Metastasis of breast cancer to the parotid salivary gland. Clinical case

Околоушные железы – это самые крупные слюнные железы, которые содержат внутрижелезистые лимфатические узлы в отличие от подчелюстных и подъязычных желез. Околоушные лимфатические узлы разделяются на уровни: поверхностный узловой слой, расположенный между железой и ее капсулой, и глубокие, расположенный внутри и под железой

Отдаленные метастазы в слюнные железы – очень редкое явление, чаще всего связанное с первичными злокачественными поражениями органов головы и шеи. Наиболее частыми новообразованиями, которые метастазируют в околоушную железу, являются меланома и плоскоклеточный рак. Метастазы из очагов, обусловленные заболеваниями не из органов головы и шеи, встречаются редко, что связано с особенностями лимфатической системы, включая множество лимфатических узлов, анатомические связи и пути лимфодренажа

Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенной причиной смерти среди женского населения, включая рак шейки матки. Во всем мире в 2022 году было зарегистрировано около 2,3 миллиона новых случаев РМЖ и 684996 случаев смерти из-за данного заболевания, основной причиной смерти, согласно базам данных GLOBACON, были отдаленные метастазы

Слюнная железа является одним из самых редких мест метастазирования РМЖ, а околоушная железа является наиболее распространенной слюнной железой, о чем впервые сообщили Абрамс и соавт.  в 1950 году в обзоре аутопсийных исследований 167 случаев РМЖ, в которых был обнаружен только 1 случай метастазов в околоушную железу

Метастазы молочной железы в околоушную слюнную железу являются крайне редкими явлениями. Они могут корректироваться как синхронно, так и метахронно, иногда спустя годы после проведения первичного диагноза, вне зависимости от стадии последней остановки и проведенного лечения. Затем в 1975 году Кац описал случай метастатической аденокарциномы, возникшей из левой молочной железы с поражением правой околоушной железы

Клинически метастатическое поражение околоушной слюнной железы РМЖ характеризуется периаурикулярной массой, отеком и уплотнением, иногда с признаками периферического паралича лицевого нерва

В Американской ассоциации челюстно-лицевых хирургов был проведен анализ за последние 48 лет (март 1975 г. – март 2023 г.), в котором описывается только 55 случаев метастазирования РМЖ в слюнные железы. 14,5% пациентов умерли со средней выживаемостью 7 месяцев. Околоушная железа была наиболее пораженной, за ней следовала подчелюстная

Пациентка Е, 48 лет обратилась впервые в Ставропольский краевой клинический консультативный диспансер с жалобами на образования в правой молочной железе. Также из анамнеза известно, что за месяц до обращения она переболела ОРВИ, после которого она заметила образование в поднижнечелюстной зоне, получила курс антибактериальной терапии с положительным эффектом. Со слов пациентки образование в полочной железе появилось 6 мес. назад, не беспокоило, за медицинской помощью не обращалась. Наследственный, онкологический анамнез не отягощен. Из сопутствующей патологии имеется гипертоническая болезнь 1 ст, 1 ст, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний 1. При локальном осмотре молочные железы ассиметричные. Правая молочная железа деформирована за счет новообразования, сосок и ареола не втянут, выделения из соска нет.    

При пальпации ткань молочной железы неоднородной зернистой структуры, тяжиста, определяются гиперплазированные железистые и жировые дольки. На границе наружных квадрантов пальпируется плотное образование, размером около 4,5 см в диаметре, безболезненное, малоподвижное, с кожей спаянное, симптом площадки, симптом умбиликации, симптом «лимонной корки», симптом Кернига, кожа над образованием гиперемирована.

Левая молочная железа обычной формы, сосок и ареола не втянуты, кожные покровы не изменены, выделения из соска нет, при пальпации ткань молочной железы неоднородной зернистой структуры, тяжиста, определяются гиперплазированные железистые и жировые дольки, четко образований не пальпируется.

В подмышечной области справа пальпируется конгломерат лимфатических узлов, размерами 4*3,5 см., плотное, малоподвижное, б/болезненное, с кожей спаянное. В надключичной области пальпируется лимфатический узел, размером до 1 см. в диаметре, подвижны, безболезненный при пальпации. Движения в плечевом суставе не ограничены.

В области правой околоушной слюнной железы пальпируется образование, размерами до 3 см. в диаметре, малоподвижное, малоболезненное. Кожа над образованием не изменена.

Пациентке было рекомендовано комплексное обследование, в которое вошло: ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма, кровь на вирусные гепатиты В, С, ВИЧ, ЭДС; ЭКГ, ЭХОКГ; КТ с внутривенным контрастированием органов головы и шеи, грудной полости, малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства; трепан-биопсия образования правой молочной железы под УЗИ контролем, трепан-биопсия образование околоушной железы под УЗИ контролем; тонкоигольная аспирационная биопсия подмышечных, подключичных лимфатических узлов под УЗИ контролем; консультация узких специалистов, в том числе ЛОР врача.

После дообследования был установлен клинический диагноз:

С 50.8 Рак правой молочной железы, ст. 4, (сT4bN2M1G3 (Оss, Glandula parotidea dextre)), люминальный В, HER-2-отрицательный, кл. гр 2

Гистологическое заключение (первичная опухоль в молочной железе): Инвазивная протоковая карцинома молочной железы солидного и альвеолярного строения, G2 (по Ноттингемской классификации). Возможно выполнить ИГХ.

1. ИГХ  (первичная опухоль в молочной железе).

Рецепторы эстрогенов (клон SP1): 5 (PS) + 3 (IS) = 8 баллов (TS) (100% окрашенных опухолевых клеток) (при позитивном внешнем контроле).

Рецепторы прогестерона (клон 1E2): 2 (PS) + 2 (IS) = 4 балла (TS) (10% окрашенных опухолевых клеток) (при позитивном внешнем контроле).

Оценка согласно протоколам АSCO/CAP, 2018 Her-2/neu (клон 4В5) (№Н818) = 2+.

Ki-67= 30%

Заключение: Инвазивная протоковая карцинома молочной железы, G3 (по Ноттингемской классификации).

Гистологическое заключение: околоушная слюнная железа.

Заключение: Биоптат грубоволокнистой соединительной ткани с комплексами карциномы солидного, скиррозного и крибриформного строения. Для уточнения генеза опухоли необходимо выполнить ИГХ.

2. ИГХ (околоушная слюнная железа).

Рецепторы эстрогенов (клон SP1): 5 (PS) + 3 (IS) = 8 баллов (TS) (98% окрашенных опухолевых клеток, при позитивном внешнем контроле).

Рецепторы прогестерона (клон 1E2): 1 (PS) + 2 (IS) = 3 балла (TS) (1% окрашенных опухолевых клеток, при позитивном внешнем контроле).

Оценка согласно протоколам АSCO/CAP, 2018 Her-2/neu (клон 4В5) = 1+ (при позитивном внешнем контроле).

Ki-67= 35%

Позитивные – E-cadherin.

Негативные – Mammoglobin.

Заключение: С учетом выполненного иммуногистохимического исследования фенотип опухоли соответствует метастазу протоковой карциномы молочной железы.

Дата проведения прижизненного патолого-анатомического исследования: 06.06.2023

Молекулярно-генетическое исследование: №569853 Заключение: в исследуемом образце не обнаружена мутация в гене BRCA 1/2

Определение мутаций в гене PIK3CA от 27.10.2023г. Регистрационный номер 56835-8/23. Заключение: в исследуемом образце не обнаружена мутация в гене PIK3CA.

После проведения консилиума была начата терапия с курса химиотерапии в режиме: доксорубиин 60 мг/м, циклофосфан 600 мг/м, золедроновой кислоты 4 мг. После 3 курса химиоетарпии был обнаружен новый очаг в правой молочной железе.

Гистологическое заключение: Комплексы инвазивной протоковой карциномы солидного с участками альвеолярного строения, G3 (по Ноттингемской классификации). Возможно выполнение ИГХ:

Рецепторы эстрогенов (клон SP1): 5 (PS) + 3 (IS) = 8 баллов (TS) (100% окрашенных опухолевых клеток) (при позитивном внешнем контроле).

Рецепторы прогестерона (клон 1E2): 2 (PS) + 2 (IS) = 4 балла (TS) (10% окрашенных опухолевых клеток) (при позитивном внешнем контроле).

Оценка согласно протоколам АSCO/CAP, 2018 Her-2/neu (клон 4В5) (№Н818) = 2+ (при позитивном внешнем контроле).

Ki-67= 30%

FISH тест отрицательный.

Заключение: Инвазивная протоковая карцинома молочной железы, G3 (по Ноттингемской классификации).

По результатам КТ – отрицательная динамика в костях скелете в виде появления "новых" очагов деструкции, susp мтс поражение легких.

Выполнена операция в объеме лапароскопической овариальной супрессии (двусторонней аднексэктомии) и пациентка начинает прием гормонотерапии (Анастрозол).

Из-за развывшегося боевого синдрома, по решению консилиума показано проведение симптоматического курса лучевой терапии на mts подвздошной области справа.

Дозы на критические органы: Dср. мочевой пузырь=0,6Гр, D ср. кишечник=5,1Гр, Dср. матка = 3,7Гр, Dср. головка бедр.кости слева = 0,3Гр, Dср. головка бедр. кости справа =1,1Гр.

Пациентка представлена на формулярную комиссию по лекарственному обеспечению. Рекомендовано: назначение препаратов фулвестрант 500мг в/м 1 раз в 28 дней (500мг 2 раза в 1 месяц терапии)+рибоциклиб 600мг внутрь в 1-21 дни, цикл 28 дней.

Терапия до  прогрессирования опухолевого процесса или наступления непереносимой токсичности.

Получив 11 курсов гормонотерапии, терапии ингибиторами CDK4/6 в режиме: рибоциклиб+фулвестрант по критериям RECIST1.1 регистрируется стабилизация опухолевого процесса.

Затем пациентка по настоящее время получила 16 курс гормонотерапии, терапии ингибиторами CDK4/6 в режиме: рибоциклиб+фулвестрант.

На сегодняшний день заключительный клинический диагноз выглядит следующим образом:

1. Основной: С 50.8 Рак правой молочной железы, ст. 4, (сT4bN2M1G3(Оss, Glandula parotidea dextre)), люминальный В, HER-2-отрицательный, после 3 курса паллиативной химиотерапии + терапия ОМА, прогрессирование от 07.2023 – отрицательная динамика в костях скелета, рост первичного очага. Mts-поражение лёгких. В процессе терапии ОМА, гормонотерапии ИА (Анастрозол), после симптоматического курса конформной лучевой терапии на крыло правой подвздошной кости пораженное mts с мягкотканным компонентом (25Гр), состояние после 16 курса гормонотерапии, терапии ингибиторами CDK4/6, кл.гр.2.

2. Осложнения: ХБС 1 балл. Лейкопения 1 ст.

3. Сопутствующий диагноз: Хронический неэрозивный эзофагит. Хронический поверхностный антральный рефлюкс гастрит. Косвенные признаки хронического холецисто-панкреатита. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Ретикулярный тип. ХВН С1EcAs. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Миома матки небольших размеров в менопаузе. Состояние после операции от 25.08.2023 г – двусторонней аднексэктомии. Вертеброгенная дорсалгия с болевым и миофасциаольным синдромами.

Пациентка стабильна, состояние удовлетворительное, компенсирована.

Данных за прогрессирование опухолевого процесса нет.

Планируется продолжить курс гормонотерапии, терапии ингибиторами CDK4/6 до прогрессирования опухолевого процесса или наступления непереносимой токсичности.

МТС рака молочной железы в околоушную слюнную железу – сложно диагностируемая задачей для врачей и патологов ввиду редкого и атипичного течения, характеризующееся агрессивным течением заболевания. Требуется тщательное обследование метастатических поражений, включая обзор истории болезни пациента, клинической картины и раннюю диагностику, чтобы определить первичное место метастазирования и выбрать наилучший курс лечения.