Клиническое, функциональное и личностное восстановление как ориентир в реабилитации пациентов, перенёсших первый психотический эпизод

Понимание термина «выздоровление» при расстройствах шизофренического спектра (РШС) всегда представляло собой сложное и неоднозначное понятие в области клинической психиатрии. В свое время Е. Bleuler отрицал возможность полного выздоровления, отмечая, что при шизофрении не существует полного излечения, и случаи выздоровления могут быть замечены лишь непрофессионалом или врачом, который не может уделить достаточно времени изучению пациента. С момента своего зарождения российская психиатрия акцентировала внимание на социально-реабилитационных аспектах, и это направление было ключевым в работе отечественных специалистов на всех этапах развития психиатрии

Подход, ориентированный на социальную адаптацию пациентов, стал важным элементом психиатрической практики и способствовал разработке персонализированных программ реабилитации, в частности, при работе с пациентами, перенесшими первый психотический эпизод (ППЭ). Эмиль Крепелин был первым, кто ввёл понятие «выздоровление» в психиатрию. Он описал естественное течение шизофрении, указав, что лишь 2,6% пациентов полностью выздоравливают, а у 13% отмечается улучшение состояния в течение небольшого временного интервала.  С тех пор концепция клинического выздоровления изменилась, и тем не менее, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), это расстройство является одной из основных причин, влияющих на продолжительность и качество больных, поэтому и считается серьезной проблемой общественного здравоохранения. Более того, РШС существенно влияют на продолжительность жизни, было доказано, что мужчины и женщины живут на 13 и 11 лет меньше по сравнению с населением в целом, соответственно

Исследователями прошлого десятилетия выдвинуто предположение, что первые годы после начала психоза имеют решающее значение. Отмечается, что в течение этого периода симптомы болезни более податливы и, следовательно, более восприимчивы к вмешательству. Кроме того, поскольку было показано, что симптомы на ранних стадиях заболевания связаны с более поздним исходом, лечение в этот временной промежуток должно улучшить результаты в долгосрочной перспективе. Цели терапии при ППЭ заключаются в купировании психопатологических проявлений, предотвращении повторных эпизодов и улучшении адаптивного функционирования пациента для его успешной реинтеграции в общество в качестве полноценно функционирующей личности

Восстановление психического здоровья является динамическим процессом, который можно рассматривать как «возможность вести полноценную жизнь, полную радости и достижений, несмотря на ограничения, связанные с психическим заболеванием»

Лечение психотических расстройств часто фокусируется главным образом на уменьшении положительных и отрицательных симптомов психоза, что является отражением того факта, что исследования по лечению психотических расстройств сосредоточены в первую очередь на симптоматическом выздоровлении. Это понятно, поскольку эти симптомы могут существенно мешать повседневной жизни, а ухудшение симптомов связано с плохими функциональными возможностями. Считается, что только у 14% людей с психотическим расстройством наступает симптоматическое выздоровление с течением времени, т.е. не имеют остаточных симптомов через 6 месяцев. Но поскольку симптомы колеблются, уменьшаются с возрастом и не всегда мешают повседневной деятельности, данный критерий не всегда отражает текущее состояние больного. Что еще более важно, независимо от наличия остаточных симптомов, могут возникнуть другие формы выздоровления, такие как личностное и функциональное восстановление. Таким образом, восстановление после первого психотического эпизода можно определить как многомерную концепцию, включающую 3 области восстановления (“recovery”): клиническое (симптоматическое), функциональное (социальное) и личностное (личностно-ориентированное)

2.1. Клиническое восстановление

Становление ремиссии после ППЭ является динамическим процессом, представляющим собой переходную форму от состояния, сопровождающегося выраженными психотическими и непсихотическими  нарушениями, отчётливо влияющими на повседневную деятельность больного, к состоянию максимально возможной для данного человека компенсации нарушенных функций. В случае исследования динамики течения состояний, протекающих с картиной психотических приступов, этот процесс представлен «затуханием» продуктивных расстройств и проявлением постприступных изменений личностного склада (см. таб. 1)

Устойчивая симптоматическая ремиссия была определена рабочей группой по ремиссии при шизофрении в 2005 г. (Remission in Schizophrenia Working Group) как «состояние, при котором у пациентов отмечается значительная редукция психопатологической симптоматики, так, что любые остаточные проявления имеют столь низкую интенсивность, что не оказывают влияния на поведение и повседневную деятельность человека». С целью психометрической оценки симптоматического восстановления используются следующие шкалы: шкала оценки позитивной и негативной симптоматики (PANSS), краткая шкала психиатрической оценки (BPRS), шкала оценки негативных симптомов (SANS) и шкала клинического глобального впечатления (CGI); Краткий перечень психопатологических симптомов (Brief Symptom Inventory – BSI) и другие; а критерии эффективности лечения варьируются со снижением от 20% до 50% от момента начала психиатрической помощи (см. таб. 2)

Перед врачами клиницистами и исследователями встает вопрос, как можно отличить выздоровление после эпизода болезни (например, при эпизодическом типе течения параноидной шизофрении)  от выздоровления от самого психического расстройства? РШС являются эпизодическими по своему течению; таким образом, достаточно длительный период ремиссии симптомов и нормального функционирования можно квалифицировать как выздоровление после эпизодического обострения шизофрении и выздоровление от психического расстройства. С клинической точки зрения, выздоровление является объективным элементом с возвращением к прежнему состоянию здоровья

2.2. Функциональное восстановление

В последние годы особое внимание уделяется значимым клиническим результатам в лечении ППЭ, а также функциональному восстановлению психического здоровья. После первого эпизода психоза полное выздоровление подразумевает способность функционировать в обществе: социально и профессионально, а также быть относительно свободным от проявлений заболевания (см. таб. 1)

Американская психологическая ассоциация (The American Psychological Association (APA)) определяет функциональное восстановление, или восстановление функций, как «частичное или полное восстановление способности, которая ранее была нарушена в результате повреждения (в результате заболевания или травмы) центральной или периферической нервной системы или к органу или части тела». Другое исследование описывает его в широком смысле как «способность адаптироваться к личным, семейным, социальным и трудовым потребностям продуктивного взрослого человека с этим заболеванием». Оба эти определения влекут за собой улучшение функциональных способностей во многих аспектах жизни. Становится понятно, что функционирование является многогранной структурой, которую трудно проанализировать и оценить количественно, и, несмотря на многие попытки исследователей, общего согласованного определения пока достигнуто не было.

Функционирование как параметр для оценки ремиссии охватывает множество аспектов повседневной жизни пациента, что затрудняет выработку общепринятого определения со стандартизированными критериями оценки. Это привело к разработке различных шкал для измерения различных аспектов функционирования, таких как шкала функциональной ремиссии при общей шизофрении (Functional Remission of General Schizophrenia – FROGS), с целью оценки функциональной ремиссии при РШС; шкала глобальной оценки функционирования (Global Assessment of Functioning Scale – GAF), предназначенная для общей оценки способности к повседневному функционированию; шкала личностного и социального функционирования (Personal and Social Performance scale – PSP) и шкала психосоциальной ремиссии при шизофрении (Psychosocial Remission in Schizophrenia Scale – PSRS) которая предназначена для количественной оценки симптоматической ремиссии и состоящая из 124 вопросов, развернутых в двух плоскостях: качество жизни и повседневную активность; шкала социального функционирования при шизофрении (Social Functioning Scale – SFS) и другие (см. таб. 2)

2.3. Личностное восстановление

Личностное (личностно-ориентированное) восстановление можно охарактеризовать как непрерывный личный путь адаптации и развития отдельной личности для преодоления неблагоприятных личных и социальных последствий, связанных с любым психическим расстройством. Оно включает в себя различные характеристики, такие как духовность, расширение прав и возможностей, активное принятие болезни, обретение надежды, восстановление позитивной идентичности, создание смысла в жизни, борьба со стигматизацией, принятие ответственности за собственную жизнь и развитие поддерживающих отношений. Важной чертой данного вида восстановления является способность человека справляться с психическим заболеванием, а также вести полноценную жизнь, независимо от степени выраженности расстройства (см. таб. 1)

Личностное выздоровление определяется «глубоко личный, уникальный процесс изменения своих установок, ценностей, чувств, целей, навыков и/или ролей». Это способ жить жизнью полной надежд и приносящей вклад даже с ограничениями, вызванными болезнью. Выздоровление предполагает обретение нового смысла и цели в жизни человека по мере того, как он преодолевает катастрофические последствия психических заболеваний

Психотические расстройства являются одной из самых серьёзных проблем в области психического здоровья, они вызывают страдания пациентов и их родственников, особенно при ППЭ. Последствия психоза усугубляются тем, что он часто начинается в позднем подростковом и юношеском возрасте, который является критическим периодом для получения образования, профессиональной ориентации и установления социальных связей. Таким образом, понимание последствий психоза фокусируется на его негативном влиянии на функционирование, нейрокогнитивные способности и качество жизни.

Выздоровление пациентов, перенесших ППЭ является многогранным процессом и традиционно рассматривается как устойчивость ремиссии с обратным развитием психотической симптоматики. Однако в  последние годы все большее значение придается функциональному восстановлению, которое характеризуется как: способность выполнять домашние обязанности, уход за собой, сохранность в социальной и профессиональных сферах, занятость и установление положительных межличностных отношений

Комплексный подход к реабилитации пациентов с ППЭ включает множество аспектов, от медикаментозной терапии до социальной поддержки и психообразовательных программ. Важно помнить, что каждый случай уникален, и подход должен быть индивидуализирован с учетом потребностей конкретного пациента и его окружения. Усовершенствование методов реабилитации требует постоянного изучения и практического применения на основе последних научных исследований. Такие мероприятия помогут не только улучшить качество жизни пациентов, но и значительно снизить риски повторного возникновения психозов в будущем.