ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ЖЕНЩИН С ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕНОПАУЗОЙ

Пустотина З.М.¹, Ларева Н.В.², Жилина А.А.³, Жигжитова Е.Б.⁴

¹Кандидат медицинских наук; ² доктор медицинских наук; ³кандидат медицинских наук; ⁴кандидат медицинских наук, Читинская государственная медицинская академия

ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ЖЕНЩИН С ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕНОПАУЗОЙ

Аннотация

В настоящей работе представлены результаты исследования 77 женщин с хирургической менопаузой: 46 пациенток с постгистерэктомическим синдромом, 31 женщина после удаления яичников с гистерэктомией или без неё. Установлено, что у женщин с хирургическим климаксом и с постгистерэктомическим синдромом имели место нарушения микроциркуляции с повышением нейрогенного и миогенного сосудистого тонуса и формированием патологических гемодинамических типов микроциркуляции.

Ключевые слова: хирургическая менопауза, постгистерэктомический синдром, микроциркуляция.

Pustotina Z.M., Lareva N.V., Zhilina A.A., Zhigzhitova E.B.

¹PhD of Medicine, ² Doctor of Medicine, ³PhD of Medicine, ⁴PhD of Medicine, Chita State Medical Academiy

FEATURES OF MICROCIRCULATION IN WOMEN WITH SURGICAL MENOPAUSE

Abstract

This paper presents the results of investigation of 77women with surgical menopause: 46 pts after hysterectomy, 31 pts after ovariectomie with hysterectomy or without it. Majority of included women had pathological types of microcirculation and had increased neurogenic and myogenic vascular tone.

Keywords: surgical menopause, after-hysterectomy syndrome, microcirculation.

В последние годы появились работы, указывающие, что хирургическое удаление матки, даже с сохранением яичниковой ткани, у 60-85% женщин сопровождается появлением нейро-вегетативных и психо-эмоцинальных нарушений, изменениями липидного и белкового обмена; способствует росту сердечно-сосудистых заболеваний [1,5,8]. Наряду с атерогенными изменениями липидного профиля на фоне эстрогенового дефицита происходят изменения в сосудах: снижается продукция простациклина, увеличивается уровень эндотелина, снижается эндотелийзависимая вазодилатация, активируются процессы перекисного окисления липидов и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, вследствие этого изменяется состояние микроциркуляции и регуляции сосудистого тонуса, повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний [4,6,7]. Становится актуальным проведение исследования особенностей микроциркуляции у женщин с хирургической менопаузой, что позволит разработать патогенетически обоснованную терапию микроциркуляторных расстройств и профилактику серечно-сосудистых заболеваний.

Материалы и методы: В исследование включены 99 женщин (средний возраст 42±6,3 года), перенесших оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы в период от 1-го до 5-ти лет до включения в обследование. В зависимости от разновидности хирургической менопаузы женщины были разделены на 2 группы: 1-я группа - 46 пациенток с постгистерэктомическим синдромом (перенесшие гистерэктомию с сохранением одного или обоих яичников, или части яичника/яичников после их резекции); 2-ая группа – 31 женщина с хирургическим климаксом после удаления яичников с гистерэктомией или без неё (с «синдромом постовариоэктомии»).

Критерии исключения из исследования: сохраненная менструальная функция; артериальная гипертензия с дебютом  до наступления хирургической менопаузы; сосудистые заболевания головного мозга; заболевания сердца сахарный диабет; хронический алкоголизм; нарушения функции щитовидной железы; злокачественные новообразования, болезни крови, тяжелая дыхательная недостаточность; хроническая почечная недостаточность; хроническая печеночная недостаточность; воспалительные заболевания; ожирение при ИМТ более 40,0; прием в течение длительного времени лекарственных препаратов. В группе контроля обследовано 25 здоровых женщин в возрасте 44±5 лет с сохраненной менструальной функцией, не имеющих гинекологической и соматической патологии. Всем пациенткам проводилось тщательное общеклиническое, лабораторное и инструментальное обследование.

Для оценки состояния микроциркуляторного русла и компонентов регуляции сосудистого тонуса нами использован неинвазивный метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия). ЛДФ-граммы регистрировались в течение 7 мин, датчик устанавливался в зоне сердца Захарьина-Геда. Также женщинам проводилась окклюзионная проба (ОП). В процессе анализа результатов ОП учитывался резерв капиллярного кровотока (РКК). По результатам исходной ЛДФ-граммы и ОП оценивался гемодинамический тип микроциркуляции (ГТМ) [3]. Основными критериями для каждого отдельно взятого ГТМ являются соотношение показателя микроциркуляции в покое и РКК: для гиперемического ГТМ ПМ выше 6,0 перфузионных единиц (пф. ед.), РКК ниже 200%; для нормоциркуляторного ГТМ ПМ равен 4,5-6,0 пф. ед., РКК-200-300%; при спастическом ГТМ ПМ составляет менее 4,5 пф. ед., РКК - более 300%, при застойно-стазическом ГТМ ПМ меньше 4.5 пф. ед., РКК ниже 200% [3].

Статистическая обработка полученных результатов проводилась припомощи электронных таблиц EXCEL 2000 for Windows (Microsoft, USA) и программы «Statistica 6,0». Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения р<0,05.

Результаты: Анализ состояния микроциркуляции показал, что в 1-й группе показатель микроциркуляции (ПМ) в покое ниже на 19%, во 2-й – на 15% по сравнению с показателем в группе контроля (Табл. 1).

 Значения среднеквадратического отклонения (σ), характеризующее временную изменчивость перфузии микроциркуляторного русла, у женщин с хирургическим климаксом были на 26,2% ниже по сравнению с группой контроля. Возможная причина этого – менее интенсивное функционирование механизмов активного контроля микроциркуляции и снижение сердечных и дыхательных ритмов [3]. Коэффициент вариации (Кv) у женщин с хирургическим климаксом был ниже, по сравнению с контролем, на 29,2%, что также отражает ухудшение состояния микроциркуляции.

На следующем этапе изучения микроциркуляции с помощью вейвлет-преобразования проводилась оценка амплитуд колебаний микрокровотока и состояния сосудистого тонуса. У женщин с хирургическим климаксом  показатели нейрогенного и миогенного сосудистого тонуса были выше на 19% и 27,5% соответственно (р<0,05) , чем в группе контроля, что, вероятно, связано с усилением симпато-адреналовых влияний на гладкие мышцы артериол. В группе женщин с постгистерэктомическим синдромом так же отмечалось повышение нейрогенного тонуса на 10,9% и миогенного тонуса на 19,8%. Увеличение нейрогенного и миогенного тонуса сосудов является индикатором повышения периферического сопротивления артериол и возможного ослабления нутритивного кровотока [3].

При анализе максимальных амплитуд спектра колебаний кровотока установлено, что амплитуда эндотелиального диапазона колебаний (Аэ) у женщин после операции была ниже на 32% (в 1-ой группе) и на 49% (во 2-ой группе) по сравнению с группой контроля. Вероятно, это связано с возрастанием роли эндотелиального компонента регуляции, развитием дисфункции эндотелия, повышением содержания эндотелина 1 и снижением уровня оксида азота у женщин на фоне эстрогенового дефицита [4, 7]. Амплитуды максимальных колебаний в нейрогенном и миогенном диапазонах (Ан и Ам)  меньше в 1-ой и 2-ой группах женщин в 1,5-2 раза, что согласуется с направленностью изменений показателей миогенного и нейрогенного тонуса сосудов. Максимальная амплитуда пульсовых колебаний (Ас) у женщин с хирургическим климаксом была ниже контрольных значений на 52,4%, что свидетельствовало об уменьшении притока артериальной крови в микроциркуляторное русло. Величина амплитуды пульсовой волны положительно связана с амплитудами колебаний кровотока [3], обусловленных функционированием нейрогенного и миогенного механизмов, от которых зависят диаметры просвета артериол и артериоловенулярных анастомозов. Также отмечалось более низкое значение максимальной амплитуды дыхательного диапазона (Ад) колебаний сосудистой стенки (на 15,8%) во 2-й группе пациенток по сравнению с группой контроля, что указывало на снижение влияния легочной механической активности, присасывающего действия «дыхательного насоса» на венозное давление в микроциркуляторном русле (Табл. 1).

Таблица 1Показатели общего состояния микроциркуляции и сосудистого тонуса у женщин с хирургической менопаузой,

Медиана [25;75 персентиль]

Показатель	Контроль (n=23)	1-я группа (n=46)	2-я группа (n=31)
ПМ, пф. ед.	5,60 [5,12; 6,29]	4,54 [3,58;5,42]*	4,77 [3,64; 5,42]*
σ, пф. ед.	1,22 [0,78; 1,50]	0,90 [0,60; 1,03]	0,90 [0,60; 1,31]*
Кv, %	19,22 [12,30; 21,30]	16,94 [12,75; 29,34]	13,6 [10,98; 22,35]*
ПШ, пф. ед.	1,08 [0,89; 1,17]	1,13 [1,0; 1,21]	1,10 [0,92; 1,42]
НТ, ммрт.ст./пф.ед.	2,10 [1,89; 2,51]	2,33 [2,02; 2,66]*	2,50 [1,94; 2,80]*
МТ, мм рт. ст./пф.ед.	2,07 [1,85; 2,65]	2,48 [2,11; 3,07]*	2,64 [2,20; 3,10]*
Аэ, пф. ед.	0,56 [0,50; 0,64]	0,38 [0,27; 0,60]*	0,29 [0,21; 0,42]*
Ан, пф. ед.	0,54 [0,30; 0,67]	0,36 [0,27; 0,52]*	0,31 [0,20; 0,33]*
Ам, пф. ед.	0,49 [0,23; 0,68]	0,27 [0,22; 0,35]*	0,28 [0,20; 0,33]*
Ад пф. ед.	0,19 [0,16; 0,31]	0,19 [0,14; 0,27]	0,16 [0,12; 0,21]*
Ас пф. ед.	0,21 [0,13; 0,28]	0,13 [0,11; 0,22]	0,10 [0,09; 0,15]*

Примечание в этой и следующих таблицах:

*- достоверные различия по сравнению с группой контроля;

В группе контроля преобладал нормоциркуляторный тип микроциркуляции – обнаружен в 15 (60%) случаях, у женщин 1-ой группы он встречался в 1,8 раза реже, во 2-ой группе в 2,7 раз меньше (р<0,05). Как у женщин с хирургическим климаксом, так и с постгистерэктомическим синдромом из патологических типов микроциркуляции преобладал застойно-стазический ГТМ (32,6% в 1-ой группе и 35,5% во 2-ой ), что в 2,7 раза превысило частоту встречаемости в группе контроля (р<0,05), реже встречались гиперемический и спастический ГТМ (Табл.2).

Таблица 2 Частота встречаемости гемодинамических типов микроциркуляции у женщин с хирургической менопаузой, n/%

Гемодинамические типы микроциркуляции	Контроль (n=25)	1-я группа  (n=46)	2-я группа              (n=31)
Нормоциркуляторный	15/60,0	15/32,6*	7/22,6*
Застойно-стазический	3/12,0	15/32,6	11/35,5*
Гиперемический	4/16,0	9/19,6	9/29,0
Спастический	3/12,0	7/15,2	4/12,9

Таким образом, как у женщин с хирургическим климаксом после удаления яичников, так и с постгистерэктомическим синдромом выявлено ослабление капиллярного кровотока, характеризующееся уменьшением показателей микроциркуляции, повышением нейрогенного и миогенного тонуса сосудов. У женщин на фоне эстрогенового дефицита изменения микроциркуляции характеризуются наличием эндотелиальной дисфункции, преобладанием спазма сосудов микроциркуляторного русла на фоне гиперсимпатикотонии с развитием процессов ремоделирования сосудов в виде усиления регидности сосудистой стенки. [2,4] Всё это в совокупности проявляется ухудшением микроциркуляции, снижением колебательных процессов в сосудистой стенке и предрасполагает к формированию патологических типов микроциркуляции, в частности, наиболее неблагоприятного – застойно-стазического ГТМ, что играет важную патогенетическую роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний

Выводы: У женщин с хирургической менопаузой выявлены значительные отклонения параметров общего состояния микроциркуляции и сосудистого тонуса, значительно чаще встречаются патологические ГТМ, что необходимо учитывать при проведении терапии и профилактики сердечно-сосудистой патологии.

Литература

1. Аничков Д.А. Менопаузальный метаболический синдром (современное состояние проблемы) / Д.А. Аничков, Н.А. Шостак // Артериальная гипертензия. – 2004. – Т 10, № 3. – С. 323-330.

2. Дзейтова Х.М. Особенности метаболических и цитохимических изменений у больных с синдромом хирургической менопаузы: автореф. дис. …канд. мед. наук / Х. М. Дзейтова. - М., 2009. – 35с.

3. Крупаткин А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: рук.-во для врачей / под ред. А.И. Крупаткина, В.В.Сидорова.- М.: Медицина, 2005. - 255с.

4. Ларёва Н.В. Сердечно-сосудистые нарушения в постменопаузе: патогенез, особенности клинического течения / Ларёва Н.В., Говорин А.В. - Чита: ИИЦ ЧГМА,- 2008.- 100с.

5. Медицина климактерия / Под ред. В. П. Сметник. — Ярославль: Литера, 2006. — 848 с.

6. Можарова Л.Г. Состояние сердечно-сосудистой системы и метаболические изменения у женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии с сохранением одного яичника: автореф. дис...канд. мед. наук / Л.Г. Можарова. - М., 2005. - 24 с.

7. Патология климактерия / под ред. Л.В. Аккер.- М.: МИА, 2010.- 440с.