АНАЛИЗ ФУНКЦИИ ПОЧЕК У ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Зотова Л.А. ¹, Булгаков А.А.²

¹ORCID: 0000-0001-7658-7846, Кандидат медицинских наук, ассистент, ²Соискатель, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

АНАЛИЗ ФУНКЦИИ ПОЧЕК У ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Аннотация

Статья посвящена актуальной на сегодняшний день проблеме – оценке функции почек у больных с ревматологическими заболеваниями. Проведен ретроспективный анализ историй болезни госпитализированных пациентов. Функция почек исследовалась путем определения скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD. Установлено, что большая часть пациентов имеет нарушение фильтрующей способности почек разной степени выраженности. Также установлены заболевания, при которых выявлены более выраженные изменения скорости клубочковой фильтрации.

Ключевые слова: ревматологические болезни, хроническая болезнь почек, скорость клубочковой фильтрации.

Zotova L.A.¹, Bulgakov A.A.²

¹ORCID: 0000-0001-7658-7846, MD, Assistant, ²Postgraduate student, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «I.P.Pavlov Ryazan State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

ANALYSIS OF RENAL FUNCTION IN PATIENTS WITH RHEUMATIC DISEASES

Abstract

The article is devoted to the actual problem - the evaluation of renal function in patients with rheumatologic diseases. A retrospective analysis of medical records of hospitalized patients was done. Renal function was studied by determining the glomerular filtration rate by the MDRD formula. It was found that most of the patients has a violation of the filtering capacity of the kidneys of different severity. Also established diseases, in which revealed more pronounced changes in the glomerular filtration rate.

Keywords: rheumatologic diseases, chronic kidney disease, glomerular filtration rate.

На сегодняшний день мы можем говорить о глобализации эпидемии неинфекционных заболеваний, которая началась еще во второй половине ХХ века. Примерно у каждого второго жителя планеты имеются хронические заболевания тех или  иных органов и систем, в первую очередь, сердца, легких почек и суставов. Именно эти хронические поражения и, что более важно, их взаимоотягощающие сочетания, являются не только медицинской, но и большой социально-экономической проблемой, приводя к смерти или утрате трудоспособности большого числа людей. [1]

Нефрологическая патология имеет особое место среди хронических неинфекционных заболеваний из-за высокой распространенности среди населения, высокой смертности и экономической нагрузкой - необходимости дорогостоящего лечения (гемодиализ, трансплантация почки) на стадии терминальной почечной недостаточности.[2, 3, 4]

Самостоятельно хроническая болезнь почек (ХБП) рассматривается как независимый предиктор развития кардиоваскулярной патологии, которая приводит к смерти пациентов с ХБП в 10-20 раз чаще, чем в популяции.

В масштабных регистровых исследованиях установлено, что распространенность стойкого снижения скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин в общей популяции достигает 13%, что сопоставимо с частотой заболеваний, традиционно рассматриваемых как социально-значимые.

ХБП – это наднозологическое понятие, объединяющее всех пациентов с сохранившимися в течение трех и более месяцев признаками повреждения почек и/или снижения их функции.[5]

Одним из основных методов скрининга ХБП является расчёт скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При этом диагноз ХБП устанавливается, если в течение трех месяцев и более СКФ была на уровне 60-89 мл/мин/1,73 м² при условии обнаружения маркеров повреждения ткани почек (данные лучевых методов обследования, гистологического исследования биопсийного материала, изменения в моче). Если СКФ ниже данного уровня, то диагноз ХБП устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения. [1]

Современные международные и российские рекомендации предлагают классифицировать ХБП с учетом величины СКФ (табл.1) и уровня альбуминурии.

 

Таблица 1 - Классификация ХБП по уровню СКФ

Стадия	Уровень СКФ (мл/мин/1,73 м2)	Описание
С1	> 90	Высокая или оптимальная 1
С2	60-89	Незначительно сниженная 1
С3а	45-59	Умеренно сниженная
С3б	30-44	Существенно сниженная
С4	15-29	Резко сниженная
С5	< 15	Терминальная почечная недостаточность

¹ – в отсутствии признаков повреждения почек критерии С1 и С2 не удовлетворяют диагнозу ХБП  

Целью нашего исследования была оценка функции почек у людей с ревматическими заболеваниями, так как данная группа больных имеет повышенный риск развития ХБП вследствие наличия аутоиммунной болезни, хронического системного воспаления, лекарственной токсичности (длительный прием цитостатических, нестероидных противовоспалительных препаратов).[6, 7]

Исследование проводилось на базе терапевтического отделения с ревматологическими койками ГБУ РО ОККД. Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, поступивших в отделение за 2013-2015гг. Из анализа исключены пациенты с неревматологическими заболеваниями. Таким образом, было отобрано 619 историй, средний возраст – 61,3 (12,1) года, мужчины - 55,74%, женщины – 44,26%. В выборку попали больные с ревматоидным артритом (33,76%), анкилозирующим спондилитом (7,75%), системной красной волчанкой (СКВ) (5,01%), псориатическим артритом (3,55%), остеоартритом (46,85%) и подагрическим артритом (3,07%) (Рис.1).

Рис. 1 - Характеристика выборки по основным заболеваниям

 

Среди больных была выявлены следующие сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь (ГБ) (84,65%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) (70,76%), хронический пиелонефрит (13,89%), сахарный диабет (СД) (13,73%), мочекаменная болезнь (МКБ) (3,72%), хронический гломерулонефрит (0,65%) (Рис 2).

Рис. 2 - Характеристика выборки по сопутствующим заболеваниям

 

Функция почек исследовалась путем определения СКФ по формуле MDRD (в связи с отсутствием наборов для стандартизации креатинина и, следовательно, невозможностью использования рекомендуемой в настоящее время формулы CKD-EPI).

Результаты. Несмотря на то, что больные с ревматическими болезнями имеют высокий риск развития ХБП, в условиях стационара функция почек оценивалась исключительно по уровню креатинина. СКФ не рассчитывалась ни в одной истории болезни. Диагноз ХБП был установлен лишь в 4 случаях.

Установлено, что средняя СКФ была снижена при всех проанализированных патологиях, была более низкой у пациентов с анкилозирующим спондилитом, ревматоидным артритом и подагрическим артритом.  (Рис.3)

Рис. 3 - Среднее значение СКФ у больных с различными заболеваниями

 

Несмотря на то, что средний уровень СКФ при каждом заболевании был незначительно снижен, при более детальном анализе установлено, что среди госпитализированных пациентов было много больных с существенно и резко сниженной СКФ и даже терминальной почечной недостаточностью (Рис.4). Такое поражение почек значительно ограничивает использование многих лекарственных препаратов, используемых в лечении ревматологических заболеваний, в частности, нестероидных и базисных противовоспалительных препаратов, а терминальная почечная недостаточность (3 случая) требует незамедлительного перевода пациента в специализированное нефрологическое отделение и проведение диализа. Также обращает на себя внимание высокий процент пациентов с резким и существенным снижением СКФ у пациентов с системной красной волчанкой.

Рис. 4 - Распределение снижения СКФ при различной ревматологической патологии

 

Анализ встречаемости той или иной патологии при различных уровнях снижения СКФ показал, что терминальная почечная недостаточность зафиксирована у пациентов с ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилитом. По мере снижения СКФ отмечается уменьшение доли пациентов с анкилозирующим спондилитом, увеличение доли пациентов с системной красной волчанкой  и подагрическим артритом. Высокая или оптимальная СКФ чаще встречается у больных с остеоартритами и ревматоидным артритом.

Если рассмотреть распределение доли исследуемых заболевание при разных уровнях снижение СКФ, то видно, что терминальная почечная недостаточность зарегистрирована при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите (Рис.5). При снижении СКФ наблюдается нарастание доли пациентов с системной красной волчанкой и подагрическим артритом.

Рис. 5 - Распространенность заболеваний при разных уровнях снижения СКФ

 

Дополнительно  был проведен сравнительный анализ между группой пациентов с остеортритами и подагрическим артритом и группой, в которую были включены пациенты с ревматоидным артритом, псориатическим артритом, системной красной волчанкой, анкилозирующим спондилитом. Группы сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии. Средняя значение СКФ у больных с ревматическими заболеваниями составляет 60,2(12,55) мл/мин/1,73 м², у больных с остеоартритами – 62(11,63) мл/мин/1,73м². В ходе исследования установлено, что в обеих группах (Рис. 6) основная масса больных имеет незначительное снижение СКФ, чуть менее 1/3 больных имеет умеренное снижение СКФ. Не было выявлено достоверных различий между исследуемыми группами, несмотря на несколько отличающиеся механизмы развития заболеваний и поражения почечной ткани.

Рис. 6 - Распределение уровней СКФ

 

Заключение. Несмотря на простоту и доступность, методы скрининга хронической болезни почек используются в практике работы стационара недостаточно эффективно, что в свою очередь приводит к поздней диагностике заболевания, терапия проводится бессистемно, и, как следствие, отсутствует мотивация пациентов и их приверженность здоровому образу жизни.

1. Мероприятия, направленные на раннее выявление хронической болезни почек, в условиях стационара выполняются не эффективно.
2. Снижение скорости клубочковой фильтрации разной степени выраженности отмечается у 94,86% больных с ревматическими болезнями.
3. Выявлен высокий процент пациентов с резким и существенным снижением скорости клубочковой фильтрации у пациентов с системной красной волчанкой.

Литература

1. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению / А.В.Смирнов [и др.]. – Санкт-Петербург : Левша. Санкт-Петербург, 2012. – 51 с.
2. Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия / Е.М.Шилов [и др.]. – М. : 2012. – 76 с.
3. Калинин, Р.Е. Первые результаты эпидемиологического мониторинга факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на территории Рязанского региона / Р.Е. Калинин [и др.]. // Материалы ежегодной научной конференции университета под общ.ред. проф. В.А.Кирюшина. Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова. - Рязань, 2012.  - С. 123-125.
4. Факторы риска неинфекционных заболеваний населения Рязанской области (по данным исследования МЕРИДИАН-РО как пилотного проекта исследования ЭССЕ-РФ) / С.А. Бойцов [и др.]. // Профилактическая медицина. - 2013. - № 6. - С. 48-54.
5. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегия кардио-нефропротекции / В.С. Моисеев [и др.]. // Российский кардиологический журнал. - 2014. - №8. – С.7-37.
6. Зотова, Л.А. Нестероидные противовоспалительные препараты в современной клинической практике : фокус на безопасность / Л.А. Зотова, В.С. Петров // Наука молодых - Eruditio Juvenium. - 2015. -№ 1. - С. 25-30.
7. Лыгина, Е.В. Эффективность и безопасность применения нимулида у больных с остеоартрозом в сочетании с гипертонической болезнью / Е.В. Лыгина // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. - 2006. - № 1. -  С. 44-50.

References

1. Nacional'nye rekomendacii. Hronicheskaja bolezn' pochek: osnovnye principy skrininga, diagnostiki, profilaktiki i podhody k lecheniju / A.V.Smirnov [i dr.]. – Sankt-Peterburg : Levsha. Sankt-Peterburg, 2012. – 51 s.
2. Hronicheskaja bolezn' pochek i nefroprotektivnaja terapija / E.M.Shilov [i dr.]. – M. : 2012. – 76 s.
3. Kalinin, R.E. Pervye rezul'taty jepidemiologicheskogo monitoringa faktorov riska serdechno-sosudistyh zabolevanij na territorii Rjazanskogo regiona / R.E. Kalinin [i dr.]. // Materialy ezhegodnoj nauchnoj konferencii universiteta pod obshh.red. prof. V.A.Kirjushina. Rjazanskij gosudarstvennyj medicinskij universitet imeni akademika I.P. Pavlova. - Rjazan', 2012.  - S. 123-125.
4. Faktory riska neinfekcionnyh zabolevanij naselenija Rjazanskoj oblasti (po dannym issledovanija MERIDIAN-RO kak pilotnogo proekta issledovanija JeSSE-RF) / S.A. Bojcov [i dr.]. // Profilakticheskaja medicina. - 2013. - № 6. - S. 48-54.
5. Serdechno-sosudistyj risk i hronicheskaja bolezn' pochek: strategija kardio-nefroprotekcii / V.S. Moiseev [i dr.]. // Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. - 2014. - №8. – S.7-37.
6. Zotova, L.A. Nesteroidnye protivovospalitel'nye preparaty v sovremennoj klinicheskoj praktike : fokus na bezopasnost' / L.A. Zotova, V.S. Petrov // Nauka molodyh - Eruditio Juvenium. - 2015. -№ 1. - S. 25-30.
7. Lygina, E.V. Jeffektivnost' i bezopasnost' primenenija nimulida u bol'nyh s osteoartrozom v sochetanii s gipertonicheskoj bolezn'ju / E.V. Lygina // Rossijskij mediko-biologicheskij vestnik im. akademika I.P. Pavlova. - 2006. - № 1. -  44-50.