Персонифицированный подход к терапии больных псориазом с учетом коморбидной патологии

Псориаз (Пс) – аутовоспалительное заболевание мультифакториального генеза с рецидивирующим течением, многообразием фенотипов, клинических разновидностей и возможным выявлением различной коморбидной патологии.

Доля псориаза в общей заболеваемости кожными болезнями достигает 15%. В последнее время отмечается рост тяжелых форм псориаза, торпидных к лечению, растет процент регистрации коморбидной патологии. Изучение ассоциации псориаза с поражением других органов и систем является приоритетным и актуальным. Результатом такого активного интереса к данной проблеме стало появление термина «псориатическая болезнь». То есть, согласно современным представлениям, псориаз – это полиморбидное заболевание с поражением многих органов и систем

Псориатический артрит (ПсА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов из группы спондилоартритов, которое наблюдается у больных псориазом

Для пациентов с ПсА характерен повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний

Псориаз связан с различными сопутствующими заболеваниями, включая повышенный риск развития метаболического синдрома, артериальную гипертензию, сахарный диабет, атеросклероз, злокачественные новообразования, заболевания печени и легких, а также психические заболевания (особенно распространены тревога и депрессия). Как показали исследования, метаболический синдром

В настоящее время в патогенезе псориаза важная роль отводится иммунной системе и генетической предрасположенности. Инфильтрация кожи и костно-мышечных тканей иммунными клетками в сочетании с общими путями реализации врожденного (фактор некроза опухоли) и приобретенного иммунитета (сигнальный путь IL-23/IL-17) подтверждает концепцию о том, что патогенез ПсА связан с нарушением иммунного ответа

По современным представлениям пациенты с тяжелыми формами псориаза, особенно при наличии коморбидной патологии и ПсА нуждаются в длительной системной терапии, включая генно-инженерные биологические препараты, зачастую возникает необходимость в стационарном лечении, что ведет к большим экономическим затратам государства и делает проблему ранней диагностики и профилактики возникновения ПсА и сопутствующей патологии у таких больных актуальной.

Цель: проанализировать спектр коморбидной патологии у больных тяжелыми формами псориаза и оценить ее влияние на назначаемое лечение.

Выполнен ретроспективный анализ данных историй болезни 890 больных псориазом, находившихся на стационарном лечении в филиале «Клиника им. В.Г. Короленко» Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии с 2010 по 2020 г. Мужчин было 516 (58%), женщин – 374 (42%) (рис.1), средний возраст – 51,9±11,6 года (средний возраст пациентов только с кожными проявлениями псориаза (Пс) составил 50,4±17,6 года, а пациентов с псориатическим артритом (ПсА) – 55,0±13,7 года), средняя длительность течения Пс – 25,7±16,6 года, длительность ПсА - 8,3±9,5 лет, средний PASI > 10. Характеристика пациентов группы исследования представлена в таблице 1.

Рисунок 1 - Распределение пациентов группы исследования по полу

DOI:10.60797/IRJ.2024.147.4.1

Таким образом, как видно из таблицы 1, все пациенты группы исследования страдали псориазом тяжелой степени тяжести.

Всем пациентам (n=890) во время пребывания в стационаре выполнено стандартное дерматологическое и терапевтическое обследование. При необходимости проводилось дополнительное обследование – рентгенография суставов, грудной клетки, УЗИ внутренних органов, электрокардиография и осмотр профильного специалиста (терапевта, ревматолога, кардиолога, невролога, оториноларинголога, окулиста, гинеколога, уролога, эндокринолога, гастроэнтеролога). Диагноз сопутствующей патологии регистрировали по кодам МКБ-10: ПсА – L40.5, M07.0–M07.3, M09, заболевания сердечно-сосудистой системы – I00–I99; заболевания сердечно-сосудистой системы (МКБ-10 – I00-I99), заболевания органов пищеварения (МКБ-10 – K00-K93, B15-B19), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, не связанные с псориазом (M00-M99), болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ (E00-E90), болезни мочеполовой системы (N00-N99).

При создании первичной базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 2010. Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10.

Статистическая значимость различий значений признаков в двух группах определялась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни, а в 3-х и более с помощью непараметрического критерия Краскелла-Уоллиса. Для выявления взаимосвязей между переменными был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для сравнения показателей в динамике использовался непараметрический критерий Уилкоксона. Для описания количественных и порядковых данных использовались среднее значение и стандартное отклонение (M±S). Статистическая значимость была зафиксирована на уровне 0,05.

Выполнен ретроспективный анализ данных историй болезни 890 больных тяжелыми формами Пс. Псориатический артрит (ПсА) был диагностирован у 34% больных (n=303). Причем у женщин, больных тяжелыми формами псориаза, патология суставов, ассоциированная с псориазом, обнаруживалась чаще, чем у мужчин. Так, у мужчин ПсА выявлялся в 25% случаев, в то время как у женщин – в 38,2% случаев.

У 543 (61%) из 890 обследованных с Пс выявлены сопутствующие заболевания. У пациентов с только кожными проявлениями Пс сопутствующая патология обнаруживалась в 55,4% (n=325) случаев, в то время как у пациентов с ПсА – в 72,2% (n=218) случаев (x2=23,729, df=2, p<0,00001).

Чаще всего регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы – у 516 больных, что составляет 59% всех больных, вошедших в исследование, и у 95% больных, имеющих сопутствующую патологию.

Так, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и атеросклероз (I20–I25, I70) диагностированы у 61,5% пациентов (n=334) всей группы исследования, а цереброваскулярные болезни (I60–I69) – у 20,9% пациентов (n=114). При этом 36% больных имели сочетанную сердечно-сосудистую патологию.

При анализе и сравнении структуры кардиоваскулярной коморбидной патологии в группе больных с Пс и в группе больных ПсА была выявлена большая частота встречаемости всех видов сердечно-сосудистых заболеваний у больных ПсА – у 36,1% пациентов (n=212) и у 54% (n=163) соответственно (x2=26,073, df=2, p<0,00001). Артериальная гипертония различной степени тяжести диагностирована в 68,2% случаев у больных ПсА и в 52,8% случаев у больных Пс (x2=19,421, df=2, p<0,00001); ИБС и атеросклероз – в 42,7% и в 34,9% соответственно (x2=5,161, df=2, p<0,023); цереброваскулярная болезнь – в 16,6% и в 10,9% случаев соответственно (x2=5,701, df=2, p<0,016) (рис.2).

Рисунок 2 - Сравнение структуры выявленной кардиоваскулярной коморбидной патологии у больных группы ПсА и Пс

Примечание: p<0,05

DOI:10.60797/IRJ.2024.147.4.3

На втором месте по частоте встречаемости были заболевания органов пищеварения (в 46,4% случаев – у 252 из 543 больных, имеющих сопутствующую патологию), среди которых, в свою очередь, наибольшая доля приходилась на воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта – гастриты, гастродуодениты, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (МКБ-10 – K20-K41) – 24,4% (n=132) случаев, несколько реже наблюдались случаи патологии желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (МКБ-10 – K80-K87) – в 19,7% (n=107) случаев, алкогольная болезнь печени, токсическое поражение печени, жировой гепатоз (K70-K71, K76) – в 7,4% (n=40), вирусные гепатиты (МКБ-10 - B15-B19) – у 6% (n=33) всех больных с сопутствующей патологией.

При анализе и сравнении структуры заболеваний желудочно-кишечного тракта в группе больных с Пс и в группе больных ПсА была выявлена большая частота встречаемости данных заболеваний у больных ПсА. Так, у больных ПсА заболевания органов пищеварения регистрировались в 46,7% случаев (n=142), а у больных Пс в 37,7% (n=219) (x2=7,281, df=2, p<0,006). При анализе структуры патологии ЖКТ выявлено, что гастриты, гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (МКБ-10 – K20-K41), алкогольная болезнь печени, токсическое поражение печени, жировой гепатоз (МКБ-10 – K70-K71, K76) и вирусные гепатиты (МКБ-10 – B15-B19) не имели статистически значимых различий в частоте встречаемости при Пс и при ПсА (Рис.3). Патологии желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (МКБ-10 – K80-K87) диагностировались значимо чаще у больных ПсА, чем у больных Пс – в 27,2% (n=82) и 15,8% (n=93) случаях соответственно (x2=16,131, df=2, p<0,00006). Колиты (МКБ-10 – K52) также регистрировались чаще у больных ПсА – у 1,7% (n=5), чем у больных Пс – в 0,2% (n=1) случаев (x2=6,562, df=2, p<0,01).

Рисунок 3 - Структура патологии желудочно-кишечного тракта у больных группы ПсА и Пс

Примечание: p<0,05

DOI:10.60797/IRJ.2024.147.4.4

Заболевания эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ встречались у 17,4% больных, имеющих коморбидную патологию. Причем у пациентов с ПсА сопутствующая эндокринная патология (МКБ-10 – E00-E90) диагностировалась значимо чаще (x2=18,986, df=2, p<0,00001) – в 25.2% случаев (n=76), по сравнению с больными Пс – в 13,5% случаев (n=79). 

Из них сахарным диабетом 2 типа (МКБ-10 – Е10-Е14) страдали 15,4% больных всей группы исследования, ожирением (МКБ-10 – Е65-Е68) – 13,3% больных, болезнями щитовидной железы (МКБ-10 – E00–E07) – 5,4%. У больных ПсА болезни эндокринной системы выявлялись значимо чаще, чем у больных Пс – в 24,2% и в 13,5% случаев. Структура эндокринной патологии у больных группы исследования представлена на рисунке 4.

Рисунок 4 - Структура патологии эндокринной системы у больных группы исследования

DOI:10.60797/IRJ.2024.147.4.5

Как видно из рисунка 4, сахарный диабет 2 типа встречался практически с одинаковой частотой у больных Пс и у больных ПсА – в 14,1% (n=83) и 17,9% (n=54) случаев соответственно (x2=2,1410, df=2, p=0,14341). Ожирением и болезнями щитовидной железы чаще страдали больные ПсА. Так, ожирение (МКБ-10 – Е65-Е68) диагностировано в 17,9% (n=54) у больных ПсА и в 10,9% (n=64) у больных Пс (x2=8,4345, df=2, p=0,00368). Болезни щитовидной железы, в частности аутоиммунный тиреоидит (МКБ-10 – E00–E07) были зарегистрированы в значимо большем количестве случаев у больных ПсА, чем у больных Пс – у 8,3% (n=25) и у 3,9% (n=23) соответственно (x2=7,4211, df=2, p=0,00645).

Другие заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани, не связанные с псориазом, отмечались у 19,8% (n=176) пациентов всей группы исследования, в том числе дорсопатия и остеохондроз (МКБ-10 – M40-M54) сопутствовали псориазу в 11,7% (n=105) случаев, артриты и артрозы (МКБ-10 – M00-M25, за исключением M07.0-M07.3, M09.0) – в 9,1% (n=81) случаев, остепороз и остеопения (МКБ-10 – М80, М90.8, М89.9) – у 4,5% (n=40). Как видно из полученных данных у части пациентов встречалась сочетанная патология костно-мышечной системы.

Болезни мочеполовой системы регистрировались у 14,8% (n=132) пациентов. Чаще всего больные страдали хроническим пиелонефритом (МКБ-10 – N11) – 6,6% (n=59), кисты почек (МКБ-10 – N28.1, Q61) обнаруживались у 6,1% (n=54), мочекаменной болезнью (МКБ-10 – N20) страдали 5,6% (n=50) больных тяжелыми формами псориаза.

Болезни органов дыхания – хронический бронхит, ХОБЛ, бронхиальная астма (МКБ-10 - J40-J47) были всего лишь у 16,3% (n=145) пациентов группы исследования.

Болезни нервной системы (МКБ-10 – G00-G99), в том числе энцефалопатии алкогольные, токсические, энцефалопатии сосудистого генеза, поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полиневропатии, эпилепсия, эпилептический статус встречались 19% (n=169) больных.

Нами проанализировано лечение, получаемое пациентами, с учетом тяжести течения псориаза и наличия сопутствующей патологии (таблица 2).

Только базисная топическая терапия кожного процесса проводилась в качестве основного лечения у 37,2% (n=169) больных Пс и у 25,5% больных с ПсА (p< 0,001). Остальные пациенты помимо базисной топической терапии получали терапию препаратами из различных фармакологических групп в зависимости от спектра сопутствующей патологии (таблица 2).

Из таблицы 2 видно, что системная терапия назначалась достоверно чаще больным с симптомами артрита, чем только с кожными проявлениями псориаза. Первую линию назначений в соответствии с клиническими рекомендациями МЗ РФ по лечению тяжелых форм псориаза, псориатического артрита и болевого синдрома в ревматологии составила симптоматическая терапия, к которой относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), глюкокортикостероиды, вводимые внутрисуставно, и миорелаксанты центрального действия. Из них достоверно чаще пациентам с ПсА назначалась терапия препаратами НПВС и/или глюкокортикостероидами

Вторую линию препаратов для лечения Пс и ПсА составили синтетические базисные противовоспалительные препараты (метотрексат) и Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (инфликсимаб). Так, метотрексат (препарат из фармакологической группы противоопухолевые, цитостатические средства группы антиметаболитов) назначался в 2 раза чаще больным с ПсА, чем больным с Пс – в 34,7% и 18,3% соответственно (р< 0,001), а Инфликсимаб (ингибитор фактора некроза опухоли альфа) – 8,0% больным ПсА и 0,6% больных Пс (р< 0,001). Также некоторым пациентам назначали регуляторы кальциево-фосфорного обмена (Колекальциферол) – 1,4% больных Пс и 7,7% больных ПсА (р<0,001).

Как видно из таблицы 2, чаще всего пациентам с псориазом и псориатическим артритом помимо основной терапии назначались препараты для коррекции нарушений желудочно-кишечного тракта, в частности из группы гепатопротекторов. Так, гепатопротекторы принимали в равной степени больные Пс и ПсА – 83,7% и 81,4% соответственно (р=0,428). В то время как антацидные препараты и энтеросорбенты чаще назначались пациентам с ПсА. Антацидные препараты получали 1,2% больных Пс и 4,4% больных ПсА (р=0,006), энтеросорбенты – 9,3% больных Пс и 15,7% больных ПсА (р=0,010).

Учитывая, что сердечно-сосудистая коморбидность зарегистрирована у 59% больных, препараты для ее коррекции в листе назначений пациентов занимали значимое место. Чаще всего назначались препараты из группы антиагрегантов и ингибиторов АПФ в равной степени во всей группе исследования. Антиагреганты получали 21,7% больных Пс и 18,2% больных псориатическим артритом (р=0,267), а ингибиторы АПФ – 21,7% больных Пс и 28,1% больных ПсА (р=0,054). Антикоагулянты и блокаторы Са-каналов значимо чаще получали больные ПсА. Так, антикоагулянты получали 2,1% больных Пс и 5,5% больных ПсА (р=0,019), а блокаторы Са-каналов – 8,3% больных Пс и 13,1% больных ПсА (р=0,035). Препараты остальных групп, влияющие на сердечно-сосудистую систему, получали больные и Пс и ПсА с одинаковой частотой.

Важную группу препаратов составили лекарства, влияющие на функцию ЦНС. Так, ноотропные препараты значимо чаще принимали больные псориатическим артритом – в 11,3% случаев, в то время как больные псориазом – лишь в 6,0% случаев (р=0,012). Частота назначения транквилизаторов, антипсихотических препаратов, антидепрессантов, в том числе и амитриптилина, не отличалась в группах больных псориазом и псориатическим артритом. Так, транквилизаторы получали 9,9% больных Пс и 11,3% больных ПсА (р=0,542); антипсихотические препараты 6,2% больных Пс и 6,6% больных ПсА (р=0,878); антидепрессанты – 1,2% больных Пс и 1,1% больных ПсА (р=1,000); седативные препараты – 7,8% больных Пс и 9,1% больных ПсА (р=0,500).

В целом при анализе полученных данных можно заключить, что больные псориазом тяжелой степени тяжести получали комплексное лечение, направленное на купирование псориатического процесса и терапию сопутствующей патологии. Большая часть больные получала 3 и более препаратов из различных фармакологических групп. При сравнении группы больных Пс с группой больных ПсА были выявлены статистически значимые различия в назначении ряда препаратов для лечения основного заболевания и сопутствующей патологии (рис.5).

Рисунок 5 - Сравнительный анализ основных групп препаратов, назначенных больным Пс и ПсА в том числе и для коррекции коморбидной патологии

Примечание: p< 0,05

DOI:10.60797/IRJ.2024.147.4.7

Как видно из рисунка 5, статистически чаще больным с ПсА назначали ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, миорелаксанты центрального действия, НПВС, метотрексат, глюкокортикостероиды, антацидные препараты, энтеросорбенты, ноотропные препараты, регуляторы кальциево-фосфорного обмена, антикоагулянты, блокаторы Са-каналов (p< 0,05).

Как известно, псориаз связан с рядом коморбидных заболеваний, включая повышенный риск развития метаболического синдрома, артериальной гипертензии, сахарного диабета, атеросклероза, злокачественных новообразований, заболеваний печени и легких, а также психических заболеваний (особенно распространены тревожное расстройство и депрессия)

Анализ наших данных также показал, что для пациентов с псориазом и псориатическим артритом характерен повышенный риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринной и мочеполовой системы.

Наличие тяжелой сопутствующей патологии, значительно отягощает течение псориаза и ответ на терапию, в ряде случаев снижает возможность назначения полноценного противопсориатического лечения, в связи с имеющимися противопоказаниями. И как результат повышает процент инвалидности у больных тяжелыми формами псориаза и снижает продолжительность и качество жизни.

Наличие поливалентной коморбидной патологии безусловно влечет за собой назначение дополнительной медикаментозной терапии у таких больных, что влечет к появлению дополнительных нежелательных явлений и несовместимость с необходимым противопсориатическим лечением.

Именно поэтому крайне важным остается ранняя диагностика коморбидной патологии и раннее начало ее лечения, а также выявление и своевременное устранение триггерных факторов.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о необходимости мультидисциплинарного подхода к таким пациентам, и дополнительного тщательного обследования больных псориазом врачами других специальностей с целью ранней диагностики и своевременной коррекции сопутствующей патологии.