АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ УКУШЕННЫХ РАН ЛИЦА У ДЕТЕЙ И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

Паршикова С.А.¹, Косюга С.Ю.²

¹ORCID:0000-0003-1029-9264, Ассистент, ²Доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России

АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ УКУШЕННЫХ РАН ЛИЦА У ДЕТЕЙ И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

Аннотация

Данное исследование посвящено анализу осложнений, наиболее часто встречающихся при лечении укушенных рана лица у детей. Установлено, что в группе пациентов, получивших помощь в условиях многопрофильного специализированного детского стационара частота развития осложнений достоверно ниже, чем в группе детей, получивших лечение по традиционной схеме. Указаны основные виды осложнений у данной категории пациентов, намечены пути их профилактики.

Ключевые слова: осложнения, укушенные раны, лицо, дети, воспаление, реконструктивные операции.

 Parshikova S.А.¹, Kosyuga S.JU.²

¹ORCID: 0000-0003-1029-9264, Assistant, ²MD, Nizhny Novgorod State Medical Academy

 THE ANALYSIS OF COMPLICATIONS AT TREATMENT OF THE BITTEN WOUNDS OF THE FACE AT CHILDREN AND THE WAY OF THEIR PREVENTION

 Abstract

This research is devoted to the analysis of the complications which are most often found at treatment bitten a wound of a face at children. It is established that in group of the patients who have received the help in conditions of a versatile specialized children's hospital the frequency of development of complications it is reliable below, than in group of the children who have received treatment according to the traditional scheme. Main types of complications at this category of patients are specified, ways of their prevention are planned. Keywords: complications, the bitten wounds, children, an inflammation, reconstructive operations.

Проблема детского травматизма приобрела в последние годы большое медико-социальное значение в связи с выраженным ее ростом. Значительная часть травм (41,7%) получена дома, в то время как только 19% случаев повреждений получены на улице [2].  В последнее время отмечается тенденция к увеличению числа укушенных повреждений лица у детей.  На наш взгляд, это связано со снижением надзора за детьми, низкой культурой содержания домашних животных, а так же особенностями детской психологии (любопытство, отсутствие чувства страха) [1,3,5]. Укушенные раны лица у детей могут сопровождаться анатомическими и функциональными расстройствами. Челюстно-лицевая область у ребенка является особенной, так как постоянно находится в развитии. В отличие от взрослых, лицо ребенка меняется с возрастом, полученные удовлетворительные ближайшие результаты хирургического лечения могут не устраивать в будущем, что потребует выполнения повторных операций для улучшения эстетики лица [7,8]. Рассматриваемая анатомическая область имеет обильное кровоснабжение, что подразумевает хорошие репаративные возможности тканей и быстрое заживление повреждений[4]. Однако, в рамках настоящего исследования наблюдали случаи формирования некрозов, развитие гнойных осложнений, а также образование грубых рубцовых деформаций лица у детей. Несмотря на хорошее кровоснабжение и иннервацию, возникшие осложнения привели к необходимости повторных операций. Таким образом, данная проблема имеет не только медицинский, но и яркий социальный характер и требует пристального внимания.

Цель работы: провести анализ осложнений при лечении укушенных ран лица у детей.

Материалы и методы. Проведен анализ осложнений при лечении 126 детей с укушенными ранами лица, находившихся в Нижегородской областной детской клинической больнице в период с 2002 по 2014 гг. Всех пациентов разделили на 2 группы. В основную включили 104 пострадавших детей, которых доставили в многопрофиль­ный детский стационар непосредственно после получения травмы лица.  Группу сравнения составили 22 ребенка, помощь которым оказывали сначала в учрежде­ниях первичного звена (общехирургические отделения городских и центральных районных больниц, травматологические пункты), а затем в ГБУЗ НО НОДКБ. Указанные груп­пы были сопоставимы по полу и возрасту, характеру и тяжести травмы, сопутствующей патологии.

Дети основной группы (104 человека) всю необходимую помощь получали в ГБУЗ НО НОДКБ, минуя промежуточные этапы. У всех пациентов, поступивших в указанное учреждение, тщательно собирали анамнез, далее проводили клинико–лабораторное обследование, при подозрении на повреждение лицевых костей выполняли рентгенографию или КТ. При необходимости ребенка в приемном покое ГБУЗ НО НОДКБ экстренно осматривали смежные специалисты, совместно составляли план лечения. Хирургическая помощь детям с укушенными ранами лица осуществлялась в условиях операционного блока с применением общей анестезии. При повреждении нескольких анатомических областей состав операционной бригады был мультидисциплинарным. Раны обильно санировали 0,02% водным раствором хлоргексидина, для ушивания использовали узловые швы нитями викрил 4/0, 5/0, на кожу нити ПДС и викрил 5/0, 6/0. Все укушенные раны были дренированы. В послеоперационном периоде пациенты основной группы получали антибактериальную терапию (цефалоспорины 3 поколения), анальгетики, антигистаминные препараты. Ежедневно выполнялись перевязки с мазью левомеколь, проводилось физиолечение.

Лечение детей в группе сравнения (22 ребенка) осуществляли согласно рекомендациям Минздрава РФ № 297 от 1997 и Санитарным правилам 3.1.7.2627–10. Помощь оказывалась дежурным хирургом или травматологом. Выполняли немедленное обильное промывание раны растворами антисептиков, обработку краев раны 70% этиловым спиртом или настойкой йода, наложение стерильной повязки. Далее проводили ПХО укушенной раны лица в условиях местной либо общей анестезии. Для ушивания ран использовали нити капрон, викрил 2/0, 4/0, применялись узловые и внутрикожные швы. В послеоперационном периоде начинали антибактериальную терапию (ампициллин, цефалоспорины 2–3 поколения), для дальнейшего лечения ребенка направляли в отделение челюстно– лицевой хирургии ГБУЗ НО НОДКБ.

При анализе осложнений в основной группе (104 человека) выявлено, что осложнения наблюдались у 34 пациентов (32,69%). Среди них отмечено гнойно- воспалительного характера у 32 детей (30,76%), формирование некрозов у 2 детей (1,9%). В группе сравнения (22 ребенка) неблагоприятное течение послеоперационного периода отмечено у 17 детей, среди них гнойно- воспалительного характера у 16 человек (72,72%), формирование некрозов у 1 человека (4,5%).

Таблица 1 - Количество послеоперационных осложнений

	Группы пациентов
	Основная	Сравнения	p
Количество детей	104	22
Гнойно-воспалительные осложнения некроз Всего	30,76% 1.9% 32,69%	72,72% 4,54% 77,27%	0,00086

 

Таким образом, в основной группе частота осложнений была ниже в 2,3 раза, чем в группе сравнения, отличия статистически значимы (p<0,05).

Для оценки эстетических результатов лечения использовали разработанную 5 бальную шкалу, включающую в себя визуальную оценку общего вида, рельефа, плотности и цвета оперированных тканей, а так же потребности в дальнейшем реконструктивном лечении. Результат лечения оценивали как хороший (4-5 баллов), удовлетворительный (3 балла), неудовлетворительный (2 балла и менее).

Таблица 2

Группа	n	Mean	Standard Deviation	Standard Error of Mean	p - level
					Shapiro - Wilk	Lilliefors	Kolmogorov - Smirnov
1	104	4.42718	0.84716	0.08347	0.000*	0.000*	0.000*
2	22	3.3913	0.89133	0.18585	0.009*	0.002*	0.14

 

Среднее количество баллов в основной группе составляет 4, 4 (хороший эстетический результат), в группе сравнения- 3,3(удовлетворительный результат), распределение достоверно не отличается от нормального, р=0,0002(Student). Результаты достоверно лучше в основной группе. При сравнении групп методами непараметрической статистики так же получены лучшие результаты в основой группе (тест Mann – Whitney).

 

Таблица 3

Группа	n	Min	Q1	Median	Q3	Max
1	103	2	4	5	5	5
2	23	2	3	3	4	5

При этом p=0.0000005 (Mann – Whitney).  

Причинами развившихся осложнений, на наш взгляд, являются следующие:

1. нарушение правил первичной хирургической обработки укушенных ран (глухое ушивание раны, отсутствие дренажей).
2. оказание помощи детям с применением местной анестезии при наличии показаний к общему обезболиванию (возраст ребенка, гипервозбудимость, наличие соматической патологии, множественные и обширные укушенные поражения).
3. Использование шовного материала, не соответствующего коже лица ребенка.
4. Несоблюдение схем антибактериальной терапии.
5. Недостаточный объём диагностических мероприятий (КТ, МРТ, осмотр профильного специалиста).
6. Позднее направление в специализированное отделение.
7. Оказание хирургической помощи ребенку «взрослым» специалистом.

Таким образом, лечение укушенных ран лица у детей требует специального подхода. Анализ осложнений показал, что существующая схема лечения укушенных ран не всегда применима в детской практике, приводит к высокой частоте осложнений и реконструктивных операций. Мерами профилактики данных осложнений является, прежде всего, оказанием помощи детям с укушенными ранами лица в специализированном челюстно- лицевом отделении. Выполнение ПХО укушенных ран лица у детей в специализированном отделении, в условиях общего обезболивания и с учетом эстетических требований – основные мероприятия по профилактике развития осложнений при лечении укушенных ран лица у детей.

Литература

1. Бондаренко, А.Л. Анализ эпидемиологической ситуации по бешенству в Кировской области / А.Л. Бондаренко // Вятский медицинский вестник. – 2010. – №5. – С. 11.
2. Бухвалов, С.А. Медико–социальные аспекты распространенности детского травматизма (факторы риска, организация профилактики и лечения): дисс…. канд. мед. наук: 14.02.03 / Бухвалов Сергей Анатольевич. – Нижний Новгород. – 2010. – 146 с.
3. Заволока, А.А. О бешенстве / А.А.Заволока // Vet Pharma. – 2013. – №4. – С. 24–31.
4. Клюквин, И.Ю. Лечение повреждений от укусов собак и кошек: опыт, возможности, проблемы / И.Ю.Клюквин, И. Ю. Мигулева, М.В. Звездина // Российский медицинский журнал. – 2005. – №3. – С. 52–57.
5. Княгина, О.Н. Особо опасен / О.Н.Княгина // Фармация и медицина. – 2010. – №12. – С.6.
6. Пшениснова, Е.С. Результат реконструкции носа после укуса собаки / Е.С. Пшениснова // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2005. – № 3. – С. 106–107.
7. Baj A. Amputation trauma of the face: surgical techniques and microsurgical replantations / А. Baj, G. Beltramini // Acta Otorhinolaryngol. Ital. –  2009. – Vol. 29(2). – Р. 92–96.
8. Chen H. Analysis of pediatric facial dog bites / Н.Chen // Craniomaxillofac. Trauma Reconstr. – 2013. – Vol. 6(4). – Р. 225–32.

References

1. Bondarenko, A.L. Analiz jepidemiologicheskoj situacii po beshenstvu v Kirovskoj oblasti / A.L. Bondarenko // Vjatskij medicinskij vestnik. – 2010. – №5. – S. 11.
2. Buhvalov, S.A. Mediko–social'nye aspekty rasprostranennosti detskogo travmatizma (faktory riska, organizacija profilaktiki i lechenija): diss…. kand. med. nauk: 14.02.03 / Buhvalov Sergej Anatol'evich. – Nizhnij Novgorod. – 2010. – 146 s.
3. Zavoloka, A.A. O beshenstve / A.A.Zavoloka // Vet Pharma. – 2013. – №4. – S. 24–31.
4. Kljukvin, I.Ju. Lechenie povrezhdenij ot ukusov sobak i koshek: opyt, vozmozhnosti, problemy / I.Ju.Kljukvin, I. Ju. Miguleva, M.V. Zvezdina // Rossijskij medicinskij zhurnal. – 2005. – №3. – S. 52–57.
5. Knjagina, O.N. Osobo opasen / O.N.Knjagina // Farmacija i medicina. – 2010. – №12. – S.6.
6. Pshenisnova, E.S. Rezul'tat rekonstrukcii nosa posle ukusa sobaki / E.S. Pshenisnova // Annaly plasticheskoj, rekonstruktivnoj i jesteticheskoj hirurgii. – 2005. – № 3. – S. 106–107.
7. Baj A. Amputation trauma of the face: surgical techniques and microsurgical replantations / А. Baj, G. Beltramini // Acta Otorhinolaryngol. Ital. –  2009. – Vol. 29(2). – Р. 92–96.
8. Chen H. Analysis of pediatric facial dog bites / Н.Chen // Craniomaxillofac. Trauma Reconstr. – 2013. – Vol. 6(4). – Р. 225–32.