Комбинированная хирургия почечно-клеточного рака (клинический случай)

Морозов А.Н.; Фелицин И.С.; Ширанов К.В.; Светицкая Я.В.; Волконская Н.Б.; Черноусов В.В.; Пакус С.М.; Грачёв С.В.; Абоян И.А.; Четвериков М.В.

doi:10.60797/IRJ.2025.158.2

Комбинированная хирургия почечно-клеточного рака (клинический случай)

Научная статья

Абоян И. А.

Грачёв С. В.

Пакус С. М.

Черноусов В. В.

Волконская Н. Б.

Ширанов К. В.

Фелицин И. С.

Морозов А. Н.

DOI:

https://doi.org/10.60797/IRJ.2025.158.2

Выпуск: № 8 (158), 2025

Предложена:

02.06.2025

Принята:

05.08.2025

Опубликована:

18.08.2025

247

6

XML

PDF

Аннотация

Разнообразие методов хирургического лечения ПКР, (эндоскопические и полостные резекции почки и нефрэктомии, криоаблация и РЧА), позволяют проводить хирургическое лечение пациентам, различающимся по возрасту, конституциональным особенностям, соматическому состоянию. Индивидуализация подходов к хирургическому лечению ПКР позволяет добиться наибольшей результативности и обеспечить благоприятный онкологический прогноз. Данный пример клинического случая позволяет проследить эффективность комбинации эндоскопической резекции почки и криоаблации при билатеральном ПКР. Больной Л., 43 лет, в декабре 2024 обратился в ГБУ РО КДЦ «Здоровье», при КТ органов брюшной полости и почек 09.12.2024, выявлено: в среднем сегменте правой почки с умеренным экстраренальным ростом (менее 50%) — образование р-ми 25х24х27 мм, накапливающее контраст до 138 НU, RENAL 9, баллов; в нижнем сегменте левой почки с экстраренальным ростом (более 50%) образование 30х26х31 мм, накапливающее контраст до 125 HU, RENAL 6 баллов. Установлен диагноз: первично-множественный билатеральный рак почек: рак левой почки T1NoMo ST I кл. гр.2, рак правой почки T1N0M0 ST I, кл. гр.2. 12.12.2024 — эндоскопическая резекция левой почки. 13.01.2025 чрескожная криоблация опухоли правой почки с одномоментной биопсией. Послеопреационный период в обоих случая протекал без осложнений. Через 3 месяца после последнего вмешательства (криоаблации). При КТ почек с контрастированием 16.04.2025 — в правой почке — в верхней трети изоденсивная зона не накапливающая контраст р-ми 28х22х31 мм, в нижнем сегменте левой почки дефект контрастирования паренхимы 20х20х22 мм, с фиброзными изменениями. Впервые сформирована тактика лечения больного с билатеральным ПКР, основанная на комбинации высокотехнологичных хирургических методов. Применение криоаблации в данном случае позволяет снизить риски развития ОПН, инфекционных осложнений, исключить повторное анестезиологическое пособие. Данная тактика должна применяться с учётом топографических особенностей опухолей.

Ключевые слова:

рак почки, криоаблация почечно-клеточного рака.

1. Введение

В структуре онкологических заболеваний рак почки в Мире занимает 10 место

. На протяжении нескольких лет, отмечается рост числа больных с билатеральным почечно-клеточным раком (БПКР). По данным различных авторов доля БПКР составляет 2–6% среди общей популяции больных с почечно-клеточным раком (ПКР) . Разнообразие методов хирургического лечения ПКР, таких как эндоскопические и полостные резекции почки и нефрэктомии, криоаблация и радиочастотная аблация (РЧА) опухолей почки, позволяют проводить хирургическое лечение пациентам, различающимся по возрасту, коморбидному статусу, конституциональным особенностям, соматическому состоянию. При опухолях до 4 см органосохраняющая хирургия при ПКР является стандартизованным подходом в современном онкоурологическом сообществе. Современные диагностические возможности позволяют тщательно смоделировать 3D-модель опухоли, определив её топографию, сосудистый рисунок опухоли, а также её кровоснабжение, и расположение относительно сосудистых структур, что позволяет тщательно спланировать тактику лечения больного. Особое внимание заслуживают больные с коморбидным статусом, предполагающим высокий риск осложнений в послеопреационном периоде, усугубление коморбидного фона, длительное восстановление после хирургического лечения, а также подверженность инфекции, обусловленной заведомо сниженной иммунологической сопротивляемостью. Данный подход позволяет выполнить комбинацию хирургических методов без утяжеления коморбидного статуса пациента. Индивидуализация подходов к хирургическому лечению ПКР позволяет добиться наибольшей результативности с минимальным уровнем осложнений и обеспечить благоприятный онкологический прогноз. Данный клинический случай демонстрирует эффективность комбинации эндоскопической резекции почки и криоаблации при БПКР с минимальными показателями осложнений.

2. Методы и принципы исследования

Больной Л., 43 лет, в декабре 2024 обратился в ГБУ РО «КДЦ «Здоровье» (г. Ростов-на-Дону), в отсутствии жалоб, с результатами ультразвукового исследования (УЗИ) почек 02.12.2024, где выявлены образования в обеих почках гиперэхогенной структуры: слева р-ми 30 мм в диаметре, справа — 25 мм. При осмотре: живот мягкий, безболезненный при пальпации, перитонеальных симптомов нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, дизурических явлений нет. Выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства 09.12.2024, выявлено в среднем сегменте правой почки солидное образование размерами 25х24х27 мм, накапливающее контраст до 138 НU, RENAL 9 баллов с умеренным экстраренальным ростом (менее 50%); в нижнем сегменте левой почки солидное образование 30х26х31 мм, накапливающее контраст до 125 HU, RENAL 6 баллов, с экстраренальным ростом (более 50%) (рис. 1)

Рисунок 1 - Исходные данные

На основании клинических данных, проведенного обследования: УЗИ почек, СКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием (в качестве контрастного вещества использовался урографин), СКТ органов грудной клетки, магнитно-резонансная томограмма (МРТ) головного мозга, МРТ малого таза установлен клинический диагноз: первично-множественный билатеральный рак почек: рак левой почки T1N0M0 ST I, рак правой почки T1N0M0 ST I, кл. гр.2. У больного выявлена сопутствующая патология: сахарный диабет II тип. ИБС. Стенокардия напряжения, II ФК. Артериальная гипертензия, II ст. риск 3. Атеросклеротическая болезнь сердца. Ожирение II степени. Проведен мультидисциплинарный консилиум, определена тактика лечения: ввиду боʹльших размеров образования левой почки, 1-м этапом показано выполнить эндоскопическую резекцию левой почки на системе DaVinci Si, 2-м этапом — чрескожную криоаблацию опухоли правой почки.

Выполнена 12.12.2024 эндоскопическая резекция левой почки на системе Da Vinci под эндотрахеальным наркозом (гистологическое заключение № 192619-30/24: в резецированной почке светлоклеточная почечно-клеточная карцинома G1, R0). В 1-е сутки послеоперационного периода показатели азотемии: креатинин 95 мкмоль/л, мочевина 6,7 ммоль/л — без клинически значимых отклонений, функция почки также без клинически значимых отклонений: СКФ 128 мл/мин. По данным узи от 13.12.2024 эхографически гематома не визуализирована. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан на 8 день.

Выполнена 13.01.2025 чрескожная криоаблация опухоли правой почки с одномоментной биопсией под местной анестезией (рис.2) (гистологическое заключение № 8538-39/25: в биоптате светлоклеточная карцинома G1). Для выполнения хирургического вмешательства использовалась система навигации для биопсий SIRIO, для криоаблаци применен аппарат 3-го поколения SeedNet Gold, производства компании Galil Medical. Маленький размер игл и вариабельный объем заморозки обеспечивает достаточно точный захват опухоли или органа-мишени с минимальным воздействием на здоровые ткани. Криоаблация проведена 3-мя циклами, каждый из которых включал 15 минут заморозки и 10 мин оттаивания (пассивное с чередованием активного).

В послеоперационном периоде показатели азотемии в биохимическом анализе крови в пределах нормальных величин: креатинин — 103 мкмоль/л, мочевина - 6,2 ммоль/л, функциональность почки не нарушена: СКФ 98 мл/мин. По данным узи от 14.01.2025 гематома не визуализирована. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан на 3-и сутки.

Рисунок 2 - Послеоперационный период

3. Результаты и обсуждение

Непосредственные результаты оценены через 3 месяца после последнего вмешательства (криоаблации). При СКТ почек с внутривенным контрастированием 16.04.2025 в верхней трети правой почки изоденсивная зона, ненакапливающая контраст размерами 28х22х31 мм, в нижнем сегменте левой почки дефект контрастирования паренхимы 20х20х22 мм с фиброзными изменениями (рис 3).

Рисунок 3 - Через 3 месяца после последнего вмешательства

Стоит отметить, что оба метода лечения относятся к органосохранющим. Что соответсвует тенденциям в лечении БПКР.

Grimaldi G., и соавт неотъемлемой часть лечения ненаследственной формы БПКР является резекция почки при выявлении опухоли на ранних стадиях, данная категория пациентов представляет популляцию благоприятного прогноза

.

Ю.Г. Аляев и соавт. утверждают что двухсторонний рак почек является абсолютным показанием к органосохраняющей операции

. За органосохранение выступают и зарубежные авторы .

Проблему билатерального ПКР с каждым годом актуализируют отечественные и зарубежные учёные. Этиология БПКР остаётся дискутабельной темой. Разные авторы определяют два этиологических фактора: генетический или первично-множественный и метастатический

, , , . Вероятнее всего, имеют место оба фактора, в зависимости от которых и должна определяться тактика лечения. При сочетании вышеописанных методов, вопрос о последовательности хирургического лечения сторон поражения утрачивает свою актуальность, так как криоаблация может быть выполнена как до, так и после основного этапа лечения, и как правило, это нефрэктомия или резекция, в сроки от 2‑х недель до 1 месяца. В таком варианте сроков лечения, не требуется восстановления и длительной реабилитации больного, что исключает риски прогрессирования заболевания.

4. Заключение

Клинический случай ярко демонстрирует возможности сочетанного применения высокотехнологичных методов хирургического лечения при БПКР. Впервые сформирована тактика лечения больного с БПКР, основанная на комбинации высокотехнологичных хирургических методов. Безусловно для более точного понимания эффективности комнинированного лечения данной категории больных необходимо развернутое многоцентровое исследование. Применение криоаблации в данном случае как малоинвазивной методики позволяет снизить риски развития ОПН, инфекционных осложнений, исключить повторное анестезиологическое пособие. Данная тактика должна применяться с учётом топографических особенностей опухолей.

Дополнительные материалы

Не указаны

Финансирование

Авторы не получали финансовой поддержки для проведения исследования, написания и публикации статьи

Благодарности

Не указаны

Конфликт интересов

Не указаны

Список литературы

Каприн А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2023 году (заболеваемость и смертность) / А.Д. Каприн. — Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2024. — 276 с.
McDonald M.W. Current therapy for renal cell carcinoma / M.W. McDonald // J. Urol. — 1982. — № 127. — P. 211–217.
Grimaldi G. Bilateral non-familial renal cell carcinoma / G. Grimaldi, V. Reuter, P. Russo // Ann. Surg. Oncol. — 1998. — № 5 (6). — P. 548–552.
Аляев Ю.Г. Двусторонний рак почек / Ю.Г. Аляев, З.Г. Григорян // Онкоурология. — 2008. — № 4 (3). — С. 16–24. — DOI: 10.17650/1726-9776-2008-4-3-16-24.
Siemer S. Bilateral kidney tumor. Therapy management and histopathological results with long-term follow-up of 66 patients / S. Siemer, M. Uder, A. Zell [et al.] // Urologe A. — 2001. — № 40 (2). — P. 114–120.
Леоненков Р.В. Выбор способа лечения больных билатеральным раком почек / Р.В. Леоненков. — Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова, 2017. — С. 12–17.
Hyman R.A. Bilateral hypernephroma / R.A. Hyman, V. Voges, N. Finby // Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. — 1973. — № 117. — P. 114–117.
Wickham J.E. Conservative renal surgery for adenocarcinoma. The place surgery / J.E. Wickham // Br J Urol. — 1975. — № 47. — P. 25–36.
Blute M.L. The effect of bilaterality, pathological outcome in nonhereditary renal cell carcinoma / M.L. Blute, N.B. Itano, J.C. Cheville [et al.] // J. Urol. — 2003. — № 169. — P. 1276–1281.
Wunderlich H. Multifocality in renal cell carcinoma: a bilateral event? / H. Wunderlich, A. Schlichter, D.-H. Zermann [et al.] // Urol. Int. — 1999. — № 63. — P. 160–163.

Рецензия

Все статьи проходят рецензирование. Но рецензент или автор статьи предпочли не публиковать рецензию к этой статье в открытом доступе. Рецензия может быть предоставлена компетентным органам по запросу.