциональных и органических изменений, но под влиянием внешних и внутренних факторов могут возникать различные патологические процессы.

По данным Минздрава России, гипертензивные осложнения беременности занимают 4 место в списке причин материнской и перинатальной смертности в течение последнего десятилетия

American College of Obstetricians and Gynecologists определяет преэклампсию как осложнение беременности, родов и послеродового периода, которое характеризуется повышением артериального давления после 20 недели беременности (САД более 140 мм.рт.ст. и/или ДАД более 90 мм.рт.ст.), в сочетание с протеинурией (более 0,3 г в сутки или более 0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалов в 6 часов). Если протеинурия отсутствует, то наличие любого из следующих симптомов укaзывает на наличие осложнения: тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 100 × 109/л); почечная недостaточность (уровень креатинина в сыворотке крови превышает 1,1 мг / дЛ или вдвое превышает исходное значение); нарушения функции печени (уровень печеночных трансаминаз более чем в 2 раза превышает верхнюю границу нормы); отек легких; нарушение центральной нервной системы (впервые возникшая сильная головная боль, невосприимчивость к лекарствам без альтернативного диагноза или визуальных симптомов – scotomata).

Цель: определить факторы, влияющие на развитие преэклампсии. Изучить патогенез и маркеры преэклампсии.

Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ литературы с помощью ресурсов PubMed, eLIBRARY, Cyberleninka по запросам преэклампсия, маркеры преэклампсии, патогенез преэклампсии, гипертензивные расстройства у беременных.

Факторы риска, которые чаще всего сопровождают встречаемость преэклампсии, включают антифосфолипидный синдром, хроническую артериальную гипертензию, сахарный диабет до гестации, ожирение (ИМТ >30 кг/м2), многоплодную беременность, возраст матери старше 35 лет и младше 18 лет, беременность после вспомогательных репродуктивных технологий, преэклампсия в анамнезе при прошлых беременностях, системную красную волчанку, тромбофилию и различные другие экстрагенитальные патологии. Существует информация о том, что преэклампсия встречается чаще у афроамериканских женщин, чем у европеоидных

Большое количество исследований было проведено для понимания патогенеза преэклампсии, но до сих пор не существует единого мнения, описывающего механизм развития данного осложнения.

В настоящее время принято подразделять преэклампсию на раннюю (с дебютом до 34 недели) и позднюю (с дебютом после 34 недели). Патогенетически раннюю преэклампсию связывают с нарушениями происходящими в плаценте, позднюю преэклампсию с патологической реакцией организма матери на плодово-плацентарную систему.

Bainbridge SA, Leavey K, Cox BJ в своем анализе выделяют три различных подкласса преэклампсии: материнский, канонический и иммунологический

Неправильная имплантация и плацентация в первом триместре беременности являются основными причинами развития преэклампсии на ранних сроках гестации. Во время плацентации цитотрофобласт превращается в синцитиотрофобласт и вневорсинчатый цитотрофобласт. Синцитиотрофобласт обеспечивает обмен веществ и газов, выстилая поверхность ворсинок плаценты. Вневорсинчатый цитотрофобласт проникает в децидуальную оболочку матки, заменяя клетки в спиральных артериях матки, создавая низкое давление в сосудах. Преэклампсия с ранним началом часто связана с недостаточной инвазией вневорсинчатых цитотрофобластов и ремоделированием спиральных артерий, что приводит к снижению маточного кровотока и ишемиизации плаценты. Эта плацентарная дисфункция вызывает стресс синцитиотрофобластов, включая окислительный стресс и апоптоз. Вследствие стресса синцитиотрофобласты высвобождают различные факторы, такие как антиангиогенные агенты и провоспалительные цитокины, что вызывает системное воспаление и эндотелиальную дисфункцию матери, приводя к материнскому синдрому ранней преэклампсии

Патогенетические важную роль играют иммунные клетки. Мaкрофaги, несмотря нa свою основную функцию aнтигенпредставляющих клеток децидуальной оболочки, aктивно участвуют в процессе инвазии трофобластов, ремоделировании тканей и сосудов на ранних сроках беременности

Jena M.K., Nayak N., Chen K., Nayak N.R. выяснили, что у женщин с преэклампсией повышены концентрации аутоантител к рецептору ангиотензина II 1-го типа (AT1-AA). При их связывание увеличивается сосудосуживающая активность.

Вследствие аномального взаимодействия между плацентой и маткой, происходит неправильное ремоделирование спиральных артерий и их неглубокая имплантация в стенку матки. Ишемия плаценты и изменения спиральных артерий приводят к увеличенной продукции аутоантител к ангиотензину II 1-го типа, фактору некроза опухоли и sFlt-1, которые связываются со свободными PlGF и VEGF, замедляя их и вызывая эндотелиальную дисфункцию. Дисфункция способствует выработке эндотелина-1, в результате чего будет развиваться гипертензия и протеинурия, а высвобождение ренина ограничится. Происходит снижение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, уменьшение объема крови, и как результат – еще сильнее снижается перфузия плаценты

Уровень интерлейкина 11 повышается в сыворотке крови беременных, чья гестация осложняется затем ранней преэклампсией. Menkhorst E., Santos L.L., Zhou W., Yang G. представили в опыте на мышах первые доказательства того, что IL11 вызывает активацию инфламмасом ASC / NLRP3, вызывая пироптоз ворсинок, фиброз плаценты и почек, а также материнский синдром преэклампсии, включая хроническую послеродовую гипертензию, у мышей. IL11 обладает независимым от инфламмасомы действием, приводящим к нарушению регуляции дифференцировки трофобластов, повреждению плаценты и, вероятно, нарушению функции плаценты, что приводит к ограничению роста плода и перинатальной смерти

Описаны данные, что микроРНК-26a-5p (miR-26a-5p) может также обнаруживаться в патологической плаценте при преэклампсии. Janina Müller-Deile, Patricia Schröder в своем опыте на рыбках Данио выявили, что miR-26a-5p также оказывается подавляющее действие на VEGF-A при преэклампсии, в результате чего вызывается протеинурия, отеки и повреждение подоцитов

Mahnaz Rezaei, Marzieh Ghasemi с помощью ПЦР метода выявили связь между полиморфизмом гена MTOR rs17036508T/ и риском развития преэклампсии

Афроамериканцы подвержены большему риску развития преэклампсии из-за аполипопротеина L1 (APOL1) плода. Также данный генотип плода имеет более высокое соотношение sFlt-1/ PlGF при рождении (p = 0,04). Данный генотип у матери не был ассоциирован с осложнением в виде преэклампсии, но женщины имели больше зрительных или церебральных нарушений

Хоть механизм связи преэклампсии и ВРТ все еще до конца не понятен, множественные исследования отмечают связь беременности с помощью ВРТ и более высоким шансом развития преэклампсии. Скорее всего, на это влияют как данные матери (возраст, ИМТ, сопутствующие патологии), так и патологии, приведшие к материнскому бесплодию.

Преэклампсия является многофакторным заболеванием, вследствие чего патогенез не объясняется каким-то одним фактором, например, генетические, либо иммуногенные факторы или факторы окружающей среды. Преэклампсия – это заболевание, проявляющееся сложной комбинацией различных факторов. Знание данных механизмов и маркеров открывает более широкие возможности для дальнейшего детального и более подробного изучения раннего прогнозирования данного осложнения и его предотвращения.