ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КАРДИОСИНХРОНИЗИРОВАННОЙ МЫШЕЧНОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Орквасов М.Ю. ¹, Иванов Г.Г.²

¹Аспирант; ² Доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии.Российский Университет Дружбы Народов.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КАРДИОСИНХРОНИЗИРОВАННОЙ МЫШЕЧНОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ  У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Аннотация

Работа посвящена изучению эффективности кардиосинхронизированной мышечной контрпульсации у больных с острой сердечной недостаточностью.

Ключевые слова: наружная кардиосинхронизированная мышечная контрпульсация, острая сердечная недостаточность, дисперсионное картирование ЭКГ, биоимпедансная спектроскопия.

Orkvasov M.Yu.¹, Ivanov G.G.²

¹ Postgraduate student; ² Doctor of Medical Sciences, Professor of the department of hospital therapy.Peoples’ Friendship University of Russia.

THE STUDY TO EFFISIENCY OF CARDIOSINCHRONISATION MUSCULAR COUNTERPULSATION IN PATITNTS WITH ACUTE HEART FAILURE

Abstract

This paper studies the effectiveness of cardiosynchronized muscular counterpulsation in patients with acute heart failure. Keywords: externally cardiosinchronisation muscular counterpulsation, acute heart failure, ECG dispersion mapping, bioimpedance spectroscopy.

Рациональные стратегии лечения пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью остаются одними из самых сложных для клинической практики вопросов. Кардиосинхронизированная мышечная контрпульсация (КСМКП) зарекомендовала себя как высокоэффективный метод вспомогательного кровообращения, способный поддержать сниженную насосную функцию сердца [1,5]. В связи с чем, представляется актуальным изучение эффективности КСМКП в комплексной терапии больных острой сердечной недостаточностью (ОСН). Для оценки функционального состояния миокарда, с целью контроля терапии КСМКП актуально использование метода дисперсионного картирования (ДК) ЭКГ. ДК является относительно "новым" неинвазивным методом, позволяющим получить важную информацию  о состоянии миокарда на молекулярно-клеточном уровне, не доступную для анализа стандартными методами диагностики [3,4]. Учитывая тот факт, что ОСН сопровождается перегрузкой объёмом и нарушением водного баланса, актуально использование биоимпедансной спектроскопии с целью количественной оценки уровня гидратации и распределения жидкости в организме между вне-  и внутриклеточным секторами, а также между различными регионами тела [2].

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности наружной  кардиосинхронизированной мышечной контрпульсации у больных ОСН.

Материалы и методы. В исследование включено  79 пациентов (средний возраст 71±10 лет) с острой сердечной недостаточностью, которым проводили два варианта (2 группы) терапии:  1-я группа - только стандартная медикаментозная терапия (диуретики, нитраты и др.), 2-я группа - при ее неэффективности на протяжении 12 часов - использовали комбинацию с сеансами КСМКП на протяжении 7 дней (таб.1).

Наиболее часто встречаемой сопутствующей патологией были: сахарный диабет 2 типа – у 11(38%)  пациентов в 1-й группе, у 23 (46%) - во 2-й;  почечная недостаточность – 12 (42%)  пациентов в 1-й группе, 32 (64%) - во 2-й;  анемия – 8(27%)  пациентов в 1-й группе, 13 (26%) – во 2-й; внебольничная пневмония – 6 (21%) пациентов  в 1-й группе, 19 (38%) – во 2-й.

Таблица 1- Общая  характеристика групп больных ОСН, включенных в исследование (n=79)

Показатели		1 группа (n=29) Стандартная терапия	2 группа (n=50) Комбинированная Терапия
Ср. возраст (лет)		73±10	70±10
Пол (М: Ж)		12:17	19:31
Возраст, годы	≤60	3 (10%)	9 (18%)
	>60	26 (90%)	41 (82%)
ОДХСН		13(45%)	16(32%)
Отек легких		16(55%)	34(68%)
Инфаркт миокарда в анамнезе, n(%)		17 (59%)	35 (70%)
Острый (повторный)  инфаркт миокарда, n(%)		10 (34%)	17(34%)
Гипертоническая болезнь,n(%)		27 (93%)	45 (90%)

Диагностические мероприятия, помимо сбора анамнестических данных и физикального обследования, включали: биохимические исследования крови, электрокардиографию в 12 стандартных отведениях, дисперсионное картирование ЭКГ, эхокардиографию в покое и биоимпедансную  спектроскопию.

Для анализа  баланса водных секторов организма  и оценки фазового угла, отражающего состояние клеточных мембран, был использован прибор «АВС-01 Медасс».

Дисперсионное картирование ЭКГ проводилось с использованием монитора микроальтернаций “Кардиовизор-06М”. Оценивали динамику показателя индекс “Миокард” (ИММ), отражающего электрофизиологические свойства миокарда и нарушения метаболизма. Значения ИММ непрерывно мониторировали в течение 15 минут (длительность каждого измерения- 30 сек).

Обследование больных ОСН проводилось в два этапа.  I этап:  первые 12 часов от начала клинических проявлений ОСН, непосредственно перед проведением первого сеанса КСМКП (в случае комбинированной терапии). II этап: 7 сутки пребывания в стационаре, после 7 сеанса КСМКП.

При проведении КСМКП использовали аппарат 3-го поколения фирмы CardioLa LTD (Винтертур, Швейцария). Режим контрпульсации достигался синхронизированной с R- зубцом на ЭКГ, генерацией миостимулирующих импульсов после зубца Т. Задержка, равная QT-интервалу, выставлялась индивидуально под ЭКГ контролем. Сеансы КСМКП проводили ежедневно на протяжении 7 суток. Длительность одного сеанса составляла 60 минут.

Результаты. Клиническая оценка обследованных больных характеризовала  группу со стандартной терапией как менее тяжелую. Внебольничная пневмония, хроническая почечная недостаточность (ХПН), анемия тяжелого течения и сахарный диабет  2 типа среднетяжелого и тяжелого течения  наблюдались в 2 раза чаще во 2-й группе. По результатам эхокардиографии фракция выброса <30 % была выявлена у 5 пациентов (17%) в группе со стандартной терапией и у 8 (16%) - в группе с комбинированной терапией;  ФВ от 30 до 40%  была отмечена  у 6 пациентов (21%) в первой группе и у 12 (24%) - во второй группе; фракция выброса >40 % была выявлена  у 18 пациентов (62%) в группе со стандартной терапией и у 30 (60%) - в группе с комбинированной терапией.

При оценке динамики показателей биоимпедансной спектроскопии на протяжении 7 суток у больных ОСН (n=79) максимальные изменения наблюдались по уровню общей воды организма (ОВО), относительно которого все пациенты с ОСН в исследуемых группах были разделены с учётом положительной динамики (А) и отсутствия эффекта (Б), на две подгруппы (таб.2). Значения ОВО в исследуемых группах исходно были выше нормы, p<0,05.

Положительная динамика, в виде достоверного снижения уровня ОВО на этапах обследования отмечена  у 16 (55%)  пациентов в  1-й группе (с 37,8±6,8 л до 32,6±6,5 л) и у 34 (68%) пациентов во 2- группе (c 39,8±7,8 л до 34,7±7,4 л), которые были включены в А подгруппы в соответствующих группах. Отсутствие динамики по показателю ОВО между первым и вторым этапами наблюдалось у 13 (45%) пациентов в 1-й группе (36,4±7,0 л и 37,6±6,1 л, соответственно), и у 16 (32%) пациентов во 2-й группе (33,2±8,1 л и 37,7±11,0 л), которые в свою очередь составили Б подгруппы в своих группах.

Таблица 2 - Динамика инструментальных и биохимических показателей  в исследуемых группах больных ОСН на  этапах обследования

Примечание: *- различия между двумя этапами в исследуемых группах достоверны. ^-  различия между показателями исследуемой подгруппы и должными значениями данного показателя, р<0,05. ^^-  различия  между подгруппами  исследуемых групп  на этапе обследования, р<0,05.

Неэффективность комплекса кардиальной терапии вероятно обусловлена более тяжелой исходной и прогрессирующей полиорганной патологией. Так, у пациентов групп 1Б и 2Б уровни  мочевины и креатинина  были достоверно выше при поступлении и наблюдалось достоверное их увеличение: мочевины (в 1Б подгруппе  с 8,7±3,2 ммоль/л до 12,2±4,8 ммоль/л, во 2Б подгруппе с 12,4±5,2 ммоль/л до 17,0±5,8 ммоль/л) и креатинина (в 1Б подгруппе  с 0,14±0,03 ммоль/л до 0,17±0,04 ммоль/л, во 2Б подгруппе с 0,14±0,03 ммоль/л до 0,18±0,06  ммоль/л).

По показателю фазового угла положительная динамика, в виде увеличения значений данного показателя на этапах обследования наблюдалась  в 1А (n=16)  подгруппе (с 5,2±1,0° до 5,6±1,1 °) и во 2А (n=34) подгруппе (c 5,3±0,7° до 5,9±1,3°, p<0,05).  Значения фазового угла на первые и седьмые сутки составили в 1Б (n=13) подгруппе 5,0±1,0° и 5,0±1,1° соответственно, во 2Б (n=16) подгруппе 5,4±1,3° и 5,9±1,3° соответственно.

По данным ДК ЭКГ в 1А подгруппе (n=16)  между первыми и седьмыми сутками достоверной динамики показателя микроальтернаций ЭКГ - сигнала  не наблюдалось (24,9±8,6% и 24,4±9,1% соответственно), тогда как у пациентов 2А подгруппы (n=34) на фоне проводимой МКП отмечено достоверное снижение ИММ с 26,7±6,5% до 20,7±6,4%.

При анализе выживаемости за первый месяц наблюдения больных ОСН в 1-й группе отмечено 6 (21%) летальных исходов, во 2 группе – 2 (4%). В группе с комбинированной терапией общая летальность за первый месяц  была достоверно ниже, чем в группе со стандартной терапией (ОР =0,19; 95%ДИ 0,04-0,89; p=0,03). Большее количество летальных исходов за первый месяц наблюдения в 1-й группе было обусловлено более частым, чем во 2-й группе развитием осложнений сердечно – сосудистой патологии (острый инфаркт миокарда, аритмии). 4 из 6 пациентов 1-й группы скончалось от острого инфаркта миокарда, 2 - от ХПН. Тогда как во 2-й группе, было отмечено два летальных исхода, обусловленных ХПН.

Таким образом, как показали проведенные исследования, добавление к стандартной медикаментозной терапии КСМКП привело к стабилизации клинического состояния 68% пациентов 2-й группы (n=34, больные ОСН без прогрессирующей ХПН); нормализации статуса гидратации (уровень общей воды организма снизился с 39,8±7,8л до 34,7±7,4л, p<0,05), улучшению состояния клеточных мембран (фазовый угол увеличился c 5,3±0,7° до 5,9±1,3°, p<0,05) по данным биоимпедансной спектроскопии и электрофизиологических свойств миокарда (индекс “Миокард” снизился с 26,7±6,5% до 20,7±6,4%; p<0,05) по данным дисперсионного картирования. А также способствовало снижению госпитальной летальности (ОР =0,19; 95%ДИ 0,04-0,89; p=0,03) во 2-й группе, вероятно за счёт снижения доли сердечно – сосудистой смертности.

Литература

1. Бокерия Л.А. Бузиашвили Ю.И., Лапанашвили Л.В. и соавт. Влияние наружной мышечной контрпульсации на показатели центральной гемодинамики у больных ИБС в раннем периоде после операции аортокоронарного шунтирования // Материалы девятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. (Москва,15-17 мая. 2005 г.) – 2005. - №3, Том 6 - С. 162.
2. Иванов Г.Г., Никулина Л.Д., Дворников В.Е., Куаку В.В., Николаев Д.В. Оценка эффективности диуретической терапии у больных с недостаточностью кровообращения с использованием биоимпедансометрии  // Функциональная диагностика. - 2004.- №1- C. 49- 54.Иванов Г.Г., Сула А.С.  Длительный мониторинг амплитуды микроальтернаций ЭКГ у больных с ишемической болезнью сердца по данным дисперсионного картирования // Функциональная диагностика.-    2009. - №4. -  С.37-45
3. Иванов Г.Г., Сула А.С. Метод дисперсионного картирования ЭКГ в клинической практике. Методическое пособие. - М.,  2008.- C.46.
4. Юревичуте Г.И. Мышечная контрпульсация у больных хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка: Автореф. дис. канд.мед.наук. – Москва, 2008. - 22 с.