Комплексный подход к реабилитации пациентов после инсульта на амбулаторном этапе
Комплексный подход к реабилитации пациентов после инсульта на амбулаторном этапе
Аннотация
Последствия инсульта весьма разнообразны. В зависимости от характера и локализации мозговых нарушений может наблюдаться широкий спектр неврологических расстройств, включающий в себя двигательные, речевые, когнитивные и психоэмоциональные расстройства. В реабилитации больных необходимо участие команды специалистов, включающей врачей, средний медицинский персонал, логопедов, психологов, а также специалистов по лечебной гимнастике и физиотерапии. Основными принципами реабилитации являются раннее начало, комплексность и адекватность мероприятий, активное участие в реабилитационном процессе самого пациента и его родных. Медицинская реабилитация пациентам с перенесенным инсультом должна проводиться с интенсивностью, соизмеримой с ожидаемой пользой и переносимостью проводимых мероприятий.
1. Введение
В современном мире цереброваскулярная патология остается актуальной не только медицинской, но и социальной проблемой, что обусловлено не только широкой распространенностью этой группы заболеваний, но и высоким уровнем смертности и стойкой утраты трудоспособности особенно среди лиц, перенесших острые эпизоды нарушения мозгового кровообращения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно происходит более 15 млн инсультов, т.е. в среднем у каждого четвертого жителя нашей планеты , . К сожалению, полное восстановление всех нарушенных функций в течение первых 3 недель после инсульта наблюдается только у 8–10% пациентов, а уже через год отмечается высокий уровень инвалидизации, достигающий 76–85%, при этом инвалидами I группы остаются 25–30% пациентов. К трудовой деятельности возвращаются лишь 10–12% постинсультных пациентов . Восстановление после инсульта во многом определяется активностью реабилитационных мероприятий. Первоначально в первые несколько недель отмечается достаточно быстрое восстановление утраченных функций, затем наступает так называемая фаза «плато» продолжительностью 3–6 месяцев, после чего в состоянии пациента может отмечаться волнообразно как некоторое улучшение неврологических функций, так и их ухудшение . Неврологические расстройства после инсульта разнообразны и определяются как типом острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и его локализацией, так и предшествующими фоновыми заболеваниями и состояниями. Спектр неврологических расстройств включает в себя двигательные нарушения, речевые расстройства, когнитивные изменения, психоэмоциональные проблемы.
2. Двигательные нарушения
Двигательные нарушения встречаются наиболее часто у пациентов после инсульта — приблизительно у 80% больных
, . Наиболее частым проявлением постинсультных двигательных расстройств является центральный гемипарез. При легкой и умеренной выраженности гемипареза пациенты, как правило, способны самостоятельно передвигаться и обходиться без посторонней помощи. У них обычно наблюдается хорошее функциональное восстановление. При наличии значительного гемипареза/гемиплегии особенно в сочетании с нарушением чувствительности функциональное восстановление обычно плохое, и в большинстве случаев больные требуют постоянной посторонней помощи. При наличии сочетанных речевых, когнитивных расстройств и депрессии функциональные возможности таких пациентов значительно ухудшаются. Следует отметить, что восстановление нарушенных двигательных функций происходит наиболее интенсивно в течение первых 2–3 месяцев после ОНМК, в последующем темпы восстановления значительно снижаются. Для коррекции двигательных расстройств используются следующие направления: во-первых, собственно тренировка нарушенных двигательных функций, включая ходьбу, во-вторых, коррекция спастичности, в-третьих, контроль положения туловища и постуральной устойчивости.Тренировка нарушенных двигательных функций включает в себя восстановление функции ходьбы, что является основной задачей двигательной реабилитации. Как правило, у большинства больных с гемипарезом эту функцию удается восстановить. В программах реабилитации должны использоваться лечебная гимнастика, обучение пациентов стоянию, сидению, при возможности ежедневные прогулки, с применением вспомогательных средств или ортопедических устройств при необходимости, например трость, ходунки и др.). Регулярные физические нагрузки, ходьба, другие виды двигательной активности являются основными принципами данного направления реабилитации, позволяют достичь положительных результатов уже в раннем восстановительном периоде, закрепить их в последующем, а также способствуют предотвращению развития контрактур В качестве методов физиотерапии для коррекции двигательных расстройств применяется электрическая и магнитная стимуляция различных отделов головного мозга, нервно-мышечная функциональная электростимуляция, а также использование методов кинезитерапии с различными тренажерами
.Коррекция спастичности является другим важным направлением в восстановлении двигательных нарушений. Повышение мышечного тонуса по типу спастичности часто отмечается у постинсультных пациентов при центральном гемипарезе. Спастичность не только ухудшает двигательные функции и вызывает болезненные мышечные спазмы, но и может приводить к формированию контрактуры и возникновению деформации конечности. Возможности лечения спастичности зависят от сроков заболевания и степени выраженности парезов. В ранних сроках с момента инсульта и при легкой степени пареза в конечности, прогноз улучшения двигательных функций более благоприятен. К уменьшению спастичности может приводить применение длительного растяжения спазмированных мышц (шинирования), проведение иглорефлексотерапии и транскраниальной магнитной стимуляции. При негрубой спастичности назначение пероральных миорелаксантов, приводит к положительному терапевтическому эффекту. Рекомендуются миорелаксанты центрального действия (тизанидин, баклофен), прямого действия (дантролен), препараты группы бензодиазепинов (преимущественно диазепам) для приема внутрь. Лечение миорелаксантами начинают, как правило, с минимальной дозы, с медленным увеличением до эффективной. Однако при длительном применении миорелаксантов их эффективность снижается, а частота побочных эффектов при вынужденном повышение дозировок увеличивается. Для снижения мышечного тонуса также может применяться местное введение препаратов ботулинического токсина типа А или ботулотоксина (ботокс, диспорт, ксеомин). Лекарственную терапию следует сочетать с физическими методами лечения
. При грубой фокальной/региональной спастичности применение пероральных миорелаксантов малоэффективно, поэтому приоритет отдается немедикаментозным терапевтическим стратегиям: массаж мышц с высоким тонусом в виде поглаживания, растирание с неглубоким разминанием в мышцах-антагонистах. При выраженной спастичности не следует рекомендовать выполнение интенсивных упражнений, которые могут усилить мышечный тонус, например, сжимание резинового кольца или мяча.Контроль положения туловища и постуральной устойчивости. Нарушение устойчивости (баланса) сопровождается риском падений, распространенность которых достигает 70–73% случаев. Пациентам с перенесенным инсультом и высоким риском падений рекомендуется проведение занятий для тренировки баланса (упражнения «сидеть — стоять», занятия на стабилоплатформе, обучение с использованием виртуальной реальности) с целью улучшения ходьбы, снижения риска падений и повышение уровня независимости , . Для улучшения мобильности пациентов необходимо увеличение скорости и дистанции ходьбы. Скорость и длительность ходьбы (дистанция) — основные клинические критерии оценки эффективности восстановления ходьбы после инсульта.
3. Речевые расстройства
Речевые нарушения наблюдаются примерно у 20% постинсультных больных и являются вторым по значимости и распространенности дефектом после двигательных расстройств. Нарушения речи в данном случае разделяют на 2 группы: афазии и дизартрии. При афазии расстройства носят центральный характер и могут характеризоваться трудностями воспроизведения и понимания речи, чтения и письма. При дизартрии имеется расстройство звукопроизносительной стороны речи, обусловленное нарушением иннервации мышц речевого аппарата , . Целью реабилитации является восстановление эффективного общения с окружающими для успешной адаптации в повседневной жизни. Ведущее значение в терапии речевых расстройств имеют логопедические занятия, включающие артикуляционную гимнастику, дыхательные и голосовые упражнения, направленные на повышение активности мышц речевого аппарата. Использование компьютерных форм тренировки речевых функций показало эффективность данного подхода и возможность проводить лечение в домашних условиях.
4. Когнитивные нарушения
Когнитивные изменения выявляются более чем у 50% больных, перенесших инсульт, при этом у каждого пятого пациента отмечаются тяжелые когнитивные нарушения, достигая степени деменции. По данным литературы, перенесенное ОНМК может увеличивать риск возникновения деменции в 3–5 раз , , . В формировании когнитивных расстройств имеет значение не столько абсолютный объем повреждения мозговой ткани, сколько вовлечение стратегически важных для когнитивных функций зон головного мозга. Так, повреждение и последующая атрофия медиальной височной доли, выявляемая при МРТ, является предиктором развития отсроченной деменции у пациентов, перенесших ОНМК. Для коррекции когнитивных расстройств применяется комплекс мер, включающий различные нелекарственные и лекарственные методы. Ведущее значение имеет изменение образа жизни, коррекция факторов риска, лечение артериальной гипертензии, диабета, липидных нарушений, коррекция дефицита витаминов , . Было показано, что приверженность средиземноморской диете ассоциируется не только со снижением частоты развития когнитивных расстройств, но также и с замедлением темпа их прогрессирования. При сосудистых нарушениях большое внимание уделяется физической активности, так как регулярные физические нагрузки улучшают исполнительные функции, память, показатели многих нейропсихологических тестов. Важная роль в сохранении когнитивных функций принадлежит социально-психологическим методам и когнитивному тренингу. Рекомендуется стимулировать пациента к бытовой и социальной активности, способствовать общению с близкими и знакомыми, поощрять любую физическую и умственную активность . Выбор лекарственной терапии при когнитивных расстройствах определяется их тяжестью. На этапе додементных расстройств в лечении обычно используют средства, обладающие нейропротективным действием. На стадии деменции применяются ингибиторы ацетилхолинэстеразы донепезил, ривастигмин, галантамин) и блокаторы глутаматных рецепторов (мемантин), которые замедляют темп прогрессирования , , .
5. Психоэмоциональные расстройства
Психоэмоциональные расстройства отмечаются у большинства пациентов, перенесших ОНМК. Как правило, это две основные формы — депрессия и тревога. Постинсультная депрессия встречается наиболее часто — у 33% больных, при этом до 50% случаев остаются недиагностированными. Классическая «депрессивная триада» включает в себя сниженное настроение (гипотимию), ухудшение мыслительной активности, нарушение двигательной активности. Однако в клинической картине постинсультной депрессии наблюдаются специфические особенности по сравнению с депрессией в популяции: не характерна ангедония (отсутствие чувства удовлетворения от тех видов деятельности, которые приносили это ощущение ранее), более выражены психомоторная заторможенность и аффективная лабильность, реже представлены нарушения аппетита. Возникновение постинсультной депрессии слабо связано с предшествующей депрессией в анамнезе. В среднем длительность депрессии после инсульта сохраняется 1–1,5 года. Показано отрицательное влияние депрессии не только на когнитивные функции, но и выживание пациентов. Так, смертность в течение первого года после инсульта среди пациентов с депрессией на 50% выше, чем у пациентов без нее. Для лечения депрессии назначают антидепрессанты, как правило, из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина длительностью не менее 6 мес. Применение трициклических антидепрессантов в качестве препаратов первой линии терапии в настоящее время не рекомендуется в связи с высоким риском развития побочных эффектов , , . Частота развития постинсультной тревоги может достигать 22% случаев, при этом существенно ухудшается функциональный исход заболевания. Тревога, развивающаяся из-за страха «быть обузой», наиболее выражена в первые три месяца после инсульта. Второй «пик» приходится на начало реабилитации из-за ощущения ограничения движения и необходимости «дополнительного контроля». Тревога при постуральных нарушениях часто проявляется астазофобией (боязнью стояния и ходьбы без опоры). При постинсультной тревоге нередко имеют место полисистемные соматические проявления. Например, кардиалгия, тахикардия и экстрасистолия; сухость во рту, расстройства глотания, тошнота, боли в животе, расстройства пищевого поведения. Тревожные расстройства часто сопровождаются раздражительностью, повышенным беспокойством, паническими атаками , . Как правило, постинсультная тревога ассоциирована с депрессией, поэтому лечение тревожных расстройств также осуществляется антидепрессантами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. В начале терапии рекомендуется добавление бензодиазепинов в минимальных дозировках не более 14 дней с целью облегчения симптомов заболевания и применения более низких начальных доз антидепрессантов. Реабилитационные мероприятия при психоэмоциональных расстройствах должны включать занятия по управлению эмоциональным статусом, психотерапию, консультирование пациентов, их семей и опекунов, фармакологическое лечение , .
6. Заключение
Таким образом, последствия инсульта разнообразны, определяются как типом ОНМК и его локализацией, так и предшествующими фоновыми заболеваниями и состояниями. В реабилитации больных необходимо участие команды специалистов, включающей врачей, средний медицинский персонал, логопедов, психологов и специалистов по лечебной физкультуре и физиотерапии. Основными принципами реабилитации являются раннее начало, комплексность и адекватность проводимых мероприятий, активное вовлечение в процесс и самого пациента, и его родных. Медицинская реабилитация должна проводиться с интенсивностью, соизмеримой с ожидаемой пользой и переносимостью проводимых мероприятий.