МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ В ХИРУРГИИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Коновалов Д.Ю.,¹ Каган И.И.,² Есипов В.К.³

¹Доктор медицинских наук, ² Доктор медицинских наук, ³ Доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО Оренбургский государственный медицинский университет

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ В ХИРУРГИИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Аннотация

В статье рассмотрено анатомическое, экспериментальное   обоснования применения микрохирургической технологии операций на ободочной кишке с формированием толстокишечных и тонкотолстокишечных анастомозов. Показана возможность заживления анастомозов по типу первичного. Клиническое применение микрохирургической технологии у больных со злокачественными новообразованиями ободочной кишки показало значительное уменьшение количества послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности и стенозов анастомозов, сокращение  показаний к применению колостом, уменьшение количества этапов и  длительности лечения.

Ключевые слова: анатомия, микрохирургия, рак ободочной кишки, анастомозы.

Konovalov D.Yu. ¹, Kagan I.I.², Esipov V.K.³

¹MD,²MD, ³MD, SEI HPE «The Orenburg State Medical University»

MICROSURGICAL TECHNOLOGIES FOR SURGERY OF COLON

Abstract

The article deals with the anatomy, experimental study of microsurgical technology operations in the colon with the formation of colonic anastomoses and ileocolonic. The possibility of healing anastomosis primary. Clinical use of microsurgical techniques in patients with malignant neoplasms of the colon showed significant reduction of post-operative complications, including stenosis and failure anastomosis, reducing colostomy indications for use, reducing the number of steps and duration of treatment.

Keywords: anatomy, microsurgery, colonic cancer, anastomosis.

Одним из наиболее опасных осложнений в раннем периоде после операций резекции и восстановления непрерывности ободочной кишки у онкологических больных, являются анастомозит и несостоятельность швов с последующим развитием внутрибрюшных абсцессов и перитонита. Имеются немногочисленные экспериментальные и клинические работы, свидетельствующие об эффективности применения элементов микрохирургической техники при формировании анастомозов ободочной кишки (ОК) [1,2,3,4,5].

Цель настоящего исследования – улучшение результатов оперативного лечения больных с заболеваниями ободочной кишки на основе применения микрохирургической оперативной техники.

Решение этой проблемы потребовало изучения микрохирургической анатомии ОК человека, в том числе морфометрической характеристики её стенки.

Анатомическое обоснование выполнено на 30 трупах людей методом получения гистотопографических срезов и проведения морфометрии. Установлены особенности микроанатомии стенки ОК, в том числе значительная вариабельность толщины мышечной оболочки в межленточных областях от 275 мкм до 2012 мкм, в пределах мышечных лент от 203 мкм до 3674 мкм; вариабельность ширины мышечных лент от 3,5 мм до 10,3 мм и наличие соединительнотканных пластинок в мышечной оболочке. Толщина подслизистой основы колебалась от 83 мкм до 903 мкм в среднем, от 401,4±114,8 мкм в восходящей, до 314,5±114,1 мкм в сигмовидной ободочной кишках. В 65-и экспериментах на кроликах усовершенствована методика ушивания ран и формирования анастомозов ОК. Операции выполнены под оптическим увеличением 8-20 крат с использованием набора микрохирургического инструментария и шовного материала условных номеров 8/0-10/0. Заживление микрохирургических ран и анастомозов протекало в сроки 4-5 суток с сохранением футлярного строения стенки ОК без образования рубца из коллагена в сроки до 17 месяцев. Давление разрыва ран и анастомозов уже в сроки 1-2 сутки составило у ран 62% от прочности интактной стенки ОК, у толстолстокишечных анастомозов 56,1%  без тенденции к снижению, а с 4 суток не имела существенных отличий от величины у интактной ОК.

Разработаны способы оперативного лечения заболеваний ободочной и правой половины толстой кишки  (патенты RU 2248758 и RU 2266713) и  зарегистрирована медицинская технология «Оперативное лечение заболеваний ободочной кишки и илеоцекальной области с применением микрохирургической техники» (№ФС-2007/136-У).

В клинике операции с использованием микрохирургической техники выполнены у 53 пациентов (основная группа(ОГ)) и сопоставлены с результатами общехирургических операций у 60 пациентов, составивших статистически сравнимую группу (ГС). Оперативными приёмами, выполненными в ОГ и ГС соответственно были толстотолстокишечные анастомозы по типу конец в конец - у 35 и 28 больных, тонкотолстокишечные анастомозы по типу конец в бок - у 13 и 21; ушивание ран (нециркулярный шов кишки) и ликвидация свищей с наложением анастомозов типа ¾ у 5 и 11 пациентов.  Микрохирургические этапы операций в ОГ выполнены под оптическим увеличением 6-10 крат, с использованием шовного материала условных номеров 6/0-7/0. В ОГ не применяли проксимальные колостомы и интубацию толстой кишки.

В основной группе не было послеоперационной летальности, а в  группе сравнения умерли 4 пациента (6,7%), в том числе 1 от массивной ТЭЛА, а 3 – от интоксикации и полиорганной недостаточности, обусловленных гнойно-септическими осложнениями при несостоятельности анастомозов. Несостоятельности анастомозов отмечены в ГС в 6 случаях (10%), а в ОГ 1(1,9%); в ГС также имелись явления анастомозита в 10 (20,4%) случаях из 49, стенозы анастомозов в 3 (9,4%) из 32 обследованных. Общее число осложнений со стороны ушитых ран и сформированных анастомозов ОК составило в ОГ 1(1,9%), а в  ГС – 19, возникших у 11(18,3%) пациентов, то есть в 9,6 раза больше. Восстановление пассажа по кишечнику происходило быстрее в ОГ: перистальтика в 2,2, пассаж газов через анус в 1,5, а стул  в 1,6 раза.

Приведём клинический пример. Больная С., 65 лет находилась на лечении в хирургическом отделении ООКОД с основным диагнозом: рак сигмовидной кишки Т₄N₁M_o Осложнения: стеноз сигмовидной кишки, хроническая субкомпенсированная толстокишечная непроходимость, распад опухоли, хронический абсцесс и инфильтрат брюшной полости, гипопротеинемия, гипохромная анемия. Сопутствующий: многокамерная послеоперационная грыжа, спаечная болезнь брюшной полости (в анамнезе операции холецистэктомия и лапаротомия с ликвидацией острой спаечной кишечной непроходимости); артериальная гипертония 2ст., СН-2а ст.; хронический бронхит, ДН 2ст.; ожирение 2 ст.; жировой гепатоз; хронический панкреатит, ремиссия; хронический пиелонефрит, ремиссия.

ОАК: Hb 98 г/л, эритроциты 3,9×10¹²/л, ЦП-0,75, лейкоциты 9,9×10⁹/л, миел.-1%,  п-6%, с-75%, л-9%, м-5%, э-4%, СОЭ 18 мм/ч. Общий белок крови - 47 г/л, Фиброколоноскопия (ФКС) – в области сигмовидной ободочной кишки стенозирующая бугристая опухоль, для аппарата не проходима, диаметр просвета кишки сужен до 0,7 см. Ткань опухоли плотная, кровоточивость повышена. Биопсия. Гистологическое заключение: умеренно дифференцированная аденокарцинома толстой кишки. Операционно-анестезиологический риск 5,0 баллов. Оперирована в срочном порядке. Под общей анестезией с ИВЛ выполнена герниолапаротомия. При ревизии: выраженный спаечный процесс брюшной полости, в тощей кишке 2 дивертикула до 2 см диаметром, в полости таза опухолевый конгломерат »25 см диаметром,  который состоит из опухоли сигмовидной кишки, петель (2) тонкой кишки, задней стенки мочевого пузыря, образующих стенки абсцесса. Последний при мобилизации вскрылся. Выполнена цистотомия. Взята биопсия со стенки мочевого пузыря. При срочном гистологическом исследовании опухолевой ткани не выявлено. Конгломерат остро отделен от стенки мочевого пузыря в пределах мышечной оболочки, стенка пластирована широкой связкой матки. Цистотомическое отверстие ушито прецизионно наглухо, катетеризация катетером Фолея. Произведены мобилизация, удаление конгломерата с абсцессом,  резекцией сигмовидной и » 40 см подвздошной кишок. Сформированы тонкотонкокишечный и толстотолстокишечный анастомозы по типу конец в конец по микрохирургической технологии.  Длительность наложения толстокишечного анастомоза - 60 минут. Санация и дренирование брюшной полости 2-мя силиконовыми трубками. Послеоперационный период гладкий. Появление перистальтики отмечено через 14 часов, газов  – 46 часов, стула через 89 часов после операции. Пить разрешено через 58 часов, принимать жидкую пищу через 66 часов, стол №1 через 90 часов после операции. Мочевой катетер удалён на 10-е сутки. Мочится самостоятельно. Выписана на 14 сутки на амбулаторное лечение.

Таким образом, применение микрохирургической технологии обеспечивает быстрое восстановление двигательной функции ОК, позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений в том числе таких, как анастомозит, абсцессы брюшной полости и перитонит, несостоятельность и стеноз анастомозов, сократить показания к применению колостом, уменьшить количество этапов, длительность лечения, ускорить реабилитацию.

 

Литература

1. Борисов А. П. Экспериментально-клиническое обоснование применения прецизионной методики и элементов микротехники при формировании тонко-толстокишечных анастомозов: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Самара, 2001. – 25 с.
2. Гусев В. И., Колиниченко О. А. Оптимальный вариант формирования концевого анастомоза при резекции сигмовидной кишки. // Вестн. хир. 1994.- № 7.-С.125—127.
3. Котелевский Е. В. Прецизионные технологии в хирургическом лечении колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Нальчик, 2004 - 18 с.
4. Оноприев В. И., Сиюхов К. Т., Элозо В. П. с соавт. Асептический способ и микрохирургическая техника формирования толстокишечных анастомозов. // Клин. хир. 1981.- № 2.- С.19—23.
5. Юрлов В. В. Использование элементов микротехники в хирургии толстой кишки: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Л., 1988. – 11 с.

 References

1. Borisov A. P. Jeksperimental'no-klinicheskoe obosnovanie primenenija precizionnoj metodiki i jelementov mikrotehniki pri formirovanii tonko-tolstokishechnyh anastomozov: Avtoref. dis. kand. med. nauk. - Samara, 2001. – 25 s.
2. Gusev V. I., Kolinichenko O. A. Optimal'nyj variant formirovanija koncevogo anastomoza pri rezekcii sigmovidnoj kishki. // Vestn. hir. 1994.- № 7.-S.125—127.
3. Kotelevskij E. V. Precizionnye tehnologii v hirurgicheskom lechenii kolorektal'nogo raka u bol'nyh pozhilogo i starcheskogo vozrasta: Avtoref. dis. kand. med. nauk. - Nal'chik, 2004 - 18 s.
4. Onopriev V. I., Sijuhov K. T., Jelozo V. P. s soavt. Asepticheskij sposob i mikrohirurgicheskaja tehnika formirovanija tolstokishechnyh anastomozov. // Klin. hir. 1981.- № 2.- S.19—23.
5. Jurlov V. V. Ispol'zovanie jelementov mikrotehniki v hirurgii tolstoj kishki: Avtoref. dis. kand. med. nauk. - L., 1988. – 11 s.