INFLUENCE OF METHODS OF TERMINATION OF UNDEVELOPED PREGNANCY ON THE REDUCTION OF REPRODUCTIVE POTENTIAL OF FERTILE AGE WOMEN

Рождаемость – неотъемлемая часть процесса воспроизводства населения, которая, изначально являясь исключительно биологическим процессом, с течением истории приобрела социальное содержание. По предварительным данным Росстата за 2022 год, показатель рождаемости в России снизился на 6,9% по сравнению с 2021 г

В настоящее время демографы сообщают о значительном влиянии биологической составляющей рождаемости на её итоги. При снижении плодовитости возрастает вероятность невынашивания беременности и других репродуктивных потерь, в структуре которых значительную долю составляет НБ

Целью этой работы является оптимизация процесса прерывания НБ с улучшением отдаленного репродуктивного потенциала женщин и формированием предпосылок для положительного прироста показателя рождаемости. Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:

· определить возраст женщин, сталкивающихся с диагнозом «неразвивающаяся беременность», и особенности их акушерско-гинекологического анамнеза (АГА);

· оценить с какой частотой применяются различные методы прерывания НБ, их преимущества и недостатки, ранние и отдаленные осложнения, возникающие после их проведения;

· ознакомиться и проанализировать доклады, посвященные этой теме, используя базы данных PubMed и Scopus, сравнить полученные результаты;

Для достижения поставленной цели был проведен ретроспективный анализ данных 100 медицинских карт пациенток гинекологического отделения одного из перинатальных центров города Ставрополя с заключительным клиническим диагнозом: «неразвивающаяся беременность», датируемых (завершенных) в период от 01.01.2021. до 01.07.2021.

Для исключения систематической ошибки отбора нами была разработана система критериев включения и исключения карт из исследования:

· Критерии включения: НБ маточной локализации на сроке до 13 недель при закрытом зеве шейки матки и отсутствии кровотечения из половых путей (мажущие кровянистые выделения допускаются), возраст женщин от 18 до 45 лет, отсутствие на момент поступления в отделение тяжёлой патологии сердечно-сосудистой, мочеполовой и других систем организма, онкологических заболеваний, аллергических реакций на препараты, используемые при абортировании неразвивающейся беременности, температуры тела более 37,0˚C и подтвержденной коронавирусной инфекции.

· Критерии исключения: НБ на сроке до 13 недель при открытом маточном зеве и/или с кровотечениями из половых путей, наличие на момент поступления тяжелой соматической патологии (в том числе онкологических заболеваний), температуры тела выше 37,0˚C, аллергии на используемые препараты, подтвержденный COVID-19.

Методом систематизации медицинские карты с диагнозом «неразвивающаяся беременность» были разделены на 3 группы:

I. Пациентки, у которых НБ успешно прервалась медикаментозным методом (использование мифепристона с последующим приемом мизопростола).

II. Пациентки, у которых неразвивающаяся беременность прервалась путём abrasio cavi uteri («выскабливание» полости матки).

III. Пациентки, у которых была предпринята неуспешная попытка фармакологического аборта и НБ прервали с помощью дилатации и кюретажа (abrasio cavi uteri).

Большинство (88%) составили девушки активного детородного возраста (от 25 до 35 лет). Средний возраст пациенток сравниваемых групп составил 32 года, максимальный – 41, минимальный – 19, среднее линейное отклонение полученной выборки – 5,65. Средний гестационный срок составил 9 недель 1 день (64 дня), максимальный – 12 недель 6 дней (90 дней), минимальный – 4 недели 2 дня (30 дней), среднее линейное отклонение данной выборки – 11,54. Отставания срока неразвивающейся беременности по УЗИ от предполагаемого срока гестации составили от 2 до 6 недель.

АГА женщин, включенных в исследование, показал среднее число беременностей (с учетом настоящей беременности) 2,03 ± 1,02, причем у 27 женщин (27%) беременность была первой. Среди 73 непервобеременных женщин (73%) замершая беременность в анамнезе наблюдалась у 16, выкидыши у 18, рубец на матке после ОКС у 27, эктопическая беременность у 7. Хирургические аборты были выполнены 26 женщинам, медикаментозные аборты - 14.

У 30 пациенток (30%) в анамнезе имелась экстрагенитальная патология, из них: заболевания почек – у 6, желудочно-кишечного тракта – у 4, органов дыхания – у 12, сердечно-сосудистой системы – у 4, эндокринной системы – у 4. Гинекологическая патология фигурировала в анамнезе у 12 женщин (12%): полипы шейки матки – у 4, множественные миомы матки – у 6, бактериальный вагиноз – у 2.

Из исходной выборки (n=100) фармакологическое прерывание неразвивающейся беременности было выполнено у 60-ти пациенток, из них:

· I группу составили 48 женщин (попытка фармакологического прерывания НБ была успешной);

· II группа включала 12 женщин (попытка фармакологического прерывания НБ была неуспешной, после чего беременность прервали путём Abrasio cavi uteri);

Медикаментозное прерывание беременности проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава РФ от 15 октября 2015 г. N 15-4/10/2-6120

Эффективность медикаментозного аборта, согласно полученным данным, составляет 80%, что несколько ниже среднестатистических значений этого показателя. Однако подобная разница, вероятнее всего, обусловлена неодинаковой репрезентативностью выборочных совокупностей и невозможностью точной оценки доли всех медицинских абортов, выполненных в России и странах мира

У 36 женщин (75%), входящих в состав первой группы, на фоне схемы медикаментозного прерывания экспульсия плодного яйца произошла на 2-е сутки, а у 12 женщин (25%) – на 3-тьи сутки. Так как эвакуация плодного яйца при хирургическом прерывании беременности, безусловно, происходит быстрее, чем при медикаментозном, сравнение I и III групп по этому показателю не требуется.

Величина кровопотери при хирургическом прерывании НБ согласно протоколам операций не превышает 50 мл и чаще всего составляет 30 мл (при среднем значении 35 мл и минимальном – 20 мл). На момент выписки у 16 женщин (40%) наблюдались сукровичные выделения, а у 24 (60%) – светлые. Из исследования Евсеева и соавт., проведенного в 2016-2018гг., известно, что кровянистые выделения из половых путей после хирургического прерывания беременности могут продолжаться до 2-х недель (в среднем неделю)

Взгляды на осложнения, возникающие после применения методов прерывания беременности, до сих пор остаются неоднозначными. Исследование Алии А. Шуайб и соавт., проведенного в больнице общего профиля в Сане с 1 декабря 2010 г. по 31 ноября 2011 г., показало преимущества хирургического метода прерывания НБ над медикаментозным. Количество осложнений в двух группах было одинаковым, однако ощущения, возникающие на фоне приема мизопростола и других простагландинов, по мнению авторов, являются более болезненными, чем при хирургической эвакуации

В нашем исследовании при хирургическом прерывании НБ в анализируемой группе были зафиксированы осложнения в виде 2-х случаев (5%) аномального маточного кровотечения, а при медикаментозном никаких побочных реакций, за исключением сильных тянущих болей внизу живота, отмечено не было. Однако возможность их развития (появление озноба, субфебрильной температуры, тошноты) у пациенток необходимо учитывать. Одним из существенных недостатков медикаментозного аборта (МА) является выраженный болевой синдром, оптимальный метод купирования которого на момент написания статьи не определен. Систематический обзор Джона Дж. Рейнольдса-Райта и соавт. указывает на эффективность использования ибупрофена (в виде однократной дозы 1600 мг) с мизопростолом в профилактических целях или при необходимости в ответ на боль. Однако, как утверждают авторы, доказательная база по анальгезии ограничена и требует дальнейшего совершенствования

Из работы Григорьевой Н.В. следует, что эффективность медикаментозного прерывания маточной беременности снижается при возрастании срока прерывания и при наличии регрессирующей беременности. Эффективность фармакологического прерывания беременности сроком до 63 дней аменореи по данным исследования составила 97%, что является хорошим показателем. При этом частота развития возможных осложнений коррелировала с наличием сопутствующей соматической и акушерско-гинекологической патологией и отмечалась в 12% всех случаев, а при прерывании регрессирующей беременности – в 18% случаев

Результаты исследования Можейко Л.Ф. и соавт. сообщают о наличии побочных реакций фармакологического аборта в виде тошноты, рвоты, болевых ощущений, отмечаемых в 41,8% случаев, при этом болевой синдром, требующий назначения спазмалитиков и анальгетиков, наблюдался в 39% случаев. Кровотечение, требующее гемостатической терапии, отмечалось у каждой третьей пациентки. Несмотря на все нежелательные аспекты, эффективность фармакологического аборта составляла 93,9%, что является весьма высоким показателям и соответствует официальным литературным данным

Неоспоримыми отдаленными достоинствами фармакологического прерывания неразвивающейся беременности являются более быстрое восстановление нормального течения менструального цикла и отсутствие вероятности развития истмико-цервикальная недостаточности, обусловленной травматизацией шейки матки при кюретаже

На основании изложенных фактов, медикаментозный метод прерывания НБ является более предпочтительным, поскольку в большей степени сохраняет репродуктивный потенциал женщин. Это, в свою очередь, повышает вероятность наступления нормальной беременности в будущем у таких пациенток, в перспективе, уменьшает удельный вес неразвивающейся беременности в структуре гинекологической патологии и способствует положительному приросту показателя рождаемости.

По результатам нашего исследования с неразвивающейся беременностью чаще сталкиваются женщины активного детородного возраста – от 25 до 35 лет (средний возраст 32 года) с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. В большинстве случаев для их абортирования применяют медикаментозный метод (с эффективностью 80%), который, как мы считаем, должен приходить на смену хирургическому (кюретажу) в каждом возможном случае. Среди ранних осложнений ХА в нашей выборке отмечалось аномальное маточное кровотечение, зарегистрированное в 5% случаев. Среди отдаленных осложнений хирургического прерывания НБ многие авторы выделяют: ОПН, ХПН, ЗРП, хронический эндометрит, истмико-цервикальную недостаточность и др. состояния, ухудшающие репродуктивный прогноз для женщин.

В качестве рекомендаций по профилактике неразвивающейся беременности, мы считаем необходимым всем беременным в обязательном порядке проводить прегравидарную подготовку, которая не исключает развитие данной патологии, но значительно снижает её вероятность и улучшает отдаленный прогноз.

При неэффективности медикаментозного прерывания беременности в первые сутки рекомендуем проводить выжидательную тактику в течение 7-14 дней, которая возможна в случае информированного добровольного согласия на нее и отсутствии противопоказаний (кровотечение, коагулопатия, признаками инфицирования, и др.).