ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ СЛУЖБ, УЧАСТВУЮЩИХ В МОНИТОРИНГЕ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, КАК ВАЖНЕЙШАЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

Черкашина А.Л.¹, Агапитов А.Е.², Фомина Н.А.¹, Удельнова Н.В.¹, Белькова Т.Ю.², Агапитов Э.А.²

¹ Иркутская областная клиническая больница, ² Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ СЛУЖБ, УЧАСТВУЮЩИХ В МОНИТОРИНГЕ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, КАК ВАЖНЕЙШАЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

Аннотация

Был проведен анализ карт амбулаторного развития детей с артериальной гипертензией. Были освещены основные недостатки преемственности служб, участвующих в мониторинге больных артериальной гипертонией и связанные с этим социальные проблемы. Нами выявлено, что в результате передачи данных о пациентах с АГ из «детского» мониторинга во «взрослый», существует проблема «выпадения» части людей из учета и, как следствие, из системы профилактических мероприятий.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, заболеваемость артериальной гипертензией, факторы риска артериальной гипертензии, мониторинг артериальной гипертензии.

Cherkashina A.L.¹, Agapitov A.E.², Fomina N.А.², Udelnova N.А.¹, Belkova T.Y.², Agapitov E.A.²

¹ Irkutsk Regional Clinical Hospital, ² Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education

THE DATA RETENTION ISSUES BETWEEN DEPARTMENTS INVOLVED IN MONITORING PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION, AS AN IMPORTANT MEDICAL AND SOCIAL PROBLEM

Abstract

Analysis carried out onthe patient cards of children with arterial hypertension highlights fundamental issues of data retention between medical departments involved in monitoring of patients with an arterial hypertension along social problems associated with it. It is revealed that as a result of passing the AH patients’ data from child monitoring to adult there is a problem of partialloss of patients accounted and, as a result, lack of preventive treatment for the patients unaccounted for.

Keywords: arterial hypertension, arterial hypertension sickness rate, monitoring of an arterial hypertension, arterial hypertension risk factors.

В структуре причин высокой заболеваемости и смертности в экономически развитых странах доминирующая роль отводится патология органов сердечно-сосудистой системы. Несмотря на то, что в последнее десятилетие благодаря совершенствованию методов диагностики, внедрению новых методов лечения были достигнуты значительные успехи в лечении сердечно-сосудистой патологии детского возраста, заболеваемость и смертность остается на прежнем уровне. Это обусловлено тем, что эффективность лечения большинства хронических прогрессирующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, в основном приводящих к ранней инвалидизации и смертности в молодом возрасте, остается очень низкой [1, 2].

Значительная распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ) в нашей стране, высокий уровень инвалидизации и смертности от них, длительное, нередко пожизненное, медикаментозное лечение, а также его дороговизна, диктуют необходимость уделять все большее внимание ранней первичной профилактике этих заболеваний. В отсутствие научно-обоснованных сроков профилактического вмешательства привлекательным является его начало в детском и подростковом возрасте, когда еще нет факторов риска ИБС и ГБ или только идет их формирование.

Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. По данным рабочей группы ВОЗ (1997), Россия по смертности от ИБС и инсультов мозга, являющихся основными осложнениями артериальной гипертензии, занимает одно из первых мест в Европе [1, 2, 9]. Ежегодно в нашей стране от заболеваний сердечно-сосудистой системы, основным из которых является АГ, умирают ок. 1,3 млн.  человек. Таким образом, на долю кардиоваскулярной патологии приходится 52,0–55,0% всего массива смертности, причем значительная часть случаев смерти приходится на сравнительно молодой возраст.

Распространенность АГ среди населения в возрасте от 15 лет и старше составляет около 40,0% [8]. По данным популяционных исследований, проведенных в России, 42 млн. человек старше 15 лет страдают артериальной гипертензией. Из них половина пациентов получают терапию, а адекватно лечатся только 20,0% больных [8, 9].

Распространенность артериальной гипертензии в детском и подростковом возрасте, по данным разных авторов, значительно варьирует и составляет от 1 до 14,0% [2]. У половины детей заболевание протекает бессимптомно, что затрудняет его выявление, а значит и своевременное лечение. У детей, имеющих артериальное давление выше среднего уровня, с возрастом сохраняется тенденция к его повышению [9].

По данным обследования школьников, учащихся колледжей, распространенность всех видов АГ, включая пограничную артериальную гипертензию (ПАГ) составляет 12,3-30,0% [8, 9].

Вместе со значительными усилиями по борьбе с гипертонической болезнью, уделяется внимание вопросам ранней диагностики, профилактики и лечения артериальной гипертонии.

Федеральным государственным учреждением Государственным научно-исследовательским центром медицинской профилактики Росмедтехнологий в рамках реализации федеральных целевых программ проведен анализ и описана динамика эпидемиологической ситуации по АГ по трем обследованиям 2003-2004, 2005-2006 и 2007-2008 годов в субъектах РФ.

Данные эпидемиологического мониторинга АГ в РФ свидетельствуют, что эпидемическая ситуация с АГ в РФ соответствует общемировым тенден-циям, главным образом, тенденциям в европейских странах и характеризуется высокой распространенностью АГ, относительным снижением распространенности АГ в последнее десятилетие, значительным увеличением осведомленности и лечения АГ при низких показателях контроля АГ в популяции. Прогресс в снижении распространенности и увеличении осведомленности и лечения АГ несомненно был связан с реализацией федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», стартовавшей в 2001 году. Тем не менее, сохраняющиеся высокие показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствуют о необходимости дальнейшего усиления мероприятий по лечению и профилактике АГ в РФ.

Контроль за ситуацией, связанной с артериальной гипертонией и высокой смертностью от ее осложнений, осуществляется в рамках  Закона Иркутской области от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медико-социальной помощи в Иркутской области» на 2013 год.

В частности система динамического контроля за эпидемиологической ситуацией, связанной с артериальной гипертонией у взрослого населения, называемая кратко мониторинг АГ, является частью данной федеральной программы и разработана как метод контроля ее реализации и способ отслеживания и получения объективных данных по проблемам профилактики и лечения АГ и осуществлении слежения за распространенностью и качеством лечения этого заболевания в стране.

Проведение мониторинга АГ регламентируется приказом Минздравсоцразвития России №440 «О разработке системы мониторинга за эпидемиологической ситуацией, связанной с артериальной гипертонией среди населения 19-64 лет» от 16.09.2003 г.

Однако  данным видом деятельности охвачено в основном населения 19-64 лет, в то время как в возрастной группе до 19 лет мониторинг АГ осуществляется не во всех субъектах РФ. Поэтому создание и обеспечение функционирования системы учета и динамического наблюдения за больными АГ с детского и подросткового возраста становится весьма актуальным.

Цель исследования: определение количества больных с АГ, «выпадающих» из мониторинга АГ при передаче из детской во взрослую сеть медицинских организаций и связанные с этим проблемы.

Материалы и методы

Нами были проанализированы данные анкет 381 пациента, переданных из детской сети регистра артериальной гипертонии, а также данные о поступивших под наблюдение в «Мониторинг АГ» взрослого населения за пятилетний период.

Результаты и обсуждение

На территории Иркутской области более 5 лет функционирует единая система мониторинга больных артериальной гипертонией  среди населения в возрасте от 0 до 70 лет. Она включает в себя мониторинг АГ, регламентируемый приказом Минздравсоцразвития России №440 «О разработке системы мониторинга за эпидемиологической ситуацией, связанной с артериальной гипертонией среди населения 19–64 лет» от 16.09.2003 г., и базу данных «Регистр детей с АГ», который создан и ведется на базе Клиники Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН (г. Иркутск) в тесном сотрудничестве с муниципальными детскими учреждениями города с 2007 г. (программа зарегистрирована в Российском Агентстве по патентам и товарным знакам 21 апреля 2011 г. № 2011620298).  Важно отметить, что регистр дает возможность устанавливать перечень детей с АГ при достижении ими 18 лет, подлежащих переводу под наблюдение во взрослую сеть медицинских организаций и включению в систему мониторинга артериальной гипертонии согласно Постановлению Правительства РФ № 540 от 17.07.2001 г., приказу Минздрава России №347 от 29.08.2001 г. и Федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ (2007-2011 гг.)».

В случае подтверждения диагноза информация о подростках с АГ вносится в базу данных регистра АГ. Ведение данного регистра позволяет определить половозрастную структуру детей с АГ в г. Иркутске, частоту встречаемости данного заболевания среди детского населения с возможностью анализа по району проживания, показатели, характеризующие наследственную предрасположенность, установить в какой медицинской организации наблюдаются данные пациенты, где и когда они проходят обследование и лечение, оценить регулярность и характеристику лекарственной терапии. После включения в регистр пациент должен быть включен в программу лечебно–коррекционных мероприятий с применением школы здоровья для подростков с АГ для улучшения качества знаний о данном заболевании, его факторах риска и возможностях профилактики осложнений и улучшений состояния.

Так, среди пациентов более половины были представителями мужского пола. При этом за все время работы регистра соотношение мальчиков и девочек практически не менялось и составляло 3:1. Средний возраст пациентов на момент включения в исследование составил 15,3±0,7 лет. Наиболее часто ЭАГ наблюдается у детей возрастной группы 15-17 лет. Выявлено, что наследственность была отягощена по АГ в среднем в 19,3% случаев. При этом преобладали случаи  отягощенности по материнской линии. Важно наблюдение таких пациентов в условиях поликлиники. Оно дает возможность динамического отслеживания их состояния здоровья. При этом  выявлено, что около 5,0% больных в поликлинике состоят на учете в связи с данным заболеванием.

В соответствии со стандартами лечения, дети с ЭАГ должны госпитализироваться в стационар для прохождения обследования и лечения. Нами выявлено, что госпитализируются не более 30,0% пациентов, что предположительно объясняется дефектами в диспансерном наблюдении таких пациентов в условиях детской поликлиники, а также возможно низкой медицинской активностью пациентов и их родителей.

Кроме того, с помощью регистра можно оценить регулярность приема препаратов, что имеет значение на индивидуальном уровне оценки состояния пациента, выполнения назначений врача с учетом тяжести заболевания и динамики у конкретного пациента, а также характеризует приверженность его к лечению.

В мониторинге артериальной гипертонии взрослого населения на базе компьютерной программы созданы и постоянно обновляются «Единый регистр больных артериальной гипертонией Иркутской области» и сводные регистры АГ по 31 муниципальному образованию, которые включают в себя пять половозрастных групп больных трудоспособного возраста и следующие индикативные показатели: девять профессиональных групп больных, факторы риска в анамнезе больных АГ, стадии АГ, наличие сопутствующих заболеваний, прием гипотензивных средств, инвалидизация, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, впервые обнаруженная АГ, осведомленность о заболевании, проведенные профилактические мероприятия и др. Проводится только однократная регистрация больных АГ при посещении поликлиники, а также больных, с подтвержденным диагнозом, установленным впервые, с обязательным заполнением специальных учетных форм, утвержденных Минздравсоцразвития России. Результаты данных скрининговых исследований с обстоятельным статистическим анализом и прогнозом развития ситуации, связанным с распространенностью индикативных показателей среди больных АГ, ежеквартально предоставляются руководителям лечебных учреждений области для дальнейшего решения вопросов на уровне муниципалитетов по проведению диспансеризации кардиологических больных и организации массовой пропаганды по профилактике факторов риска развития АГ. Внедрение программы мониторинга больных АГ на территории области показало, что одним из главных критериев оценки эффективности лечения больных АГ является достижение целевых уровней АД. Но по результатам мониторинга более 30,0% мужчин и 25,0% женщин трудоспособного возраста вообще не лечатся, а среди молодых мужчин и женщин в возрастной группе 19-29 лет лечатся только 33,4% и 21,0% соответственно.

Такая низкая приверженность к лечению среди больных этой молодой возрастной группы в сочетании с довольно высокими среди них показателями ожирения (31,5% мужчин и 34,0% женщин с превышением ИМТ), курения (более 50,0% мужчин и 20,0% женщин курят), употребления алкоголя (почти 40,0% мужчин и 20,0% женщин злоупотребляют алкоголем), привели к тому, что уже в возрасте 30-39 лет страдают гипертрофией левого желудочка 15,7% мужчин и женщин, болезнями почек – 11,0%, гипертонической ретинопатией – более 10,0%. В ряде районов области лечатся не более 10,0-15,0% больных в молодом возрасте.

Нами было выявлено, что в результате передачи данных о пациентах с АГ из «детского» мониторинга во «взрослый», существует проблема «выпадения» части людей из учета и, как следствие, из системы профилактических мероприятий.

Так, из пациентов 1990 года рождения во взрослую сеть попали 33,3%, из пациентов 1991 года – 21,6%, из 1992 года – 8,6%, из 1993 года – 15,3%, в течение последнего года из пациентов 1994 года рождения уже поступили во взрослую сеть мониторинга 5,4% больных с АГ. Достаточно высокий удельный вес среди больных 1990 г. связан с началом работы регистра АГ детского населения и, как следствие, недостаточным уровнем регистрации, затем наблюдается снижение данного показателя до 8,6%, так как нарастает количество зарегистрированных детей с АГ. Но, исходя из динамики за 5 лет, видна необходимость в повышении данного показателя, что позволит проводить динамическое наблюдение, снизить долю осложнений, повысить качество жизни пациентов с АГ.

Таким образом, результаты мониторинга больных АГ представляют большую ценность для врачей практического здравоохранения области, т.к. дают представление о распространенности факторов риска и сопутствующих заболеваний среди больных трудоспособного возраста, охвате и эффективности лечения. Для решения проблемы «выпадения» части пациентов при передаче их во взрослую сеть медициских организаций и включении в мониторинг АГ, требуется проведение мероприятий по усилению взаимодействия медицинских работников, служб, осуществляющих мониторинги, системы образования. Кроме того, необходима работа с пациентами по повышению уровня информированности по проблеме АГ и усилению мотивации к лечебно-профилактическим мероприятиям.

Литература

1. Автандилов А.Г., Александров А.А., Кисляк О.А. и др. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. – М., 2004. – 44 с.
2. Агаджанян Н.А., Быков А.Т., Чижов А.Я. Экология человека и болезни цивилизации // Вестник восстановительной медицины. – 2003. - №4. – С. 15.
3. Баранов А.А., Кучма В.Р. и др Медицинские и социальные аспекты адаптации современных подростков к условиям воспитания, обучения и трудовой деятельности. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007. – 352 с.
4. Диагностика здоровья. Психологический практикум / Под ред. Г.С. Никифорова. – СПб.: Речь, 2007. – 950 с.
5. Николаев А.Г. Комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья и образа жизни подростков: автореф. дис. кан. мед. наук. – М., 2004. – 24 с.
6. Основы психологии: Практикум / Под ред. Л.Д. Столяренко. Изд. 2-е, доп. и переработ. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2001. – 704 с.
7. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике. – М.: Апрель-Пресс, Психотерапия, 2007. – 224 с.
8. Синькова Г.М. Эпидемиология артериальной гипертензии // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2007. - №8 – С.5-10.
9. Терзиева Е.Д. Медико-социальное исследование здоровья подростков на региональном уровне (на примере Краснодарского края): дис. канд. мед. наук. – М., 2008. – 153 с.

References

1. Avtandilov A.G., Aleksandrov A.A., Kisljak O.A. i dr. Rekomendacii po diagnostike, lecheniju i profilaktike arterial'noj gipertenzii u detej i podrostkov. – M., 2004. – 44 s.
2. Agadzhanjan N.A., Bykov A.T., Chizhov A.Ja. Jekologija cheloveka i bolezni civilizacii // Vestnik vosstanovitel'noj mediciny. – 2003. - №4. – S. 15.
3. Baranov A.A., Kuchma V.R. i dr Medicinskie i social'nye aspekty adaptacii sovremennyh podrostkov k uslovijam vospitanija, obuchenija i trudovoj dejatel'nosti. – M.: GJeOTAR-MED, 2007. – 352 s.
4. Diagnostika zdorov'ja. Psihologicheskij praktikum / Pod red. G.S. Nikiforova. – SPb.: Rech', 2007. – 950 s.
5. Nikolaev A.G. Kompleksnoe social'no-gigienicheskoe issledovanie sostojanija zdorov'ja i obraza zhizni podrostkov: avtoref. dis. kan. med. nauk. – M., 2004. – 24 s.
6. Osnovy psihologii: Praktikum / Pod red. L.D. Stoljarenko. Izd. 2-e, dop. i pererabot. – Rostov-na-Donu: Feniks, 2001. – 704 s.
7. Rubinshtejn S.Ja. Jeksperimental'nye metodiki patopsihologii i opyt primenenija ih v klinike. – M.: Aprel'-Press, Psihoterapija, 2007. – 224 s.
8. Sin'kova G.M. Jepidemiologija arterial'noj gipertenzii // Sibirskij medicinskij zhurnal (Irkutsk). – 2007. - №8 – S.5-10.
9. Terzieva E.D. Mediko-social'noe issledovanie zdorov'ja podrostkov na regional'nom urovne (na primere Krasnodarskogo kraja): dis. kand. med. nauk. – M., 2008. – 153 s.