РОЛЬ АПОПТОЗА КАРДИОМИОЦИТОВ И ДИССИНХРОНИЗМА ЖЕЛУДОЧКОВ В ФОРМИРОВАНИИ ВЫСОКОГО ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Кузьмин А.Г.

Врач, кандидат медицинских наук, Читинская государственная медицинская академия

РОЛЬ АПОПТОЗА КАРДИОМИОЦИТОВ И ДИССИНХРОНИЗМА ЖЕЛУДОЧКОВ В ФОРМИРОВАНИИ ВЫСОКОГО ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Аннотация

Ремоделирование сердца является составной частью структурно-функциональной перестройки сердца после Q инфаркта миокарда, характеризуется повышенным риском фатальных аритмий и прогрессированием сердечной недостаточности. В исследование включено 223 пациента, перенесших Q инфаркт миокарда левого желудочка различной локализации, давностью 3-5  лет с клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности III функционального класса по NYHA. Сформированы две группы: первая с дезадаптивным ремоделированием, вторая с адаптивным ремоделированием левого желудочка. Определяли морфологические и функциональные параметры сердца, диссинхронизм, скорость движения левого и правого атриовентрикулярного фиброзного колец. Исследовали активность Bcl-2, цитокиновый статус, жирнокислотный состав мембран эритроцитов. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью III функционального класса с  дезадаптивным ремоделированием сердца апоптоз кардиомиоцитов активирован по мембранному и липидному пути, у пациентов с адаптивным ремоделированием сердца апоптоз активирован по митохондриальному и липидному пути. Уровень активности Bcl-2 наряду с морфологическими и функциональными показателями сердца, наличием внутри- и межжелудочкового диссинхронизма может служить дополнительным маркёром дезадаптивного ремоделирования сердца.

Ключевые слова: Хроническая сердечная недостаточность, ремоделирование, диссинхронизм, цитокины, апоптоз.

Kuzmin A.G.

Doctor, candidate of medical sciences, ChitaStateMedicalAcademy

THE ROLE OF CARDIOMYOCYTE APOPTOSIS AND VENTRICULAR DISSYNCHRONISM IN THE FORMATION OF A HIGH FUNCTIONAL CLASS OF CHRONIC HEART FAILURE

Abstract

Cardiac remodeling is an integral part of the structural and functional reorganization of the heart after myocardial infarction Q, is characterized by an increased risk of fatal arrhythmias and progression of heart failure. The study included 223 patients undergoing Q left ventricular myocardial infarction of different localization, prescription of 3-5 years with clinical manifestations of chronic heart failure III functional class NYHA. Divided into two groups: the first with desadaptive remodeling, the second with the adaptive remodeling of the left ventricle. Determined the morphological and functional parameters of heart, dissynchronismsm, rate of movement left and right atrioventricular fibrotic rings. Investigated the activity of Bcl-2, cytokine status, fatty acid composition of erythrocyte membranes. In patients with chronic heart failure functional class III with maladaptive remodeling of the heart apoptosis of cardiomyocytes is activated on lipid, membrane way, in patients with adaptive remodeling heart apoptosis is activated on mitochondrial and lipid path. The level of activity of Bcl-2, together with the morphological and functional parameters of the heart, in the presence intra and interventricular dissynchronismsm may be an additional marker of maladaptive cardiac remodeling.

Keywords: Heart failure, remodeling, dissinhronism, cytokines, apoptosis.

По данным ОССН, в течение года повторно госпитализировались в связи с декомпенсацией сердечной недостаточности 62,5% пациентов. 27,8% пациентов вызывали врача на дом в связи с ухудшением течения сердечной недостаточности один раз в течение 6 месяцев, 14,1 % - 2 раза  и 14,2 % вызывали врача 3 и более раз. Одной из причин формирования синдрома хронической сердечной недостаточности (ХСН) после перенесенного Q инфаркта миокарда (Q-ИМ) является дезадаптивное ремоделирование сердца, которое характеризуется прогрессирующей дилатацией, деконфигурацией левого желудочка (ЛЖ), систолической, диастолической дисфункцией и ассоциируется с ухудшением качества жизни. Доминирующей формой гибели кардиомиоцитов на стадии рубцевания считается апоптоз, известным индуктором которого и независимым предиктором неблагоприятного прогноза больных с ХСН является фактор некроза опухоли – альфа (ФНО-α). Однако сведений о сочетанном влиянии активности процессов апоптоза и диссинхронизма миокарда желудочков  после перенесенного Q – ИМ на манифестацию клинических проявлений высокого класса ХСН недостаточно.

Цель исследования состояла в изучении активности ингибитора апоптоза  bcl-2 и маркёров диссинхронизма миокарда желудочков у пациентов с ХСН III функционального класса после Q инфаркта миокарда.

Материалы и методы. В исследование включено 223 пациента, средний возраст 60±8,7 лет, перенесших Q инфаркт миокарда ЛЖ различной локализации, давностью 3-5 лет с клиническими проявлениями ХСН III функционального класса (ФК) по классификации Нью-йоркской ассоциации сердца. Материалом для исследования уровня Bcl-2 служила венозная кровь, которая  забиралась из кубитальной вены в vacutainer CRT^TM (Becton Dickinson and Company USA) с натрий гепарином, гелем, фиколлом для получения и исследования моноядерных клеток. Пробы крови центрифугировались и сохранялись до проведения исследования при температуре –70 °С. В лизате мононуклеаров определяли Bcl-2 методом иммуноферментного анализа с помощью наборов фирмы фирма Enzo life sciences в соответствии с инструкциями производителя. NT-proBNP определяли хемилюминесцентным методом, набором реактивов DPC (Siemens). Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнена на аппарате Vivid-7 (“General Electric” США) по стандартной методике секторным мультичастотным датчиком 3S (частотный диапазон - 1,5-3,6 МГц). Глобальную систолическую функцию ЛЖ и ПЖ оценивали по величине фракции выброса (ФВ_ЛЖ и ФВ_ПЖ) (метод Simpson) [1] и максимальной систолической скорости движения латеральной части фиброзных колец митрального (S_м) и трикуспидального (S_тр) клапанов. Значения S_м и S_тр  рассчитаны с помощью импульсно-волнового режима тканевого допплера миокарда (ТДМ). В режиме импульсно-волнового допплера при ЭхоКГ и импульсно-волнового режима ТДМ рассчитывали конечное диастолическое давление в левом желудочке (КДД_ЛЖ), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) [2].

Внутрижелудочковый систолический диссинхронизм (внутрижелудочковая механическая задержка – ВЖМЗ) оценивали с помощью импульсно-волнового режима ТДМ и М-режима ЭхоКГ. В импульсно-волновом режиме ТДМ, синхронно с регистрацией ЭКГ, измеряли интервал от зубца Q ЭКГ до начала систолического артефакта S (Q-Ts) в 6 базальных и 6 медиальных сегментах ЛЖ с учетом его деления на 16 сегментов [3]. Патологической ВЖМЗ считали разницу между самыми поздними и самыми ранними участками сокращения ЛЖ Q-Ts более 30 мс [8]. В М-режиме ЭхоКГ, на уровне папиллярных мышц, измеряли время от максимального систолического движения межжелудочковой перегородки до аналогичного движения задней стенки. Патологической считали ВЖМЗ более 60 мс [4]. Межжелудочковый диссинхронизм (межжелудочковая механическая задержка - МЖМЗ) исследовали в режиме импульсно-волнового допплера ТДМ (МЖМЗ_ТДМ). Из апикального доступа измеряли время от начала QRS ЭКГ до начала артефакта систолического движения базальных сегментов правого и левого желудочков, разницу более 40 мс считали патологической межжелудочковой механической задержкой [5].

Результаты. Все пациенты с III функциональным классом ХСН разделены на две группы на основании ключевых маркёров, характеризующих глобальную систолическую функцию желудочков фракции выброса и скорости систолического движения фиброзных колец левого и правого атриовентрикулярных колец. Первая группа включала пациентов с резко сниженной ФВ_ЛЖ менее 45%, величиной S_м<4,8 и S_тр<11,5, вторая группа пациентов с умеренно сниженной ФВ_ЛЖ 45-50%,  скоростью S_м>4,8. и S_тр>11,5. В ходе анализа показателей обе группы характеризовались наличием диагностически значимого внутри и межжелудочкового диссинхронизма, повышением преднагрузки на ЛЖ (КДД_ЛЖ, ДЗЛА) и высоким уровнем NT Pro BNP. Однако величины показателей первой группы в отличие от пациентов второй группы  имеют достоверно отличающиеся значения свойственные для дезадаптивной модели сердца. Обращает на себя внимание наличие у пациентов первой и второй группы достоверно высокой активности Bcl-2 в сравнении с контролем. При межгрупповом сравнении у пациентов с ФВ менее 45% выявились достоверно сниженные величины  Bcl-2 в сравнении с  пациентами с ФВ более 45% (табл.1).

Таблица 1 - Клинические, инструментальные и биохимические показатели

Кроме сравнительного анализа изучаемых показателей нами проведено исследование корреляционных связей Bcl-2 с другими маркёрами дезадаптивного ремоделирования у пациентов с Q-ИМ ЛЖ. В результате чего у пациентов с ФВ более 45% определены положительные связи средней силы между величиной МЖМЗ_ТМД, длительностью интервала Q-Ts и отрицательные связи средней силы с величиной Sm (табл. 2).

Таблица 2 - Корреляционные связи

Полученные результаты указывают на  высокую активность процессов у пациентов с высоким функциональным классом ХСН, однако полученное достоверное снижение функционирования антиапопантиапоптотического фактора в первой группе в отличие от второй может косвенно указывать на наличие гибели кардиомиоцитов вследствие продолжающегося бессимптомного некроза. О наличии последнего можно предполагать на основании положительных результатов экспресс диагностики тропонина I у пациентов с дезадаптивным бивентрикулярным ремоделированием сердца после Q – ИМ.

Таким образом, непосредственное влияние на формирование дезадаптивного ремоделирования сердца и высокого класса хронической сердечной недостаточности после Q инфаркта миокарда оказывает активация процессов апоптоза в сочетании с внутри и межжелудочковым диссинхронизмом.

Литература

1. Нелсон Б. Шиллер, Осипов М.А.. Клиническая эхокардиография, второе издание. М. : Практика, 2005. 344 с.
2. Алехин М.Н. Тканевой допплер в клинической эхокардиографии. М.: ООО «Инсвязьиздат», 2006. 104 с., 16 с. цв.вкл.
3. Lang R.M., Devereux R.B. et al. Recommendation for chamber quantification: a report from the American Society  of Echocardiography’s Guidelines and Standards Comments and the Chamber Quantification  Writing Group, developed in conjunction with European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. // J Am Soc Echocardiogr. 2005. Vol. 18, № (2). P. 1440-1463.
4. Popovic Z.B., Grimm R.A., Perlic G. et al. Noninvasive assessment of cardiac resynchronization therapy for congestive heart failure using myocardial strain and left ventricular peak power as parameters of myocardial synchrony and function. // Cardiovasc Electrophysiol. 2002. Vol. 13, №12. P. 1203-1208.
5. Bax J.J. Marwick T.N., Molhoek S.G. et al. Left ventricular dyssynchrony predicts benefit of cardiac resynchronization therapy in patients with duration and left bundle – branch bloc: impact of left and biventricular pacing end-stades heart failure before pacemaker implantation. // J. Am. Cardiol. 2003.  Vol. 92.  P. 1238-1240.