ORGANIZATION OF TREATMENT OF PATIENTS WITH MALIGNANT NEOPLASMS OF THE HEPATO-PANCREATO-BILIARY ZONE COMPLICATED BY OBSTRUCTIVE JAUNDICE

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ОРГАНОВ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ, ОСЛОЖНЕННЫМИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

Научная статья

Шахназарян Н.Г.^{1, *}, Айдемиров А.Н.², Койчуев А.А.³, Шахназарян А.М.⁴

^{1, 2, 3, 4} Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Ставрополь, Россия;

^{1, 3} Ставропольский краевой онкологический диспансер, Ставрополь, Россия;

² Ставропольская краевая клиническая больница, Ставрополь, Россия

* Корреспондирующий автор (aqua627[at]mail.ru)

Аннотация

С целью оптимизации и улучшения показателей медицинской помощи по разным ее направлениям, особенно в хирургической практике, для строго соблюдения действующих стандартов и порядков лечения, необходимо внедрение принципа маршрутизации профильных больных. Схема маршрутизации представляет собой организационную технологию и один из способов внедрения порядков оказания медицинской помощи пациентам по профилям заболеваний и состояний. Выделяют несколько уровней маршрутизации пациентов, каждый из которых имеет свои задачи, организацию и составные этапы. Авторами проанализирована эффективность организации лечения больных со злокачественными заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненными механической желтухой, на примере двух краевых лечебных учреждений Ставропольского края за период с 2011 по 2019гг.

Ключевые слова: маршрутизация, онкологические заболевания, механическая желтуха, заболевания органов гепатопанкреатобилиарной зоны.

ORGANIZATION OF TREATMENT OF PATIENTS WITH MALIGNANT NEOPLASMS OF THE HEPATO-PANCREATO-BILIARY ZONE COMPLICATED BY OBSTRUCTIVE JAUNDICE

Research article

Shakhnazaryan N.G.^1, *, Aidemirov A.N.², Koichuev A.A.³, Shakhnazaryan A.M.⁴

^{1, 2, 3, 4} Stavropol State Medical University of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Stavropol, Russia;

^{1, 3} Stavropol Regional Oncological Dispensary, Stavropol, Russia;

² Stavropol Regional Clinical Hospital, Stavropol, Russia

* Corresponding author (aqua627[at]mail.ru)

Abstract

In order to optimize and improve the performance of medical care in various areas, especially in surgical practice, and to fully comply with the current standards and treatment procedures, it is necessary to introduce the principle of routing specialized patients. The routing scheme is an organizational technology and one of the ways to implement the procedures for providing medical care to patients based on the disease and condition profiles. There are several levels of patient routing, each has its own objectives, organization, and composite stages. The authors of the article analyze the effectiveness of the organization of treatment of patients with malignant Hepato-Pancreato-Biliary diseases complicated by obstructive jaundice drawing on the example two regional medical institutions of Stavropol Krai for the period from 2011 to 2019.

Keywords: routing, oncological diseases, obstructive jaundice, diseases of the organs of the Hepato-Pancreato-Biliaryzone.

Введение

Каждый год в России регистрируется около 25 тыс. опухолей печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, которые сопровождаются развитием механической желтухи. Частота развития синдрома холестаза при данной патологии составляет до 80% [1], [2]. Проблемы купирования механической желтухи (далее - МЖ) и лечения пациентов со злокачественными новообразованиями органов гепатопанкреатобилирной зоны (далее – ГПБЗ) до настоящего времени остаются одними из самых сложных клинической хирургии и онкологии [3]. Длительный холестаз, гипертензия в желчных протоках ведут к быстрому нарастанию печеночной недостаточности и развитию других тяжелых осложнений, таких как желудочно-кишечные кровотечения, гнойный холангит, абсцессы печени, билиарный сепсис, энцефалопатия, что в 14-27% наблюдений неминуемо приводит к летальному исходу [4], [5]. Печеночная недостаточность является причиной смерти 75,8% больных со злокачественными заболеваниями органов ГПБЗ [6]. Показатель летальности значительно увеличивается у пациентов пожилого или старческого возраста (до 45%).

С целью совершенствования и улучшения показателей медицинской помощи по разным ее направлениям, для строго соблюдения оказаний лечебных стандартов и порядков, утвержденных на федеральном уровне, необходима схема маршрутизации больных, которая представляет собой организационную технологию и один из способов внедрения порядков оказания медицинской помощи пациентам по профилям заболеваний и состояний [7], [8]. Выделяют несколько уровней маршрутизации пациентов, каждый из которых имеет свои задачи, организацию и составные этапы [9], [10]. Правильная маршрутизация и организация методов диагностики и лечения пациентов с МЖ может значительно улучшить результаты лечения.

Целью настоящей работы является анализ эффективности организации лечения больных со злокачественными заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненными механической желтухой.

Материалы и методы

Проанализирована схема маршрута методов диагностики и лечения больных со злокачественными заболеваниями органов ГПБЗ, осложненные механической желтухой, на примере двух краевых лечебных учреждений Ставропольского края за период с 2011 по 2019гг. В целях повышения доступности, качества и эффективности оказания медицинской помощи онкологическим больным в лечебных организациях государственной системы здравоохранения Ставропольского края был принят приказ от 15 февраля 2019 г. N01-05/87 «О совершенствовании медицинской помощи больным по профилю "Онкология".

В соответствии с приказом организовано три уровня маршрутизации пациентов со злокачественными заболеваниями органов ГПБЗ, каждый из которых имеет свои задачи, организацию и составные этапы.

К первому уровню маршрутизации отнесены онкологические кабинеты в муниципальных образованиях Ставропольского края, основными задачами которых является проведение обязательного минимума диагностических исследований для исключения или подтверждения механического характера желтухи. Оснащение для выполнения указанных диагностических процедур есть во всех центральных районных больницах края (ЦРБ). Выполнение оперативных вмешательств в стационарах первого уровня считали нецелесообразным. Единственная категория больных, которым приходилось выполнять вмешательства в учреждениях первого уровня, это пациенты, которые по тяжести состояния не перенесут транспортировку. Как правило, это небольшая группа больных. Объем вмешательства был чаще всего минимальный. Осуществляли наружное желчеотведение: холецистостомию под местной анестезией или декомпрессию желчных протоков под УЗИ-навигацией. При подтверждении механического характера желтухи через 1–3 дня, в зависимости от удаленности района, пациентов переводили в медицинские учреждения 2 уровня (городские больницы города Ставрополя, ГБУЗ СК "Краевой центр специализированных видов медицинской помощи N1, ГБУЗ СК "Минераловодская районная больница", ГБУЗ СК "Ессентукская городская клиническая больница", ГБУЗ СК "Пятигорский межрайонный онкологический диспансер").

На втором уровне выполняли уточняющую диагностику МЖ и определяли возможности радикального лечения. К диагностическим возможностям добавилась компьютерная томография (КТ). Вторым обязательным условием для этого уровня оказания помощи являлось наличие в стационаре хирургов, владеющих операциями внутреннего желчеотведения. Пациентам со злокачественными заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны, которым выполнение радикальной операции невозможно из-за сопутствующей патологии или наличия отдаленных метастазов, выполняли паллиативные желчеотводящие операции: наружное желчеотведение под местной анестезией или декомпрессия желчных протоков под УЗИ-навигацией.

Выполнение КТ возможно также в городах: Благодарный, Михайловск, Буденновск, Нефтекумск. Однако отсутствие хирургов, имеющих опыт выполнения декомпрессии желчных путей при МЖ, не позволило на данный момент отнести эти стационары ко второму уровню.

Третий уровень, оказывающий специализированную медицинскую помощь пациентам со злокачественными новообразованиями, был представлен ГБУЗ СК "Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер", ГБУЗ СК "Ставропольская краевая клиническая больница".

Главным условием для третьего уровня оказания помощи являлась возможность оказания высокотехнологичной помощи, прежде всего, выполнение радикальных операций и мининвазивных декомпрессивных вмешательств. При невозможности радикальной операции предпочтение отдавалось внутреннему желчеотведению. Показания к миниинвазивным методикам устранения МЖ ограничивалось лишь неоперабельными опухолями ворот печени и непереносимостью лапаротомии при дистальной злокачественной обструкции желчных путей. При этом мининвазивные диагностические методики трансформировались в окончательные лечебные, а именно: наружно-внутреннему дренированию и стентированию желчных протоков, реже — наружному дренированию желчного пузыря или протоков под УЗИ-навигацией.

Для оценки эффективности применяемой схемы маршрутизации пациентов проведен анализ случаев заболеваний органов ГПДЗ опухолевой этиологии в Ставропольском крае с 2011 по 2019гг.

Статистические данные получены из организационно-методических отделов и хирургических отделений ГБУЗ СК "Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера" (СККОД) и ГБУЗ СК "Ставропольской краевой клинической больницы". (СККБ) Формирование базы данных и ее обработка осуществлялись в программе Microsoft Excel. Статистическая обработка проводилась с использованием программы BIOSTAT 5.8., 2009г. Применены стандартные методы описательной статистики. Дискретные величины представлены в виде частот (процент наблюдений к общему числу больных). Различия считали статистически значимыми при р ≤ 0,05.

Результаты

Все пациенты с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования ГПБЗ регистрировались в организационно-методическом отделе ГБУЗ СК СККОД. Представлены данные заболеваемости злокачественными новообразованиями печени, желчных протоков, поджелудочной железы (табл. 1).

 

Таблица 1 – Заболеваемость злокачественными заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны в Ставропольском крае

	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019
С22	25	34	33	36	34	38	47	49	46
С23	29	27	28	29	25	27	33	28	30
С24	15	12	9	8	6	14	13	9	11
С25	220	229	241	230	191	201	249	262	266
Всего	289	302	311	303	256	280	342	348	353

Примечание. С22 — Злокачественные новообразования (ЗН) печени и внутрипеченочных желчных протоков; С23 — ЗН желчного пузыря; С24 — ЗН других неуточненных частей желчевыводящих путей; С25 — ЗН поджелудочной железы.

В таблицах 2, 3 указаны выполненные вмешательства, осложнения и летальность больных с механической желтухой опухолевой этиологии в хирургических стационарах 3 уровня в анализируемые периоды.

 

Таблица 2 – Анализ пролеченных больных со злокачественными заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны в ГБУЗ СК СККОД

Года	Миниинвазивные		Радикальные		Осложнения		Летальный исход		Всего пролеченных больных		Всего впервые выявленных больных
2011	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%
	16	7,3	8	3,6	1	4,1		-	24	10,9	220
2012	23	10,5	9	3,9	1	3,1		-	32	13,9	229
2013	37	15,4	16	6,6		-		-	53	21,9	241
2014	42	18,3	12	5,2	2	3,7	1	1,8	54	23,5	230
2015	29	15,1	10	5,2	3	7,6	1	2,6	39	20,4	191
2016	36	17,9	11	5,4	2	4,2		-	47	23,3	201
2017	65	26,1	15	7,2		-		-	80	32,1	249
2018	69	26,3	18	6,8		-		-	87	33,2	262
2019	77	28,9	22	8,2		-		-	99	37,2	266

 

Таблица 3 – Анализ пролеченных больных со злокачественными заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны в ГБУЗ СК СККБ

Года	Миниинвазивные		Радикальные		Осложнения		Летальный исход		Всего пролеченных больных		Всего впервые выявленных больных
2011	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%
	9	4,1	13	5,9	1	4,5	3	13,6	22	8,3	220
2012	14	6,1	15	6,5	2	6,8	-		29	12,7	229
2013	7	2,9	14	5,8	-		-		21	8,7	241
2014	6	2,6	11	4,8	-		2	11,7	17	7,4	230
2015	7	3,7	11	5,7	-		1	5,6	18	9,4	191
2016	12	5,9	19	9,5	2	6,5	-		31	15,4	201
2017	13	5,2	17	6,8	1	3,3	1	3,3	30	12,1	249
2018	11	4,2	16	6,1	-		-		27	10,3	262
2019	16	6,0	22	8,2	-		-		38	14,3	266

 

Широкое внедрение в практику краевых учреждений миниинвазивных вмешательств позволило значимо увеличить число пациентов, получивших лечение. Так, если в 2011г лечение по поводу заболеваний ГПДЗ в ГБУЗ СК СККОД получило 10,9% больных, то в 2019г — 37,2% и в ГБУЗ СК СККБ — 8,3% и 14,3% соответственно. Также следует отметить наибольшее выполнение декомпрессии желчных путей в максимально возможном числе случаев в качестве окончательного метода лечения. С 7,3% до 28,4% увеличилось количество больных, которым провели миниинвазивные вмешательства в ГБУЗ СК СККОД и с 4,1% до 6,0% - в ГБУЗ СК СККБ. Как правило, это наиболее тяжелый контингент больных, которых выписывали на симптоматическое лечение без вмешательства.

При оценке выполненных оперативных вмешательств увеличилась доля вмешательств за последние 9 лет, выполненных как в ГБУЗ СК СККОД, так и в ГБУЗ СК СККБ (с 3,6% до 8,2% и с 5,9 до 8,2% соответственно). Данный факт можно объяснить тем, что в последние годы в краевых учреждениях произошло внедрение комбинированных радикальных операций с применением высоких медицинских технологий в хирургическую практику, также отмечено усовершенствование диагностической аппаратуры и подготовленных кадров мультидисциплинарных бригад в лечебных учреждениях края.

В абсолютных цифрах послеоперационная летальность в краевых учреждениях за последние 9 лет снизилась, в 2018 и 2019гг послеоперационной летальности не было. По нашему мнению, данный фактор связан с увеличением количества мининвазивных методик, радикальных операций и внедрения высокотехнологичных медицинских технологий.

Заключение

В исследуемой работе продемонстрирована применяемая в крае схема маршрутизации больных с заболеваниями ГПБЗ, осложненными МЖ опухолевой этиологии, которая позволила распределить потоки больных и добиться концентрации пациентов в специализированных учреждениях. В лечебных учреждениях 3 уровня (ГБУЗ СК СККОД и ГБУЗ СККБ) существуют все возможности для уточняющей диагностики и оказания высокотехнологичной помощи. Практически всем больным выполняются различные вмешательства по устранению желтухи, в том числе миниинвазивные, которые получили широкое распространение за последние годы. За последние 9 лет количество выполненных декомпрессий желчных путей возросло на 21,1% в ГБУЗ СК СККОД и на 1,9% в ГБУЗ СККБ. Анализируя данные краевых учреждений, выявлена тенденция к увеличению числа радикальных операций в ГБУЗ СК СККОД на 4,6% и в ГБУЗ СККБ на 2,3%.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Каприн А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность) / Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. - 250 с.
2. Натальский А.А. Современные аспекты распространенности синдрома механической желтухи / А.А. Натальский, С.В. Тарасенко, О.В. Зайцев, О.Д. Песков, А.В Левитин // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. – 2014. – Т. 9. - № 3. - С. 55-60.
3. Стяжкина С.Н. Механическая желтуха - основное осложнение гепатопанкреатобилиарной системы / С.Н. Стяжкина, А.А. Гадельшина, Е.М. Ворончихина // Вестник науки и образования. - 2017. - Т. 1. № 5 (29). - С. 103-105.
4. Бейшенбаев Р.К. Приоритетные направления в диагностике больных с механической желтухой различного генеза / Р.К. Бейшенбаев, С.Ш. Сапаров, Б.А. Авасов // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. - 2017. - № 2. С. 94-96.
5. Патютко Ю.И. Хирургия протокового рака поджелудочной железы / Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Ястребова Е.В. и др. // Анналы хирургической гепатологии. – 2017. – Т. 22. - №4. – С. 18-30.
6. Барванян Г.М. Организация лечения больных механической желтухой опухолевой этиологии в республике Коми / Г.М. Барванян, А.Л. Коюшев, П.В. Камерзан и др. // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2015. - Т. 10, № 1 . - С. 103-106.
7. Алексеенко С.Н. Особенности управления изменениями в медицинской организации в рамках реализации федерального проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» / С.Н. Алексеенко, В.Ф. Арженцов, Л.В. Верменникова и др. // Кубанский научный медицинский вестник. – 2019. - №26(5). – С. 18-28.
8. Редько А.Н. Основные социально-экономические показатели, характеризующие современное состояние системы здравоохранения Российской Федерации / А.Н. Редько, Т.А. Шильцова, С.Б. Савчук // Научный вестник Южного института менеджмента. – 2018. -№1. – С. 52-56.
9. Святненко А.В. Антеградная декомпрессия билиарного тракта у больных острым холангитом в многопрофильном стационаре скорой помощи / А.В. Святненко, Г.В. Мартынова, А.В. Осипов и др. // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. – 2018. – Т. 13. - № 2. - С.56-61.
10. Карпов О.Э. Интеграция инновационных технологий и мультидисциплинарного подхода в хирургическую практику / О.Э. Карпов, П.С. Ветшев, А.Л. Левчук // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2016. - №11 (3). – С. 3-7.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Kaprin A.D. Zlokachestvennye novoobrazovanija v Rossii v 2017 godu (zabolevaemost' i smertnost') [Malignant neoplasms in Russia in 2017 (morbidity and mortality)] / Kaprin A.D., Starinskij V.V., Petrova G.V. - M.: MNIOI im. P.A. Gercena, filial FGBU «NMIC radiologii» Minzdrava Rossii [Moscow: MNIOI im. P. A. Herzen, branch of FSBI "NMITS radiology" of the Ministry of health of Russia], 2018. - 250 р. [in Russian]
2. Natal'skij A.A. Sovremennye aspekty rasprostranennosti sindroma mehanicheskoj zheltuhi [Contemporary aspects of the prevalence of the syndrome of mechanical jaundice] / A.A. Natal'skij, S.V. Tarasenko, O.V. Zajcev and others // Vestnik Nacional'nogo mediko-hirurgicheskogo Centra im. N.I. Pirogova [Bulletin of the National medico-surgical Center named. N. And. Pirogov]. – 2014. – Vol. 9. - № 3. - Р. 55-60. [in Russian].
3. Stjazhkina S.N. Mehanicheskaja zheltuha - osnovnoe oslozhnenie gepatopankreatobiliarnoj sistemy [Obstructive jaundice is the main complication of the hepatopancreatobiliary system] / S.N. Stjazhkina , A.A. Gadel'shina , E.M. Voronchihina // Vestnik nauki i obrazovanija [Bulletin of Science and Education] - 2017. - Vol. 1. № 5 (29). - Р. 103-105. [in Russian]
4. Bejshenbaev R.K. Prioritetnye napravlenija v diagnostike bol'nyh s mehanicheskoj zheltuhoj razlichnogo geneza [Priority directions in the diagnosis of patients with obstructive jaundice of various origins] / R.K. Bejshenbaev, S.Sh Saparov., B.A. Avasov // Vestnik KGMA im. I.K. Ahunbaeva [Bulletin of the KSMA im. I.K. Akhunbaeva] - 2017. - № 2. Р. 94-96 [inRussian]
5. Patjutko Ju.I. Hirurgija protokovogo raka podzheludochnoj zhelezy [Surgery for ductal cancer of the pancreas] / Ju.I. Patjutko, A.G. Kotel'nikov, E.V. Jastrebova and others // Annaly hirurgicheskoj gepatologii [Annals of surgical Hepatology]. – 2017. – Vol. 22. - №4. – Р. 18-30. [in Russian].
6. Barvanjan G.M. Organizacija lechenija bol'nyh mehanicheskoj zheltuhoj opuholevoj jetiologii v respublike Komi [Organization of treatment of patients with obstructive jaundice of tumor etiology in the Komi Republic] / G.M. Barvanjan , A.L. Kojushev, P.V. Kamerzan, O.N. Kurochkina, E.G. Nersesjan, I.A. Baka // Vestnik Nacional'nogo mediko-hirurgicheskogo Centra im. N.I. Pirogova [Bulletin of the National Medical and Surgical Center named after V.I. N.I. Pirogov]. - 2015. - Vol. 10, № 1. - Р. 103-106. [in Russian]
7. Alekseenko S.N. Osobennosti upravlenija izmenenijami v medicinskoj organizacii v ramkah realizacii federal'nogo proekta «Sozdanie novoj modeli medicinskoj organizacii, okazyvajushhej pervichnuju mediko-sanitarnuju pomoshh'» [Features of change management in a medical organization in the framework of the Federal project "Creation of a new model of medical organization providing primary health care"]/ S.N. Alekseenko, V.F. Arzhencov, L.V. Vermennikova and others // Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik [Kuban scientific medical Bulletin] – 2019. - №26(5). – Р. 18-28. [in Russian].
8. Red'ko A.N. Osnovnye social'no-jekonomicheskie pokazateli, harakterizujushhie sovremennoe sostojanie sistemy zdravoohranenija Rossijskoj Federacii [Тhe Main socio-economic indicators that characterize the current state of the health care system of the Russian Federation]/ A.N. Red'ko, T.A. Shil'cova, S.B. Savchuk // Nauchnyj vestnik Juzhnogo instituta menedzhmenta [Scientific Bulletin of the southern Institute of management]. – 2018. -№1. – Р. 52-56. [in Russian]
9. Svjatnenko A.V. Antegradnaja dekompressija biliarnogo trakta u bol'nyh ostrym holangitom v mnogoprofil'nom stacionare skoroj pomoshhi [Antegrade decompression of the biliary tract in patients with acute cholangitis in a multidisciplinary emergency hospital]/ A.V Svjatnenko., G.V. Martynova, A.V. Osipov and others // Vestnik Nacional'nogo mediko-hirurgicheskogo Centra im. N.I. Pirogova [Bulletin Of the national medical and surgical Center named after N. I. Pirogov] – 2018. – Vol.13.- №2. - Р.56-61 [in Russian].
10. Karpov O.Je. Integracija innovacionnyh tehnologij i mul'tidisciplinarnogo podhoda v hirurgicheskuju praktiku [Integration of innovative technologies and multidisciplinary approach in surgical practice] / O.Je. Karpov, P.S. Vetshev, A.L. Levchuk // Vestnik Nacional'nogo mediko-hirurgicheskogo centra im. N.I. Pirogova [Bulletin Of the national medical and surgical center named after N. I. Pirogov]. – 2016. - №11 (3). – Р. 3-7. [in Russian]