СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПОСОБОВ МИНИИНВАЗИВНЫХ ПУНКЦИОННО-ДРЕНИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НАВИГАЦИЕЙ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПОСОБОВ МИНИИНВАЗИВНЫХ ПУНКЦИОННО-ДРЕНИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НАВИГАЦИЕЙ
Аннотация
В статье представлена сравнительная характеристика миниинвазивных пункционно-дренирующих вмешательств под ультразвуковой навигацией. Ультразвуковой мониторинг используется для оценки динамики патологических процессов и навигации при выполнении пункционно-дренирующих вмешательств. Однако отсутствуют четкие рекомендации по выбору метода дренирования, что обуславливает необходимость систематизированного анализа их эффективности. Целью исследования стало изучение и сопоставление различных показателей дренирования, таких как продолжительность вмешательства, эффективность, вероятность конверсии хирургического доступа и анализ осложнений. В исследовании проанализированы истории болезни 527 пациентов, проходивших лечение в хирургическом отделении ГБУЗ СК «ГКБ СМП» г. Ставрополя с 2013 по 2024 годы. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от используемого метода дренирования: дренирование с использованием устройства для дренирования полостных образований (298 пациентов), метод по Сельдингеру (107 пациентов) и одномоментное дренирование стилет-катетером (122 пациента). Результаты показали различия в эффективности и осложнениях между методами, что подчеркивает важность выбора оптимального подхода в зависимости от клинической ситуации. Исследование подтверждает необходимость дальнейшего изучения и разработки рекомендаций по выбору метода дренирования для повышения безопасности и эффективности миниинвазивных вмешательств.
1. Введение
Одной из приоритетных задач современного оперативного лечения является минимизация операционной травмы. Особенно это актуально для ситуаций, когда оперативный доступ, по своей травматичности превышает оперативный прием. В настоящий момент ультразвуковой мониторинг широко используется как для определения динамики развития патологических процессов, так и для навигации при выполнении миниинвазивных пункционно-дренирующих вмешательств , , . Ситуации, когда операцией выбора является дренирование патологического образования под навигационным контролем, достаточно четко определены , . Вместе с тем нет однозначных рекомендаций о выборе способа дренирования. Это связано с отсутствием систематизированного и объективного анализа эффективности различных способов пункционно-дренирующих вмешательств под ультразвуковым навигационным контролем в зависимости от конкретной клинической ситуации , .
Целью исследования явилась необходимость изучить и сопоставить такие показатели различных способов дренирования полостных образований под ультразвуковой навигацией, как продолжительность оперативного вмешательства, его эффективность, вероятность и возможность конверсии хирургического доступа, анализ возникших осложнений и пути их коррекции.
2. Методы и принципы исследования
Проведен анализ историй болезни 527 пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении ГБУЗ СК «ГКБ СМП» г. Ставрополя в период с 2013 по 2024 гг. Среди группы исследуемых больных мужчин было 215 (40,8%), женщин 312 (59,2%). Возраст колебался от 21 до 82 лет (преобладающий 51–71 год). Всем пациентам в ходе комплексного лечения выполнялось чрескожное дренирование полостных образований под ультразвуковой навигацией. При этом у 294 пациентов выполнена чрескожная чреспеченочная холецистостомия, с внутрибрюшными абсцессами было 107 пациентов, чрескожная чреспеченочная холангиостомия выполнена 52 пациентам, дренирование сальниковой сумки и острых жидкостных скоплений при остром панкреатите выполнено у 42 больных, в 24 случаях выполнялось дренирование псевдокист поджелудочной железы, также имели место 8 наблюдений дренированных кист печени. В зависимости от применяемого способа дренирования все пациенты были разделены на три группы сравнения. Первая группа — 298 пациентов — дренирование при помощи устройства для дренирования полостных образований УДПО. Вторая группа пациентов — 107 наблюдения — дренирования полостных образований по Сельдингеру. И третья группа — 122 пациента, которым было выполнено одномоментное дренирование стилет-катетером.
3. Основные результаты
Проведено сравнение трех групп больных. В первой группе использовалось дренирование с помощью (УДПО – 1) — 298 пациентов.
Устройство для пункции полостных образований под контролем УЗИ состоит из иглы, внутренней и наружной канюли, мандрена, ограничительного тросика. Кроме того, на заключительном этапе используется гибкий металлический проводник. Данная система позволяет устанавливать дренажи размером 12-14 СН. Дренирование осуществлялось следующим образом. Под сонографической навигацией определялось оптимальное место пункции полостного образования. Далее через разрез кожи проводилась пункция дистальным концом иглы. При этом верхняя канюля и дренаж оставались снаружи от кожи. При убедительной пункции полостного образования извлекался мандрен и вводился металлический проводник. Затем осуществляли поступательное движение наружной канюли с расположенным на ней дренажем, на расстояние, заданное длиной ограничительного тросика. При этом осью и направляющей служила внутренняя канюля. На заключительном этапе происходило смещение дистального конца дренажа на металлический проводник. После извлечения проводника дренаж фиксировался .
По виду оперативного пособия больные распределились следующим образом. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия выполнена в 195 случаях. Внутрибрюшные абсцессы дренировались в 54 случаях. Дренирование острых жидкостных скоплений при остром панкреатите выполнялось в 32 случаях. Кисты поджелудочной железы дренировались 13 раз. Кисты печени 3 эпизода. Холангиостомии в данной группе не выполнялись . Отмечалось, что в 278 случаях дренирование было удачным. В 10 случаях отмечалось сквозное дренирование полости и в 8 случаях отмечалась ранняя дислокация дренажа при попытке изменения положения последнего сразу же после дренирования. Кроме того, отмечалось подтекание содержимого полости (желчи, гноя) мимо дренажа в 14 эпизодах. И поздняя дислокация дренажа (после 72 часов) в 22 случае, при этом частично сохраненная дренажная функция отмечена в 17 случаях и полная дислокация в 5 случаях. Нагноение послеоперационной раны отмечено в 25 случаях.
Во второй группе применялось дренирование по Сельдингеру. Численность этой группы составила 107 пациентов. В данном случае использовался набор, состоящий из дренажа типа «свиной хвост с симметричным расположением» диаметром 7, 8 или 9 CH из рентгеноконтрастного материала (полиэтилена или полиуретана) длиной 26–30 см, установочной канюли, одинарной пункционной иглы 20 см, диаметром 18 G с ультразвуковыми метками и пластмассовым адаптером, силиконизированного изогнутого сверхжесткого проводника 0,032 дюйма, бужей-дилятаторов фасциальных, удлинительного адаптера. Выполнялась пункция полости абсцесса пункционной иглой, чрез которую вводился гибкий проводник, игла удалялась. По проводнику вводились дилятаторы возрастающего диаметра, а затем катетер нужного диаметра , .
Во второй группе чрескожная чреспеченочная холецистостомия выполнена в 48 случаях. Внутрибрюшные абсцессы дренировались в 19 случаях. Холангиостомии выполнены у 27 пациентов. Дренирование острых жидкостных скоплений при остром панкреатите выполнялось в 4 случаях. Кисты поджелудочной железы дренировались 4 раза. Кисты печени 3 эпизода. Отмечено, что в 97 случаях дренирование было успешным. В 4 случаях отмечалась ранняя дислокация дренажа при попытке его адаптации. И в 5 эпизодах отмечалось неадекватное дренирование ввиду расположения дренажа вне «зоны интереса», либо имело место сквозное дренирование полости. Подтекание патологического содержимого отмечено в 9 эпизодах. Поздняя дислокация дренажа в 13 эпизодах, при этом частично сохраненная дренажная функция отмечена в 7 эпизодах. Нагноение послеоперационной раны и воспалительные изменения передней брюшной стенки отмечены в 17 эпизодах.
В третьей группе (122 пациента) выполнялось одномоментное дренирование. При данном методе полость пунктировали специальной иглой-стилетом с помещенным на ней катетером-оболочкой. После этого удаляли внутреннюю иглу-мандрен, а катетер-оболочка оставался в заданной точке . В данной группе ЧЧХС выполнена в 51 случае, холангиостомия 25 эпизодов. Внутрибрюшные абсцессы были дренированы в 31 случае. Острые жидкостные скопления при остром панкреатите дренированы в 6 случаях, кисты поджелудочной железы в 7 случаях и в 2 случаях кисты печени.
В данной группе успешными были 117 эпизодов дренирования. Ранней дислокации дренажа не отмечено. В 3 эпизодах отмечено сквозное дренирование полости. Поздняя дислокация дренажа отмечена в 7 эпизодах. При этом частичная дренажная функция была сохранена в 4 случаях. Подтекание патологического содержимого мимо дренажа 5 эпизодов. Гнойно-воспалительные изменения послеоперационной раны отмечены в 9 случаях.
4. Обсуждение
Характер вмешательств и способ их выполнения представлен в таблице 1.
Таблица 1 - Характер вмешательств и способ их выполнения
УДПО – 1 | Дренирование по Сельдингеру | Дренирование «стилет-катетером» |
| ||||
n | P±mp | n | P±mp | n | P±mp | ||
ЧЧХС | 195 | 66,3±2,8 | 48 | 16,3±2,2 | 51 | 17,3±2,2 | 294 |
Холангиостомия | - | - | 27 | 51,9±6,9 | 25 | 48,1±6,9 | 52 |
Дренирование ВБА | 54 | 50,4±4,8 | 22 | 20,6±3,9 | 31 | 29,0±4,4 | 107 |
Дренирование острых жидкостных скоплений | 32 | 76,2±6,6 | 4 | 9,5±4,5 | 6 | 14,3±5,4 | 42 |
Дренирование кист ПЖЖ | 13 | 54,2±10,2 | 4 | 16,7±7,6 | 7 | 29,1±9,3 | 24 |
Дренирование кист печени | 3 | 37,5±17,1 | 3 | 37,5±17,1 | 2 | 25,0±15,3 | 8 |
УДПО преимущественно использовалось при выполнении чрескожно-чреспеченочных холецистостомий, дренировании острых жидкостных скоплений (в том числе, для дренирования кист ПЖЖ), внутрибрюшных абсцессов. Метод дренирования по Сельдингеру, в основном, применялся для наложения ЧЧХС и холангиостомий. Дренирование «стилет-катетером» использовалось для выполнения ЧЧХС, дренировании внутрибрюшных абсцессов.
Характер осложнений в зависимости от способа вмешательства представлены в таблице 2.
Таблица 2 - Характер осложнений в зависимости от способа вмешательства
УДПО – 1 | Дренирование по Сельдингеру | Дренирование «стилет-катетером» | ||||
n | P±mp | n | P±mp | n | P±mp | |
Успешное дренирование | 278 | 93,3±1,4 | 97 | 90,7±2,8 | 117 | 95,9± 1,9 |
Сквозное дренирование | 10 | 3,4±1,04 | 5 | 4,6±2,02 | 3 | 2,5±1,4 |
Ранняя дислокация дренажа | 8 | 2,7±0,9 | 4 | 3,7±1,8 | - | - |
Поздняя дислокация дренажа | 22 | 7,4±1,5 | 13 | 12,1±3,2 | 7 | 5,7±2,1 |
Поздняя дислокация дренажа с сохранением дренажной функции | 17 | 5,7±1,8 | 7 | 6,5±2,4 | 4 | 3,3±1,6 |
Подтекание патологического содержимого мимо дренажа | 14 | 4,7±1,2 | 9 | 8,4±2,7 | 5 | 4,1±1,8 |
Гнойно-воспалительные изменения п/о раны | 25 | 8,3±1,6 | 17 | 15,9±3,5 | 9 | 7,4±2,4 |
Отмечается высокий процент успешных дренирований во всех трех группах. При этом эпизоды сквозного дренирования отмечены в группах, где применялось УДПО и дренирование по Сельдингеру. Подтекание патологического содержимого и, в дальнейшем, развитие гнойно-воспалительных раневых осложнений отмечены в группе, где применялась методика дренирования по Сельдингеру.
5. Заключение
Метод дренирования по Сельдингеру часто сопровождался риском просачивания содержимого абсцесса через пункционный канал, особенно при использовании бужирования с его многократными движениями, что увеличивало вероятность послеоперационных осложнений в области раны . К тому же, эта техника требовала большого количества инструментов, а максимальный размер дренажа не превышал 9 СН. Из-за этого метод был применим лишь при абсцессах правильной округлой формы диаметром немногим более 50 мм и без секвестров. Тем не менее, благодаря высокой точности, он оставался предпочтительным при холангиостомиях.
Использование стилет-катетера для одномоментного дренирования существенно облегчает проведение чрескожной пункции и дренирования разнообразных жидкостных скоплений и патологических образований . Важно отметить, что данный подход не позволяет выполнять поисковую пункцию и сопряжен с высокой травматичностью при использовании катетеров большого диаметра. Методика с успехом может быть применена для выполнения холангиостомий, небольших полостных образований, а также для выполнения ЧЧХС при анатомически небольшом желчном пузыре, либо атипично расположенном.
Дренирование с помощью УДПО подходит для большинства манипуляций при стандартных условиях, чаще всего при острых обтурационных холециститах, острых жидкостных скоплениях и абсцессах достаточного диаметра . Однако невозможно использовать данный метод для выполнения холангиостомий и для дренирования небольших патологических и анатомических образований.