АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ И ГЕМОСТАЗА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

Шпагина Л.А.¹, Герасименко О.Н.², Шпагин И.С.³

¹Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, академик Российской академии естественных наук, заведующая кафедрой госпитальной терапии и медицинской реабилитации, Новосибирский Государственный медицинский университет

²Доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации, Новосибирский Государственный медицинский университет

³Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры гематологии и трансфузиологии, Новосибирский Государственный медицинский университет

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ И ГЕМОСТАЗА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ  В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

Аннотация

Исследование применения антагонистов рецепторов АТ II, которые являются высокоселективными непептидными соединениями, избирательно блокирующими ангиотензиновые рецепторы  типа АТ I и эффективность проводимого лечения у больных артериальной гипертензией в сочетании с хроническим обструктивным заболеванием легких.

Ключевые слова: сосудистые нарушения, гемостаз, артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь лёгких, лечение.

Shpagina LA¹, Gerasimenko ON², Shpagin IS³

¹ Honoured Doctor of the Russian Federation, Doctor of Medical Sciences, Professor, Academician of the Russian Academy of Natural Sciences, Head of the Department of Hospital Therapy and Rehabilitation, Novosibirsk State Medical University

² Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Hospital Therapy and Rehabilitation, Novosibirsk State Medical University

³Candidate of Medical Science Assistant Professor of Hematology and Transfusion, Novosibirsk State Medical University

QUESTIONS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF VASCULAR DISORDERS AND HEMOSTASIS IN ARTERIAL HYPERTENSION AND CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Abstract

The study of the use of AT receptor antagonists II, which are highly selective non-peptide compounds that selectively block angiotensing receptors AT type I and treatment efficacy in patients with arterial hypertension and chronic obstructive pulmonary disease.

Keywords: vascular disorders, hemostasis, hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, treatment

Сердечнососудистые заболевания обнаруживают не менее чем у 50% больных ХОБЛ. Распространенность артериальной гипертензии у больных с ХОБЛ колеблется в довольно широком диапазоне – от 6,8 до 76,3%, в среднем составляя 34,3% [3,4]. Патологические изменения структуры и функции сердца и сосудов у больных ХОБЛ формируются уже на ранних этапах заболевания [4,5].

В механизмах развития сосудистых нарушений при сочетанном течении артериальной гипертензии и ХОБЛ важное значение имеют эндотелиальная дисфункция, ранние нарушения соотношения прооксидантной и антиоксидантной систем, синдром высокой липопероксидации, тканевая гипоксия, системные нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена и фибринолитического гемостаза с истощением антикоагулянтного резерва [3,7]. Данные факторы приводят к ремоделировнию периферических сосудов нарушению микроциркуляции [5].

Новым терапевтическим подходом следует считать применение антагонистов рецепторов АТ II, которые являются высокоселективными непептидными соединениями, избирательно блокирующими ангиотензиновые рецепторы  типа АТ I.  У человека обнаружено два типа  АТ рецепторов АТ I и АТ II, большинство физиологических эффектов АТ II опосредуются через стимуляцию рецепторов АТ I [7].

Методика:

Комплексное клинико-функциональное и лабораторное исследование проведено  в  условиях терапевтического отделения на базе ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №2».

В зависимости от наличия патологии и легочной гипертензии (уровня систолического давления в легочной артерии) все больные были разделены на группы всего 104 человека. Все пациенты, включенные в исследование мужского пола, группы сопоставимы по возрасту, длительности заболеваний и индексу курения. В группы исследования вошли больные ХОБЛ среднетяжелой и тяжелой стадии по классификации GOLD 2007. Больные группы исследования были разделены на две подгруппы в зависимости от наличия легочной гипертензии по данным допплерэхокардиографии. В первую подгруппу включили 53 человека с АГ и ХОБЛ, показатель  СДЛА < 30%; во вторую подгруппу вошли 51 человек, СДЛА > 30%, что соответствует умеренной легочной гипертензии.

Критерии включения:

1. АГ I-II степени, риск 2-3 в соответствии с рекомендациями (ESH 2007, ВНОК 2004)

2. ХОБЛ  II и III стадии в период ремиссии (GOLD,2007).

3. Согласие больного участвовать в исследовании.

4. Пациенты, способные адекватно оценивать свое состояние.

Критериями исключения больных: больные ИБС; врожденные и приобретенные пороки сердца, воспалительные заболевания миокарда; перманентная и персистирующая формы фибрилляции предсердий; заболевания печени и почек; сердечная недостаточность III и IY ФК; бронхиальная астма,  туберкулез легких, а так больные, получающие пероральную стероидную терапию.

Специальные методы исследования: исследование вентиляционной функции легких осуществлялась в покое, в положении сидя на спирографе MICROLAB, (Германия); ультразвуковая допплерография (УЗДГ) периферических артерий (внутренних сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых); лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ); для оценки системы гемостаза определяли [8] следующие общие параметры (с использованием наборов и реагентов фирмы  “Технология-стандарт”, Барнаул и НПФ «Ренам», Москва); количественное определение фактора Виллебранда [8]; радиоиммуннный метод определения эндотелина-1.

В схему лечения включены блокатор ангиотензиновых рецепторов телмисартан   80 мг, лечение проводилось при получении добровольного иформированного согласия пациента и разрешения локального этического комитета.

Статистическая обработка полученных результатов. Статистическая обработка полученного материала осуществлялась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ Stat Soft Statistica 6.0, 2000.

Результаты: В группе больных АГ и ХОБЛ оценка лечения проводилась по общеклиническим методам и критериям межсистемного регрессионного анализа. В динамике лечение показано улучшение в виде снижения средней частоты жалоб в 1,4 раза, в течение первых двух месяцев от начала лечения отмечена нормализация АД, улучшение показателей функции внешнего дыхания (табл. 1).

Таблица 1 - Показатели эффективности проводимого лечения (6 месяцев) у больных АГ в сочетании с ХОБЛ

Примечание: * обозначены величины, достоверно отличающиеся от группы контроля (p < 0,05); ^ обозначены величины, достоверно отличающиеся от величин до лечения (p < 0,05).

Величина систолического давления в легочной артерии снизилась относительно исходных данных в 1,28 раза и оставалась выше контрольных параметров в 1,6 раза, p < 0,05.

Учитывая важную роль эндотелия в формировании сосудистых нарушений и процессы  ремоделирования, интересным было оценить эндотелиальные показатели-мощный вазоконстрикторный фактор –эндотелин-1. При анализе маркеров эндотелиальной дисфункции и системного гемостаза показано снижение эндотелина-1 в 1,5 раза (p < 0,05).

Процессы, приводящие к развитию ремоделирования, нарушению структуры и функции сосудов и сердца быстро прогрессируют в осложнения в виде инфарктов, инсультов, тромбоэмболий. В связи с этим, крайне важно оценивать структурно-функциональное состояние сосудов и кровотока на ранних стадиях заболевания.

В динамике лечения уменьшились показатель комплекса «интима-медиа» ТИМ/Д в лучевых артериях в 1,53 раза, индекс сосудистого сопротивления, РI в лучевых артериях в 1,17 раза, p < 0,05. Обращает внимание стойкость сосудистых нарушений, показатели ремоделирования даже после курса лечения оставались выше контрольных параметров.

Известно, что процессы ремоделирования периферических сосудов тесно связаны с  нарушениями микроциркуляции. Лазерная допплеровская флоуметрия выполнена во всех группах больных. С целью оценки гемодинамики, в том числе резервного кровотока выполнены функциональные пробы (дыхательная, окклюзионная, тепловая). При анализе показателей микроциркуляции у больных АГ и ХОБЛ на фоне легочной гипертензии выявлены значительные нарушения в микроциркуляторном русле в сравнении с контролем. Представленные данные свидетельствуют о более выраженных нарушениях микроциркуляции у больных АГ и ХОБЛ на фоне легочной гипертензии и о значительном снижении резервных возможностях кровотока. Так показатель (ПМ) микроциркуляции уменьшился  в 1,49 раза относительно исходных данных до лечения, p < 0,05.

Учитывая важную роль гемостаза в развитии сосудистых нарушений, формировании нарушений микроциркуляции и изменений кровотока, необходимым было изучить показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и прежде всего фактор Виллебранда. На фоне проведенного лечения уровень фактор Виллебранда уменьшился в 1,17 раза (p < 0,05).     После курса лечения АДФ агрегация в группе АГ в сочетании с ХОБЛ на фоне легочной гипертензии снизилась на 23,3%. В тоже время фибрин-агрегация уменьшилась и составила- 58,9%, что практически достигло контрольных показателей и приблизилось к значениям в данных группах до лечения, что свидетельствует о положительной динамике и эффективности проводимого лечения.

Заключение: Таким образом, лечение больных с сосудистыми нарушениями при артериальной гипертензии в сочетании с ХОБЛ на фоне легочной гипертензии должно быть направлено прежде всего на  улучшение кровотока как микроциркуляторного русла так и в периферических сосудах. С этих позиций важную роль будут играть препараты, направленные на коррекцию эндотелиальной дисфункции, улучшение системного гемостаза, прежде всего сосудисто-тромбоцитарного. Включение в схему лечения телмисартана позволило наряду с клиническим улучшением, нормализацией АД, улучшить эндотелиальную функцию, прежде всего повысить NO, снизить уровень эндотелина-1, уменьшить агрегацию тромбоцитов, протромбогенную активность плазмы,  снизить агрегацию, причем прежде всего пре-эндотелиальную и мембранную, что подтверждается специфическими индукторами АДФ и нативным фибрином. Улучшение показателей гемостаза и эндотелиальной сосудистой функции, позволило привести к снижению ремоделирования, улучшению кровотока в периферических сосудах и улучшить микроциркуляцию.

Литература

1. Адашева Т.В., Задионченко В.С., Мациевич М.В., Ли В.В., Шилова А.В.,  Федорова И.В. Артериальная гипертония и ХОБЛ – рациональный выбор терапии // Русский медицинский журнал, том 14, 10(262), 2006. - С. 795-800)
2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2003: Пер. с англ. М.; 2003.
3. Чучалин А.Г. Белая книга: Пульмонология. Пульмонология 2004; 1: 7–36.
4. Задионченко В.С. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных хроническими обструктивными болезнями легких / Задионченко В.С., Адашева Т.В., Шилова Е.В. — Рус. мед. журн. — 2003. — № 11 (9). — С. 535–538.
5. Кобалава Ж.Д., Дмитрова Т.Б. // Русский ме­дицинский журнал. – 2003. – № 11(12). – С. 699–702.
6. Куперберг Е.Б. Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей: учеб.-метод. руководство / Куперберг Е.Б., Гайдашев А.Э., Лаврентьев А.В. [и др.]. — М.: изд-во НЦССХ РАМН им. Бакулева, 1997.
7. Ferguson GT, Cherniack RM, Management of chronic obsructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007; 328: 1017—1022.
8. Баркаган З.С., Костюченко Г.И., Котовщикова Е.Ф. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2002; 1: 65-71.