Хроническая тазовая боль у женщин репродуктивного возраста: частота гинекологических причин и недооценка жалоб на уровне первичного звена здравоохранения
Хроническая тазовая боль у женщин репродуктивного возраста: частота гинекологических причин и недооценка жалоб на уровне первичного звена здравоохранения
Аннотация
Актуальность. Хроническая тазовая боль (ХТБ) — одна из наиболее частых причин обращения женщин репродуктивного возраста за медицинской помощью, при этом её гинекологическая природа нередко не распознаётся на этапе первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) вследствие недостаточной настороженности врачей и ограниченной доступности гинекологического осмотра.
Цель — оценить частоту гинекологических причин ХТБ и степень недооценки жалоб на уровне ПМСП, а также факторы, ассоциированные с задержкой направления к гинекологу.
Материал и методы. Ретроспективно проанализированы данные 250 пациенток с жалобами на тазовую боль длительностью ≥6 месяцев, обратившихся на уровень ПМСП: демографические и клинические характеристики, показатели маршрутизации (фиксация жалобы, гинекологический осмотр и ультразвуковое исследование на ПМСП, направление к гинекологу) и исходы специализированного обследования. Группы сравнивались с помощью критерия χ2 и U-критерия Манна–Уитни (p<0,05).
Результаты. Гинекологический осмотр на ПМСП выполнен лишь у 51,2% пациенток, направление к гинекологу оформлено у 57,2%, боль расценена как психогенная без дообследования у 28,8%. Из 153 осмотренных гинекологом (61,2%) причина боли подтверждена у 93 (60,8%; 37,2% всей выборки); ведущие диагнозы — эндометриоз (32,3%) и спаечный процесс органов малого таза (21,5%). Недооценка жалобы зафиксирована у 61,6% пациенток; среди женщин с изначально психогенной трактовкой боли, впоследствии осмотренных гинекологом, причина выявлена в 70,0% случаев. Недооценка значимо связана с более низкой удовлетворённостью ведением на ПМСП (2,49 против 3,16 балла; p<0,001), но не с длительностью боли, показателями визуальной аналоговой шкалы или местом проживания.
Заключение. Гинекологическая причина ХТБ выявляется более чем у трети пациенток ПМСП, а свыше 60% случаев сопровождаются недооценкой жалобы — прежде всего необоснованной психогенной трактовкой и отсутствием своевременного направления к гинекологу. Необходимо внедрение структурированных диагностических алгоритмов и повышение гинекологической настороженности врачей первичного звена.
1. Введение
Хроническая тазовая боль определяется как непрерывная или циклически рецидивирующая боль в области таза продолжительностью не менее 6 месяцев, не связанная исключительно с беременностью, и является одной из наиболее частых причин обращения женщин к врачам различных специальностей . По данным систематических обзоров, распространённость ХТБ среди женщин репродуктивного возраста в общей популяции варьирует от 14 до 24%, что делает её одной из значимых проблем общественного здравоохранения .
Значительная часть случаев ХТБ имеет гинекологическую природу: наружный генитальный эндометриоз, аденомиоз, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, спаечный процесс, миома матки и синдром венозного полнокровия малого таза составляют основной перечень нозологий, требующих специализированного гинекологического обследования для верификации диагноза . Вместе с тем диагностика этих состояний нередко откладывается на годы: по данным зарубежных исследований, средняя задержка постановки диагноза эндометриоза от момента появления первых симптомов составляет от 4 до 11 лет .
Первичное звено здравоохранения играет ключевую роль в маршрутизации пациенток с тазовой болью, поскольку именно врач общей практики или терапевт чаще всего оказывается первым специалистом, к которому обращается женщина с данной жалобой . Однако ограниченное время приёма, недостаточная гинекологическая настороженность и склонность интерпретировать хроническую боль как проявление тревожно-депрессивных расстройств без объективного обследования органов малого таза способствуют формированию феномена, который в литературе обозначается как недооценка (underestimation) гинекологических жалоб на уровне ПМСП .
Недооценка жалобы может проявляться разными способами: отсутствием фиксации боли как самостоятельной клинической проблемы, отказом от гинекологического осмотра или ультразвукового исследования органов малого таза, необоснованной психогенной трактовкой боли без дообследования, а также отсутствием или неоправданной отсрочкой направления к гинекологу . Совокупность подобных практик приводит к формированию так называемого «диагностического круга» — повторных, клинически непродуктивных обращений пациентки без установления окончательного диагноза, что негативно сказывается на её физическом и психоэмоциональном состоянии, а также на удовлетворённости медицинской помощью .
Несмотря на очевидную клиническую и социальную значимость проблемы, количественные данные о частоте гинекологических причин ХТБ и степени недооценки соответствующих жалоб именно на уровне первичного звена остаются немногочисленными, а имеющиеся исследования преимущественно выполнены на зарубежных выборках с иной организацией первичной медицинской помощи , . Это определяет актуальность настоящего исследования, целью которого явилась оценка частоты гинекологических причин хронической тазовой боли и степени недооценки соответствующих жалоб на этапе первичного звена, а также анализ факторов, ассоциированных с диагностической задержкой и удовлетворённостью пациенток оказанной медицинской помощью.
2. Методы и принципы исследования
Дизайн исследования. Выполнен ретроспективный одномоментный (кросс-секционный) анализ структурированного набора клинических данных 250 пациенток репродуктивного возраста, обратившихся на уровень первичной медико-санитарной помощи с жалобами на тазовую боль продолжительностью не менее 6 месяцев, что соответствует общепринятому критерию хронизации болевого синдрома , .
Критерии включения и характеристика выборки. В анализ включались женщины репродуктивного возраста с документированной жалобой на тазовую боль длительностью ≥6 месяцев. Для каждой пациентки регистрировались демографические характеристики (возраст, индекс массы тела, тип населённого пункта проживания, семейное положение, уровень образования, паритет), клинические характеристики боли (длительность, интенсивность по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 0–10 баллов, характер боли по связи с менструальным циклом, наличие дисменореи и диспареунии), а также результаты скрининга тревожно-депрессивных нарушений.
Показатели маршрутизации на уровне ПМСП. Отдельный блок переменных отражал ведение пациентки на этапе первичного звена: факт фиксации жалобы как самостоятельной клинической проблемы, выполнение гинекологического осмотра врачом общей практики/терапевтом, назначение ультразвукового исследования органов малого таза, трактовку боли как психогенной/функциональной без дополнительного обследования, факт и сроки направления к гинекологу (в неделях от момента первичного обращения).
Показатели специализированного обследования и исходов. Для пациенток, осмотренных гинекологом (включая случаи самостоятельного обращения, минуя направление с уровня ПМСП), фиксировались факт выявления гинекологической причины боли, основной верифицированный диагноз, метод верификации (клинически, по данным ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии органов малого таза или диагностической лапароскопии), назначенное лечение, число повторных визитов без установленного диагноза и удовлетворённость пациентки ведением на ПМСП по шкале Лайкерта (1–5 баллов).
Композитный индикатор недооценки жалобы. С учётом рекомендаций по оценке качества первичной помощи при хронической боли , был использован композитный бинарный индикатор недооценки жалобы, отражающий совокупность признаков неоптимального ведения пациентки на уровне ПМСП (отсутствие фиксации жалобы, отсутствие гинекологического осмотра и/или направления к гинекологу, необоснованная психогенная трактовка боли без дообследования).
Статистический анализ. Количественные переменные описывались как среднее значение и стандартное отклонение (M ± SD), категориальные переменные — как абсолютные и относительные частоты (n, %). Сравнение количественных показателей между группами (по критерию недооценки жалобы и по критерию наличия гинекологической причины) проводилось с помощью U-критерия Манна–Уитни в связи с отклонением распределения ряда переменных от нормального. Сравнение категориальных переменных выполнялось с использованием критерия χ² Пирсона с построением таблиц сопряжённости. Критический уровень статистической значимости был принят равным p<0,05.
3. Основные результаты
Общая характеристика выборки. В исследование включено 250 пациенток репродуктивного возраста, средний возраст составил 33,6 ± 7,0 года, средний индекс массы тела -24,6 ± 4,0 кг/м². Большинство пациенток проживали в городской местности (64,8%) и состояли в браке или партнёрских отношениях (56,8%); высшее образование имели 43,6% женщин. Средняя длительность болевого синдрома на момент обращения составила 28,7 ± 15,7 месяца, средняя интенсивность боли по ВАШ -6,2 ± 1,6 балла, что соответствует боли умеренной и выраженной интенсивности. Дисменорея отмечалась у 58,8% пациенток, диспареуния — у 42,4%, положительный результат скрининга тревожно-депрессивных нарушений — у 30,4% (табл. 1).
Клинико-демографическая характеристика пациенток
n=250
Показатель | Значение |
Возраст, лет (M ± SD) | 33,6 ± 7,0 |
Индекс массы тела, кг/м² (M ± SD) | 24,6 ± 4,0 |
Проживание в городской местности, n (%) | 162 (64,8) |
Замужем / состоит в партнёрстве, n (%) | 142 (56,8) |
Высшее образование, n (%) | 109 (43,6) |
Длительность болевого синдрома, мес (M ± SD) | 28,7 ± 15,7 |
Интенсивность боли по ВАШ, баллы (M ± SD) | 6,2 ± 1,6 |
Дисменорея, n (%) | 147 (58,8) |
Диспареуния, n (%) | 106 (42,4) |
Положительный скрининг тревожно-депрессивных нарушений, n (%) | 76 (30,4) |
Число обращений к врачу общей практики / терапевту (M ± SD) | 4,4 ± 2,0 |
Повторные визиты без установленного диагноза (M ± SD) | 1,6 ± 1,4 |
Удовлетворённость ведением на ПМСП, баллы 1–5 (M ± SD) | 2,7 ± 0,9 |
Маршрутизация пациенток на уровне первичного звена. Жалоба на тазовую боль была зафиксирована как самостоятельная клиническая проблема в медицинской документации лишь у 165 пациенток (66,0%). Гинекологический осмотр на приёме врача общей практики/терапевта был выполнен только у 128 женщин (51,2%), а ультразвуковое исследование органов малого таза на уровне ПМСП назначено у 118 (47,2%). У 72 пациенток (28,8%) боль была расценена как психогенная/функциональная без проведения дополнительного обследования органов малого таза. Направление к гинекологу с уровня ПМСП было оформлено у 143 пациенток (57,2%); среди направленных средний срок ожидания консультации гинеколога составил 12,2 ± 7,1 недели (медиана 10,0 недели), что свидетельствует о существенной организационной задержке в маршрутизации (рис. 1).
Маршрутизация пациенток с хронической тазовой болью на уровне первичного звена здравоохранения
n=250
Структура подтверждённых гинекологических причин хронической тазовой боли
n=93
Сопряжённость факта направления к гинекологу и исхода специализированного обследования
Направление к гинекологу с уровня ПМСП | Причина подтверждена | Не обследована | Причина не выявлена | Всего | |||
n | % | n | % | n | % | ||
Направлена (n=143) | 75 | 52,4 | 18 | 12,6 | 50 | 35,0 | 143 |
Не направлена (n=107) | 18 | 16,8 | 79 | 73,8 | 10 | 9,4 | 107 |
Клинические предикторы наличия гинекологической причины. При сравнении пациенток с подтверждённой и неподтверждённой гинекологической причиной боли (среди осмотренных гинекологом, n=153) статистически значимых различий по интенсивности боли по ВАШ (6,19 против 6,32 балла; p=0,603), по наличию дисменореи (χ²; p=0,589), диспареунии (χ²; p=0,345) или по характеру боли в связи с менструальным циклом (χ²; p=0,938) выявлено не было. Это свидетельствует о том, что клиническая картина боли сама по себе не позволяет достоверно дифференцировать пациенток с органической гинекологической патологией от пациенток без таковой без проведения объективного гинекологического обследования, что дополнительно подчёркивает необходимость инструментальной верификации диагноза.
Недооценка жалобы и её ассоциации. Композитный индикатор недооценки жалобы на уровне ПМСП был зарегистрирован у 154 пациенток (61,6% выборки). Недооценка жалобы не была статистически значимо связана с длительностью болевого синдрома (28,3 против 29,4 месяца; p=0,913), числом повторных визитов без установленного диагноза (1,56 против 1,57; p=0,935), типом населённого пункта проживания (χ²; p=0,461) или результатом скрининга тревожно-депрессивных нарушений (χ²; p=0,298). Вместе с тем недооценка жалобы была статистически значимо ассоциирована с более низкой удовлетворённостью пациенток ведением на ПМСП: средний балл удовлетворённости составил 2,49 в группе с недооценкой против 3,16 балла в группе без недооценки (p<0,001) (табл. 3, рис. 3).
Показатели ведения пациенток в зависимости от наличия недооценки жалобы на ПМСП
Показатель | Недооценка выявлена (n=154) | Недооценка не выявлена (n=96) | p |
Удовлетворённость ведением на ПМСП, баллы 1–5 (M) | 2,49 | 3,16 | <0,001 |
Повторные визиты без диагноза (M) | 1,56 | 1,57 | 0,935 |
Длительность боли, мес (M) | 28,3 | 29,4 | 0,913 |
Удовлетворённость пациенток ведением на первичном звене здравоохранения в зависимости от недооценки жалобы
U-критерий Манна–Уитни, p<0,001
4. Обсуждение
Полученные результаты демонстрируют, что гинекологическая причина хронической тазовой боли верифицируется более чем у трети (37,2%) пациенток, обращающихся на уровень первичного звена, а среди фактически осмотренных гинекологом доля подтверждённых диагнозов достигает 60,8%, что в целом согласуется с данными зарубежных когортных исследований, указывающих на высокую долю органической гинекологической патологии среди женщин с ХТБ, направленных на специализированное обследование , .
Наиболее клинически значимым результатом представляется выявленный масштаб недооценки жалобы на уровне ПМСП: лишь у половины пациенток был выполнен гинекологический осмотр на первичном приёме, а почти треть женщин получила психогенную трактовку боли без объективного обследования органов малого таза. При этом среди тех пациенток с психогенной трактовкой, которые всё же были впоследствии обследованы гинекологом, органическая причина боли подтвердилась в 70% случаев — эта диспропорция указывает на систематическую тенденцию к преждевременной психологизации тазовой боли без исчерпывающего исключения гинекологической патологии, что согласуется с описанным в литературе феноменом диагностической стигматизации хронической тазовой боли у женщин , .
Отсутствие статистически значимой связи между клинической картиной боли (интенсивностью по ВАШ, наличием дисменореи или диспареунии) и вероятностью выявления гинекологической причины подчёркивает ограниченную диагностическую ценность изолированной клинической оценки боли без инструментального обследования и указывает на необходимость более низкого порога для направления к гинекологу и/или назначения ультразвукового исследования органов малого таза уже на этапе первичного приёма , .
Средний срок ожидания консультации гинеколога после направления (12,2 недели) представляется клинически значимым, учитывая, что подавляющее большинство пациенток к моменту обращения на ПМСП уже имели длительность боли, исчисляемую годами. Подобные организационные задержки описаны и в зарубежных исследованиях, посвящённых диагностике эндометриоза, где совокупная задержка постановки диагноза от появления симптомов нередко достигает нескольких лет и складывается как из позднего обращения пациенток, так и из задержек на уровне системы здравоохранения , .
Выявленная статистически значимая связь между недооценкой жалобы и более низкой удовлетворённостью пациенток ведением на ПМСП согласуется с представлением о том, что качество коммуникации и своевременность диагностических действий врача первичного звена являются важными детерминантами удовлетворённости медицинской помощью независимо от объективной тяжести заболевания , . Отсутствие связи недооценки с числом повторных визитов без диагноза может объясняться тем, что часть пациенток после нескольких безрезультатных обращений на ПМСП самостоятельно обращается за специализированной помощью, минуя формальное направление, что также было продемонстрировано в настоящем анализе.
Ограничения исследования. Ретроспективный дизайн и одномоментный характер анализа не позволяют установить причинно-следственные связи между показателями маршрутизации и клиническими исходами. Использование композитного индикатора недооценки жалобы, хотя и отражает совокупность признанных в литературе маркеров неоптимального ведения пациентки, обладает определённой степенью условности и требует дальнейшей валидации на независимых выборках. Кроме того, анализ выполнен на основе структурированных данных одного набора наблюдений, что ограничивает возможность обобщения результатов на популяции с иной организацией первичной медицинской помощи и требует подтверждения в проспективных многоцентровых исследованиях , .
5. Заключение
1. Гинекологическая причина хронической тазовой боли подтверждается у 37,2% пациенток, обращающихся на уровень первичного звена здравоохранения, и у 60,8% пациенток, фактически осмотренных гинекологом, при этом ведущими диагнозами являются наружный генитальный эндометриоз (32,3%) и спаечный процесс органов малого таза (21,5%).
2. Композитный индикатор недооценки гинекологической жалобы на уровне первичного звена регистрируется у 61,6% пациенток, что проявляется прежде всего отсутствием гинекологического осмотра (48,8% случаев), необоснованной психогенной трактовкой боли без дообследования (28,8%) и отсутствием своевременного направления к гинекологу (42,8%).
3. Клиническая картина боли (интенсивность по ВАШ, наличие дисменореи и диспареунии) не обладает самостоятельной диагностической ценностью для дифференцировки гинекологической и негинекологической природы хронической тазовой боли, что обосновывает необходимость обязательного инструментального обследования органов малого таза на этапе первичного звена.
4. Недооценка жалобы статистически значимо ассоциирована со снижением удовлетворённости пациенток ведением на первичном звене здравоохранения (p<0,001), что указывает на клиническую и социальную значимость своевременной и адекватной диагностической тактики при хронической тазовой боли.
5. Полученные данные обосновывают целесообразность разработки и внедрения структурированных диагностических алгоритмов маршрутизации пациенток с хронической тазовой болью на уровне первичного звена здравоохранения, включающих обязательный гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование органов малого таза и чёткие критерии направления к гинекологу.